支氣管肺發(fā)育不良的早產(chǎn)兒臍帶血Clara 細(xì)胞分泌蛋白水平觀察

陳凱，劉翠青

三亞市人民醫(yī)院，海南三亞512000

支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonary dysplasia，BPD）是常見(jiàn)早產(chǎn)兒引起呼吸窘迫的肺部疾病，X 線下表現(xiàn)為肺過(guò)度膨脹及實(shí)質(zhì)性條紋，病理表現(xiàn)為肺組織纖維化、大量白細(xì)胞浸潤(rùn)肺組織、肺不張及肺泡發(fā)育不良等［1］。BPD 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與肺組織發(fā)育不成熟、圍產(chǎn)期生殖感染、高氧肺損傷、肺間質(zhì)纖維化、肺毛細(xì)血管發(fā)育障礙及機(jī)械通氣容量損傷等因素有關(guān)［2］。深入研究BPD 的病因及發(fā)病機(jī)制，尋找早期診斷BPD 的血清標(biāo)志物，對(duì)指導(dǎo)BPD 的臨床治療具有重要意義。Clara 細(xì)胞分泌蛋白（Clara cell secreted protein，CCSP）是由位于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管的Clara細(xì)胞分泌的一種蛋白，由70個(gè)氨基酸組成，兩條肽鏈反向排列為同源二聚體發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)及肺組織的氧化應(yīng)激損傷、免疫調(diào)節(jié)及抑癌等多種生物學(xué)功能［3-4］。近年研究［5-6］表明，CCSP參與慢性阻塞性肺氣腫、肺部炎癥及哮喘等多種肺部疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。目前，CCSP與早產(chǎn)兒BPD 的關(guān)系相關(guān)報(bào)道較少。我們檢測(cè)了42 例早產(chǎn)兒臍帶血CCSP，分析臍帶血CCSP 水平與早產(chǎn)兒胎齡及體質(zhì)量的相關(guān)性，探討臍帶血CCSP 水平對(duì)早產(chǎn)兒BPD的診斷價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2017 年 1 月-2019 年 12 月期間我院診治的BPD 患兒42 例（BPD 組），其中男25例，女 17 例；胎齡（29.23 ± 1.61）周；出生體質(zhì)量（1.10 ± 0.23）kg；其中剖宮產(chǎn)29 例；血清白蛋白水平（28.619±2.456）g/L；存在母親產(chǎn)前激素用藥史16例、胎膜早破史20例。BPD 組納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周＜37 周；②患兒具有BPD 臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)變化，符合第五版《實(shí)用新生兒學(xué)》中BPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②伴有其他系統(tǒng)疾病，如新生兒肺炎、膽道閉鎖等疾病。選擇急性呼吸窘綜合征（ARDS）患兒 34 例為 ARDS 組，其中男 19 例，女 15 例；胎齡（33.14± 2.75）周；出生體質(zhì)量（1.67± 0.34）kg；剖宮產(chǎn)24 例；血清白蛋白水平（29.523 ± 3.147）g/L；母親存在產(chǎn)前激素用藥史14 例、胎膜早破史19 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周＜37周；②具有ARDS的臨床表現(xiàn)，包括進(jìn)行性加重的呼吸困難、呼吸衰竭，并符合歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征管理指南（2013版）［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并BPD 或其他先天性心肺畸形；②伴有肺透明膜病、新生兒肺炎等疾病。另選擇單純?cè)绠a(chǎn)兒 31 例（對(duì)照組），其中男 18 例，女 13 例；胎齡（33.67± 1.94）周；出生體質(zhì)量（2.09± 0.46）kg；剖宮產(chǎn)20 例；血清白蛋白水平（31.239 ± 4.120）g/L；母親存在產(chǎn)前激素用藥史13 例、胎膜早破史13 例；對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜37 周；②臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料等完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有BPD、ARDS及其他嚴(yán)重心肺畸形；②伴有其他系統(tǒng)疾病，如新生兒肺炎、膽道閉鎖等疾病。BPD 組ARDS 組對(duì)照組BPD 組早胎齡及出生體質(zhì)量明顯低于ARDS 組及對(duì)照組（P＜0.05）；其余一般資料三組間具有可比性?；純杭覍僦橥獠⒁押炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 臍帶血CCSP 檢測(cè) 采用ELISA（雙抗體夾心法）檢測(cè)各組早產(chǎn)兒臍帶血血清CCSP。取早產(chǎn)兒臍帶血約1 mL，EDTA抗凝，室溫靜置1 h，3 000 r/min離心5 min，離心半徑10 cm，分離上層血清，-80 ℃保存待測(cè)。實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，人Clara細(xì)胞分泌蛋白（CCSP）ELISA測(cè)定試劑盒購(gòu)自上海仁捷生物科技公司。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。每個(gè)標(biāo)本重復(fù)3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，兩組間均數(shù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較應(yīng)用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)。Pearson 線性相關(guān)分析CCSP水平與早產(chǎn)兒胎齡及體質(zhì)量的相關(guān)性。繪制受試者工作曲線（ROC）分析臍帶血CCSP 水平對(duì)BPD 的診斷價(jià)值，約登指數(shù)最大值時(shí)確定最佳臨界值（cut-off值），計(jì)算臍帶血CCSP 水平診斷BPD 的敏感度、特異度等工作性能參數(shù)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

BPD 組、ARDS 組及對(duì)照組臍帶血 CCSP 水平分別為（22.502 ± 6.112）、（35.258 ± 7.144）、（49.250± 8.647）ng/mL，與 ARDS 組及對(duì)照組比較，BPD 組血清 CCSP 水平低（q=10.793、23.050，P均＜0.05），與對(duì)照組比較，ARDS 組血清CCSP 水平低（q=10.998，P＜0.05）。

BPD早產(chǎn)兒臍帶血血清CCSP水平與胎齡、出生體質(zhì)量均呈正相關(guān)（r分別為 0.622、0.578，P均＜0.05）。

當(dāng)約登指數(shù)最大值0.593 時(shí)，臍帶血CCSP 的cut-off 值為31.784 ng/mL，曲線下面積為0.891（95%CI：0.821～0.963），臍帶血CCSP 診斷 BPD 的靈敏度為91.2%、特異度為70.5%。結(jié)果見(jiàn)圖1。

3 討論

圖1 臍帶血CCSP水平診斷BPD的ROC曲線

BPD 是新生兒期常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，主要臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫或呼吸困難，同時(shí)可伴有肺發(fā)育阻滯的表現(xiàn)。早產(chǎn)兒由于肺組織發(fā)育不成熟，加上較長(zhǎng)時(shí)間的吸氧及機(jī)械通氣加重肺組織損傷，導(dǎo)致BPD的發(fā)生。雖然近年來(lái)新的藥物及監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，增加了早產(chǎn)兒的存活率，但目前臨床明確診斷BPD時(shí)較晚，多束患兒出生28 d后才確診，已嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育［9］。因此，深入研究BPD 疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制，尋找早期診斷診斷BPD 的血清標(biāo)志物，從而早期發(fā)現(xiàn)BPD 風(fēng)險(xiǎn)較高的早產(chǎn)兒，早期予以臨床預(yù)防及干預(yù)BPD發(fā)生，具有重要臨床價(jià)值。

人類呼吸道上皮中存在豐富的Clara細(xì)胞，占上皮細(xì)胞總數(shù)的10%～20%，廣泛分布于鼻腔、鼻旁竇、氣管支氣管和支氣管肺泡柱狀呼吸上皮。Clara細(xì)胞具有較強(qiáng)的分泌功能，其分泌的CCSP 具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、免疫抑制等多種生物學(xué)功能，參與急慢性肺炎、支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫等多種肺部疾病的發(fā)生發(fā)展［10］。CCSP 主要表達(dá)于肺組織中，能通過(guò)肺泡—毛細(xì)血管屏障進(jìn)入外周血，抑制嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子和Th2 細(xì)胞因子（IL-4、IL-5、IL-13）的生成，抑制中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞活化，抑制多種趨化因子的生成，發(fā)揮抑制炎癥的生物學(xué)功能。檢測(cè)血清CCSP 含量能夠反映肺組織CCSP含量，有助于肺部疾病的早期診斷［11］。本研究中BPD 組患兒臍帶血血清CCSP 水平明顯較ARDS 組及對(duì)照組早產(chǎn)兒低，說(shuō)明BPD 患兒已經(jīng)存在臍帶血CCSP水平降低［12］。外周血中CCSP水平降低的機(jī)制與氣道Clara 細(xì)胞數(shù)目減少及功能降低有關(guān)。高氧作用下肺組織局部產(chǎn)生大量活性氧，炎癥反應(yīng)增加，活性氧損傷Clara 細(xì)胞，造成肺組織損傷，阻礙肺泡的正常分化過(guò)程，肺泡數(shù)量減少，肺泡發(fā)育成熟障礙［13］。此外，BPD時(shí)肺組織局部細(xì)胞因子如干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α 等促炎細(xì)胞因子水平降低，而IL-10等抗炎細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，肺組織局部炎癥及抗炎系統(tǒng)平衡失調(diào)一方面導(dǎo)致CCSP 轉(zhuǎn)錄水平降低，抑制IL-4、IL-5 及IL-13 的生成，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥微環(huán)境中促炎因子過(guò)度表達(dá)，家中局部組織損傷［11］。另一方面引起CCSP 信使RNA 的半衰期縮短，穩(wěn)定性降低，從而共同導(dǎo)致Clara 細(xì)胞分泌CCSP 能力下降［14］。

BPD 的主要組織病理學(xué)改變是肺發(fā)育受阻，而非肺纖維化、肺不張及肺氣腫等［15］。低胎齡及低出生體質(zhì)量是早產(chǎn)兒BPD 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，特別是胎齡＜32 周、出生體質(zhì)量＜1.5 kg 的早產(chǎn)兒 BPD 發(fā)生率較高［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，BPD 組早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量及胎齡較ARDS 組及對(duì)照組低，表明胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，越易導(dǎo)致BPD 的發(fā)生。BPD 患兒出生體質(zhì)量、胎齡與血清CCSP 呈顯著正相關(guān)，表明胎齡小、出生體質(zhì)量低的BPD 患兒血清CCSP 水平越低，分析其原因可能是胎齡小、出生體質(zhì)量低的患兒肺泡發(fā)育障礙程度越重，需要呼吸支持的時(shí)間越長(zhǎng)，肺組織對(duì)高氧等損傷的刺激反應(yīng)更為顯著，導(dǎo)致Clara 細(xì)胞數(shù)目明顯減少，導(dǎo)致Clara 細(xì)胞分泌CCSP水平降低［17］。此外，不成熟肺泡局部Th2 抗原特異性淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，尤其是IL-4、IL-5 和IL-13，能夠抑制Clara 細(xì)胞功能的同時(shí)，還能誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞分泌產(chǎn)生陽(yáng)離子蛋白，堿性蛋白（MBP）和嗜酸性粒細(xì)胞過(guò)氧化物酶（EPO），損害肺泡固有層，并引起局部水腫，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性變化［18］。近年來(lái)較多研究表明，肺泡發(fā)育相關(guān)的生物標(biāo)志物如CCSP、肺泡表面抗原及血管生成素有可能成為早期診斷BPD發(fā)生的生物標(biāo)志物［19］。本研究進(jìn)一步分析臍帶血血清CCSP 水平對(duì)早產(chǎn)兒BPD 發(fā)生的診斷價(jià)值，結(jié)果當(dāng)CCSP 的最佳截?cái)嘀禐?1.784 ng/mL，ROC曲線下面積為達(dá)0.891，臍帶血CCSP 診斷BPD 的靈敏度為91.2%、特異度為70.5%，表明臍帶血CSSP對(duì)BPD 具有較高的診斷價(jià)值。因此，檢測(cè)臍帶血血清CCSP水平有望成為新的BPD的早期診斷指標(biāo)。

綜上所述，BPD 患兒臍帶血血清CCSP 水平降低，并且血清CCSP 水平與出生體質(zhì)量、胎齡呈正相關(guān)。早產(chǎn)兒臍帶血CCSP 水平診斷BPD 的靈敏度、特異度均較高，檢測(cè)早產(chǎn)兒臍帶血CCSP 水平有助于早期診斷BPD，臍帶血CCSP有可能成為新的預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒BPD 血清標(biāo)志物。但本研究納入樣本例數(shù)有限，臍帶血CCSP 的臨床價(jià)值尚有待進(jìn)一步深入研究。