治療妊娠合并卵巢囊腫7例臨床分析

楊明明，張金磊，王亞方，張占薪，譚秀麗

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

0 引言

卵巢囊腫是婦科常見疾病，而妊娠合并卵巢囊腫發(fā)生率相對較低，卵巢囊腫常見的病理多為黃體囊腫、上皮性良性腫瘤、單純囊腫，對于卵巢囊腫常見的并發(fā)癥中，妊娠期常見的并發(fā)癥是卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，是非孕期的2～3 倍[1,2]。因孕期特殊的時期，對于卵巢囊腫的診治仍存在很大的爭議。此次通過對2018.1.1-2019.12.31 期間3 年內(nèi)于我院婦科住院的妊娠合并卵巢囊腫患者共7 例，通過不同的治療方式總結(jié)病歷。

1 臨床資料與方法

自我院住院病例系統(tǒng)中篩選2018 年1 月1 日至2019 年12 月31 日妊娠合并卵巢囊腫住院的患者共9 例，其中行手術(shù)有4 例，保守治療有3 例(第1 例為妊娠合并黃體破裂，其余兩例為妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn))，行經(jīng)超聲引導下卵巢囊腫穿刺有2 例。

2 操作記錄

2.1 手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫

取下腹正中或旁正中切口，逐層切開皮下、筋膜、肌肉各層，打開腹膜，對于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，恢復其正常位置，右側(cè)卵巢及輸卵管血運立即恢復，切開右側(cè)卵巢囊腫包膜，完整鈍性剝除囊腫壁，無扭轉(zhuǎn)行卵巢囊腫剝除術(shù)，手術(shù)中第2 例術(shù)中見蒂部旋轉(zhuǎn)3 周，呈紫黑色已壞死行左側(cè)附件切除術(shù)。

2.2 超聲引導下卵巢囊腫穿刺抽液術(shù)

患者排空膀胱平臥于手術(shù)臺上，彩超定位后，取左下腹囊性感明顯部位作為穿刺點，碘伏常規(guī)消毒腹部手術(shù)視野，范圍約直徑15cm，鋪無菌洞巾，用7 號腰穿針垂直皮膚進針，2 次落空感后，抽出清亮液體后，包扎穿刺部位。

3 結(jié)果

行手術(shù)及保守治療患者經(jīng)隨訪均足月產(chǎn)，對于行超聲引導下囊腫穿刺抽液術(shù)，第1 例患者穿刺抽液后腹痛癥狀明顯減輕，經(jīng)隨訪足月產(chǎn)，第2 例因個人原因于孕3 月終止妊娠。

4 討論

卵巢囊腫是婦科常見的疾病之一，卵巢囊腫容易發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及破裂的風險，對于妊娠期特殊的時期，孕期內(nèi)分泌水平的變化，易造成卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及破裂。妊娠合并卵巢囊腫大多數(shù)在孕早期或中期彩超檢查中發(fā)現(xiàn)，且無臨床表現(xiàn)，部分患者會出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及破裂等急腹癥表現(xiàn)。卵巢囊腫大多數(shù)為良性，對于生理性囊腫，如黃體囊腫多數(shù)在孕14-16周自行消退[3]。目前對于妊娠合并卵巢囊腫的治療并無明確的共識，對于孕期的囊腫治療評估尤為重要，不必要的手術(shù)可能會增加流產(chǎn)早產(chǎn)的風險。

發(fā)生卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)的高危因素，卵巢囊腫直徑6-10cm 是高危因素[4]，對于囊腫小于6cm，提示良性囊腫，孕期不建議積極治療，嚴密行B 超檢查，且對于妊娠合并卵巢囊腫應(yīng)個體化，無臨床表現(xiàn)的患者鼓勵孕期隨訪及觀察。對于孕早期發(fā)現(xiàn)卵巢直徑＞5cm，孕16 周應(yīng)再次行彩超評估，對于每周增長速度大于3.5cm 的囊腫，充分評估，必要時行手術(shù)[5]。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)持續(xù)時間超過36-48 小時則手術(shù)不可避免。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在孕6-14 周[6]，而對于手術(shù)時機對于無卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及破裂的急腹癥情況，孕中期相對安全，即12-16 周[1]，最早不早于孕7 周，最晚不晚于23 周。目前手術(shù)途徑有經(jīng)腹及腹腔鏡，研究表明兩種手術(shù)途徑有相同的安全性，目前有卵巢囊腫剝除術(shù)及附件切除術(shù)，經(jīng)過術(shù)中及術(shù)后的正確處理手術(shù)切除附件或剔除囊腫并未造成流產(chǎn)率的增加[7]。對于術(shù)后的治療：孕早期手術(shù)應(yīng)使用孕酮治療預防流產(chǎn)的風險，孕期血液屬于高凝狀態(tài)，建議圍手術(shù)期使用低分子肝素[1]。

對于妊娠黃體破裂，臨床上需與異位妊娠破裂鑒別，可通過血HCG進行鑒別，陰道B超對于診斷黃體破裂有更高的診斷率，盡量減少誤診，根據(jù)患者是否要求繼續(xù)妊娠，選擇不同的治療方案。對于生命體征平穩(wěn)，行黃體囊腫剝除術(shù)會增加流產(chǎn)的風險，盡量給予保守治療，黃體破裂多呈自限性，如凝血功能正常，大多數(shù)卵巢破口會自行凝固止血，腹腔內(nèi)出血可被吸收[8-10]，我院該病歷入院后經(jīng)保守治療后持續(xù)妊娠，減少了發(fā)生流產(chǎn)的風險。

表1 手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫4 例

表2 超聲引導下行卵巢囊腫穿刺術(shù)2 例

表3 保守治療妊娠合并囊腫

對于卵巢囊腫穿刺術(shù)，目前有明確臨床研究證明通過超聲引導抽吸術(shù)或注入無水酒精，均取得明確的療效，同時對于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)也有明確的治療效果[11,12]，注入無水酒精脫水作用，使囊腫內(nèi)壁分泌細胞變性、壞死，脫落后吸收，使囊腫縮小、硬化直至吸收，復發(fā)率低于單純囊腫抽吸術(shù)[13,14]。但目前對于妊娠期卵巢囊腫，有個別報道使用保守或穿刺抽液方式減輕患者疼痛使其恢復正常位置的報道[15]，但目前對于對囊腫行穿刺術(shù)并未推廣至妊娠期。我院行兩例對妊娠合并卵巢囊腫穿刺術(shù)中，其中1 例入院時下腹痛4 小時，在穿刺抽液后疼痛明顯緩解，且順利出院并足月分娩；第2 例病歷入院查彩超：無腹痛，患者抽出囊液后無明顯不適，均術(shù)后第二天出院。經(jīng)隨訪，第1 例患者足月產(chǎn)，第2 例患者胚胎發(fā)育良好，因個人原因于孕3月終止妊娠。此方案避免了手術(shù)本身帶來的風險，同時費用低，操作簡單，穿刺點尤為重要，應(yīng)在超聲引導下囊性感明顯部位進行穿刺抽液。對于妊娠合并卵巢囊腫行超聲引導下穿刺抽液術(shù)，目前臨床應(yīng)用極少，該方式需要繼續(xù)探究。

對于妊娠合并卵巢囊腫，孕期定期觀察尤為重要，若發(fā)現(xiàn)有手術(shù)指征的卵巢囊腫，充分評估后可行治療。