血管外科疾病臨床資料管理與隨訪軟件的開發(fā)與早期應(yīng)用

林峰，張志功

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 合肥 230032)

0 引言

血管外科常見疾病主要包括主動脈疾病、外周動脈疾病、下腔靜脈疾病和下肢靜脈疾病等，其發(fā)病率近年來逐漸升高，對人民的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。據(jù)統(tǒng)計從1990 年到2010 年，全球范圍內(nèi)主動脈夾層和主動脈瘤疾病死亡率從2.49/100000增加到2.78/100000[1]。目前血管外科已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)介入為主流的時代，各種介入治療技術(shù)飛速發(fā)展，在美國，80%的完整腹主動脈瘤患者和52%的破裂腹主動脈瘤患者進(jìn)行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[2]?；颊叩挠跋褓Y料(CT、MRI、超聲等)以及術(shù)中視頻資料等對于患者的整體治療方案制訂和隨訪期間調(diào)整極為重要，在2017 版《歐洲血管外科協(xié)會降主動脈疾病治療指南》中明確指出“術(shù)前主動脈CTA 檢查是制訂降主動脈疾病治療方案的關(guān)鍵指導(dǎo)”，“主動脈CTA 在患者術(shù)后隨訪中是重要參考資料”[3]。傳統(tǒng)的方式保存血管外科患者臨床資料(尤其是術(shù)中視頻/影像資料)極易造成丟失，對后期的隨訪和科研工作造成了極大的困擾。而當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展迅速，據(jù)統(tǒng)計到2015 年已經(jīng)有超過2000 款移動醫(yī)療APP 可供IOS 和安卓用戶選擇[4]?；谏鲜霰尘?，本團(tuán)隊決定開發(fā)一款移動醫(yī)療APP對血管外科患者的臨床資料和長期隨訪進(jìn)行管理，并命名為血脈相連。

1 資料與方法

1.1 血脈相連軟件系統(tǒng)設(shè)計

1.1.1 設(shè)計開發(fā)環(huán)境

以主流JAVA/J2EE 開發(fā)工具、采用基于BS 模式的多層架構(gòu)體系，使用對象/組件開發(fā)、HTML5 技術(shù)等，使得系統(tǒng)開發(fā)具有一定先進(jìn)性、前瞻性，充分考慮今后縱橫向擴(kuò)展能力。

1.1.2 設(shè)計思想

為了降低系統(tǒng)耦合度，增加系統(tǒng)內(nèi)聚性，在需求發(fā)生更改時能在較短的時間內(nèi)對系統(tǒng)做出修改，并快速投入使用，擬以分層體系架構(gòu)，層與層之間嚴(yán)格按照Web API 進(jìn)行接口設(shè)計，并以之為根據(jù)進(jìn)行詳細(xì)設(shè)計和開發(fā)。分為基礎(chǔ)設(shè)施層、數(shù)據(jù)支撐層、應(yīng)用層、終端層。詳見圖1。

圖1 技術(shù)路線

1.1.3 架構(gòu)體系設(shè)計

系統(tǒng)頂層架構(gòu)采用分層結(jié)構(gòu)：

(1)基礎(chǔ)設(shè)施層：主要指系統(tǒng)運行的基礎(chǔ)環(huán)境，包括：數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、應(yīng)用服務(wù)器、中間件、操作系統(tǒng)等。本系統(tǒng)項目的基礎(chǔ)運行環(huán)境由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息中心提供支撐，利用既有設(shè)備搭載開發(fā)環(huán)境，便于系統(tǒng)運行安全管理。

(2)數(shù)據(jù)支撐層：主要指病情與隨訪信息共享數(shù)據(jù)庫，提供數(shù)據(jù)庫管理基本工具，包括住院資料、影像資料、手術(shù)資料和隨訪信息等主題數(shù)據(jù)。后期通過功能拓展，將數(shù)據(jù)作為核心資產(chǎn)，通過大數(shù)據(jù)、分析挖掘信息潛在價值，為患者和醫(yī)生提供各類信息價值服務(wù)，提升系統(tǒng)的運營效率。

(3)應(yīng)用層：主要指提供醫(yī)生與患者使用的功能應(yīng)用，包括隨訪記錄上傳、臨床數(shù)據(jù)調(diào)閱、影像資料查詢、醫(yī)患交流、病情記錄、資料查詢等功能。

(4)終端層：終端層是用戶體驗和用戶交互界面 UI。包括醫(yī)生用APP 終端、患者用 APP 終端以及管理用WEB 終端。

1.1.4 應(yīng)用數(shù)據(jù)采集輸出

開發(fā)接口通過數(shù)據(jù)提供接口將設(shè)備的數(shù)據(jù)采集到數(shù)據(jù)庫中。接口部分采用 Web API 來實現(xiàn)對核心數(shù)據(jù)和硬件采集數(shù)據(jù)的采集和輸出功能，并通過用戶權(quán)限加以控制。接口同樣采用 Web API 的方式來實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的輸出，主要將應(yīng)用系統(tǒng)中的沉淀下來的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)通過接口方式輸出到終端上面。

1.1.5 服務(wù)器部署

系統(tǒng)在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中心內(nèi)部署，前期采用傳統(tǒng)服務(wù)器模式，優(yōu)勢如下：

(1)網(wǎng)絡(luò)信息中心維護(hù)成本比較低，省去我們對服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)與信息安全管理的工作量；

(2)依托網(wǎng)絡(luò)信息中心較強的可擴(kuò)展性，在初期可以采用相對較少的服務(wù)器。隨著規(guī)模增大，我們可以通過增值購買云服務(wù)的方式，可以省去更新?lián)Q代的成本，對服務(wù)器實現(xiàn)平滑升級。

1.2 血脈相連軟件功能介紹

1.2.1 WEB 終端

主界面將按血管外科具體疾病分為若干個模塊并顯示患者姓名一覽表，點擊進(jìn)入每一具體患者資料庫，內(nèi)容包括：(1)本機(jī)構(gòu)住院資料，即精簡版“出院小結(jié)”，采用下拉式表格錄入，記錄個人信息及關(guān)鍵病史、體格檢查、輔助檢查信息，記錄重要治療信息。目前需要醫(yī)生采用人工輸入，后期爭取對接醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，自動生成指定項目。(2)關(guān)鍵影像學(xué)資料，主要包括術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料(如CT、MRI、超聲等)。通過PACS 系統(tǒng)在科室進(jìn)行下載，進(jìn)而轉(zhuǎn)存至數(shù)據(jù)庫中。為節(jié)省空間，可以保存主要圖像(如CTA 三維合成圖像等)。(3)術(shù)中資料：雜交手術(shù)室的圖像采集系統(tǒng)自動記錄術(shù)中視頻影像后，通過刻錄光碟再轉(zhuǎn)存至數(shù)據(jù)庫。后期爭取和手術(shù)室圖像采集系統(tǒng)對接，直接保存數(shù)據(jù)。為節(jié)省空間，進(jìn)行關(guān)鍵步驟剪接或截圖，在軟件中加入GIF 動圖功能，方便短視頻瀏覽。(4)隨訪期間，如患者在本機(jī)構(gòu)再次就診，其臨床資料按照上述方法補充進(jìn)數(shù)據(jù)庫，建立隨訪期間的下拉式病歷表，由相關(guān)醫(yī)生錄入。影像學(xué)資料參照前述方法上傳至數(shù)據(jù)庫。外院就診資料由管理員決定是否補充進(jìn)數(shù)據(jù)庫。其它輔助功能模塊包括：(1)隨訪提醒功能模塊，按照設(shè)定時間通過本軟件提醒主管醫(yī)生及患者；(2)網(wǎng)絡(luò)問診及回復(fù)模塊；(3)科普模塊；(4)按照給定條件進(jìn)行搜索、查詢、分類、導(dǎo)出及統(tǒng)計等功能。

1.2.2 醫(yī)生終端

醫(yī)生通過智能手機(jī)掃描二維碼或直接下載的方式安裝本軟件，同時規(guī)定不同醫(yī)生的權(quán)限。最高層級管理員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)庫的整體維護(hù)，可以錄入/上傳、修改、調(diào)閱、下載及刪除數(shù)據(jù)庫中資料；普通醫(yī)生有通過服務(wù)器或個人移動終端上傳資料及調(diào)閱資料的權(quán)限，但不能對數(shù)據(jù)庫中資料進(jìn)行修改和刪除。醫(yī)生可以在咨詢列表里對患者提問的問題進(jìn)行回復(fù)，并且在我的隨訪欄中選擇患者進(jìn)行定期隨訪。

1.2.3 患者終端

每例血管外科患者出院后，均建議其本人或直系親屬通過智能手機(jī)掃描二維碼或直接下載的方式安裝本軟件。安裝完成后軟件將顯示隱私條款，履行告知義務(wù)。采用患者實名注冊登錄+頭像上傳，保證患者盡量不失訪?；颊呖梢酝ㄟ^個人登錄，調(diào)閱個人資料(包括電子版出院小結(jié)、影像資料、術(shù)中視頻等)。在醫(yī)生咨詢欄里可以選擇自己的主治醫(yī)生并進(jìn)行提問，同時可以上傳相關(guān)圖片，我的隨訪欄中對醫(yī)生設(shè)置的隨訪進(jìn)行回應(yīng)。診療過程中，患者如果有重要資料(如手機(jī)拍攝照片)需要異地上傳，則須通過管理員批準(zhǔn)，決定是否將相關(guān)資料納入數(shù)據(jù)庫?？破招麄鳈谥锌梢钥匆娽t(yī)生上傳的血管外科相關(guān)疾病的科普文章。

1.3 血脈相連早期應(yīng)用評估

1.3.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年7 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科行介入治療的患者80 例參與研究，采用隨機(jī)抽樣法分為干預(yù)組與對照組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在雜交手術(shù)室行介入治療的患者；②患者本人或直系親屬思維正常，有一定能力使用血脈相連APP；③自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙的患者；②合并惡性腫瘤或其他重大疾病的患者。兩組患者一般資料比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。詳見表1。

1.3.2 干預(yù)方法

干預(yù)組在出院前由團(tuán)隊指導(dǎo)患者或直系親屬安裝血脈相連APP 患者端，并對上述各項功能進(jìn)行介紹，出院后團(tuán)隊通過分工將患者本次期間住院的簡化版出院小結(jié)、檢驗資料、影像資料、介入手術(shù)視頻上傳到服務(wù)器端。通過血脈相連的隨訪功能每隔兩周對患者進(jìn)行隨訪，了解患者的恢復(fù)及用藥情況，并給出相應(yīng)指導(dǎo)。醫(yī)生端也可以對患者網(wǎng)絡(luò)問診進(jìn)行實時回復(fù)。對照組不予以特殊處理。三個月后對兩組患者進(jìn)行電話隨訪，調(diào)查相關(guān)指標(biāo)并記錄數(shù)據(jù)。

1.3.3 評價指標(biāo)

臨床資料丟失率 主要分為檢驗資料、影像資料、介入手術(shù)視頻三項。未完整保存即記錄為丟失。

焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[5]由W.K.Zung教授設(shè)計，共有20 個評分項目，國內(nèi)以50 分為臨界值，總得分大于等于50 即認(rèn)為存在焦慮狀態(tài)。

抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[6]也由W.K.Zung 教授設(shè)計，共有20 個評分項目，國內(nèi)以53 分為臨界值，總得分大于等于53 即認(rèn)為存在抑郁狀態(tài)。

患者滿意度 分為非常滿意、一般滿意、不滿意三項，比較兩組患者非常滿意與一般滿意的人數(shù)總和。

1.3.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用 “±s”，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料丟失率比較

干預(yù)組患者使用血脈相連APP 保存臨床資料三個月后，其臨床資料丟失率明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者臨床資料丟失率比較

2.2 兩組患者SAS 和SDS 得分比較

使用血脈相連APP 三個月后，干預(yù)組患者的SAS 和SDS得分低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者SAS 和SDS 比較

2.3 兩組患者滿意度比較

出院三個月后干預(yù)組患者滿意度高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

移動醫(yī)療近年來應(yīng)用十分廣泛，這一概念最早由英國皇家學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程教授Robert 在2005 年最先提出，并定義為用移動通訊和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備為健康提供服務(wù)的醫(yī)療系統(tǒng)[7]。2011年WHO 提出移動醫(yī)療是通過移動電話、電子監(jiān)護(hù)設(shè)備等智能設(shè)備為醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生提供支持[8]。目前移動醫(yī)療在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病等慢性疾病的管理中已經(jīng)取得較好的效果[9-11]。而在血管外科領(lǐng)域，目前尚無明顯進(jìn)展。血脈相連的開發(fā)與應(yīng)用是移動醫(yī)療在血管外科領(lǐng)域的一次探索，嘗試解決傳統(tǒng)醫(yī)療模式未能解決的一些難題：(1)未能解決影像資料及介入手術(shù)視頻的保存問題；(2)患者無法隨時隨地調(diào)閱自己的病歷資料，不方便在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及為其提供參考；(3)患者出院后不能及時有效地與醫(yī)生交流病情進(jìn)展；(4)尚無為血管外科疾病長期隨訪而設(shè)計的移動醫(yī)療APP。

傳統(tǒng)的塑料膠片具有信息量小、成本高、難以長期保存和攜帶、容易丟失和變質(zhì)等特點，并且被丟棄后污染環(huán)境[12]?，F(xiàn)在已有較多醫(yī)療中心開始推出云膠片系統(tǒng)，如湖州市第三人民醫(yī)院已于2018 年全面實施云膠片，患者可以通過智能手機(jī)閱覽圖像及診斷報告，實現(xiàn)了影像資料的即時查看，也降低了就診費用，減少了對環(huán)境的污染[12-13]。而對于血管外科疾病的患者來說，同一次入院大多需要多次影像學(xué)檢查，如彩超、MRI 和CTA 等。通過血脈相連APP 可以將住院期間不同的影像學(xué)資料一并上傳并保存，便于出院后調(diào)閱。本研究也表明出院三個月后干預(yù)組的影像資料丟失率顯著低于用傳統(tǒng)方式保存的對照組。

血管外科的疾病多為慢性疾病，如下肢動脈硬化閉塞癥和深靜脈血栓等，患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長期的治療對患者帶來較大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。多項研究表明長期有效的隨防及即時的網(wǎng)絡(luò)問診可以改善一些慢性病患者焦慮抑郁的負(fù)面情緒，如張文卿等[14]的研究專門為PCI 術(shù)后的患者開發(fā)的移動醫(yī)療APP-同心管家，分為觀察組和對照組，各44 例PCI 術(shù)后的患者。通過對觀察組給予基于同心管家APP 的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，出院第6 個月末觀察組SAS 和SDS 得分均顯著低于對照組(P＜0.05)。本研究通過對干預(yù)組患者進(jìn)行定期隨訪和醫(yī)患實時交流，出院后三個月同樣觀察到與對照組相比SAS 和SDS 得分顯著降低(P＜0.05)，并且提高了患者的滿意度。

本研究也有幾點不足之處：第一，血脈相連應(yīng)用于臨床的時間較短，納入的樣本量較小，未能以某一類疾病的患者為研究對象進(jìn)行研究；第二，本研究為單中心研究，有一定局限性，后期將在多個血管中心進(jìn)行長期隨訪；第三，患者出院后相應(yīng)資料仍需醫(yī)生手動錄入，工作量較大，后期爭取與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)進(jìn)行對接在APP 上自動生成相關(guān)資料。

4 結(jié)論

本研究表明通過使用血脈相連APP，可以降低患者臨床資料丟失率，方便隨時調(diào)閱，同時改善患者焦慮抑郁情緒和提高就醫(yī)滿意度。后期仍需大樣本、多中心的研究來進(jìn)一步論證。