品管圈在肝癌介入手術(shù)患者護理中應用效果的Meta分析

樓婷婷

樓婷婷,義烏市中心醫(yī)院,浙江省義烏市 322000

0 引言

肝癌是消化內(nèi)科,肝膽外科,腫瘤科最為常見的疾病之一,在全世界所有住院患者中,并且由于人們飲食生活習慣的改變,肝癌的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢[1].目前針對肝癌的治療主要以手術(shù)治療為主,隨著醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展,肝癌介入治療已經(jīng)廣泛運用于肝癌治療中[2].對于肝癌介入術(shù)的患者,疾病恢復期是一個重要的環(huán)節(jié),然而較多患者在治療期間因為疾病本身、手術(shù)等原因,較容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒,同時也容易出現(xiàn)各種不良反應[3],這樣極大的影響患者的預后,因此,對于肝癌介入手術(shù)的患者,輔助以良好的護理干預措施就顯得尤為重要,但目前常規(guī)護理措施效果一般,備受質(zhì)疑.

品管圈是指由工作環(huán)境,工作性質(zhì)相似或者互補的醫(yī)護工作者自建團體,共同協(xié)商解決護理工作中出現(xiàn)的問題,進而提高護理質(zhì)量.目前已有研究發(fā)現(xiàn)[4],品管圈作為一種新型護理質(zhì)量控制的理念,應用于肝癌介入術(shù)后有效改善患者預后.但由于各個研究中進行干預措施的具體方法和步驟差異較大,評價指標之間差異較大且已發(fā)表研究中樣本量太少,導致研究缺乏全面性.本研究結(jié)合國內(nèi)外關(guān)于品管圈應用于肝癌介入術(shù)的研究的基礎上,對于其應用效果進行Meta分析,進而為廣大護理工作者在護理工作中提供循證醫(yī)學相關(guān)的依據(jù).

1 材料和方法

1.1 材料 檢索國內(nèi)外公開數(shù)據(jù)庫:中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase、The Cochrane Library.檢索時間為2010-06/2020-06.檢索詞主要為:“Liver cancer”、“Malignant tumor of liver”、“Quality control circle”、“QCC”、“PDCA”、“Interventional therapy”和“肝癌”、“肝惡性腫瘤”、“品管圈”、“戴明環(huán)”、“介入治療”.檢索員至少為2人,檢索語種主要為英文和中文.對于檢索策略則運用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法,經(jīng)反復預檢后確定關(guān)鍵詞,逐一檢索各數(shù)據(jù)庫.并對已納入文獻及相關(guān)綜述的參考文獻進行手工檢索.

納入標準:2010-06/2020-06國內(nèi)外關(guān)于比較肝癌介入手術(shù)患者運用品管圈活動干預及常規(guī)護理干預的效果的文獻.

排除標準:(1)研究類型為綜述、會議記錄、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)等文獻;(2)重復發(fā)表、信息不全、數(shù)據(jù)不可靠或通過各種方法無法獲得全文的文獻;(3)非中英文文獻.

1.2 方法 干預方法:各文獻中運用品管圈干預的患者為試驗組;常規(guī)護理未進行品管圈干預的患者為對照組,且各文獻中兩組患者在一般資料方面如:年齡、性別、基礎疾病、疾病本身嚴重程度等方面差異無統(tǒng)計學意義,試驗組和對照組具有可比性.干預組中具體干預方法為:(1)組建品管圈,確定圈名和品管圈主題.對于科室所有護理人員進行品管圈知識考核培訓,考核合格者進入品管圈,采用頭腦風暴法,集思廣益,確定品管圈主題及圈名;(2)擬定計劃:圈員定期組織內(nèi)部會議,各個圈員通過上網(wǎng)搜集相關(guān)文獻等方法,詳盡了解品管圈的注意事項及肝癌介入術(shù)后常見的并發(fā)癥.采用批判性思維的方法制定詳盡的護理方案;(3)現(xiàn)狀調(diào)查、要因分析、設定目標值:對于肝癌介入術(shù)后患者常見的并發(fā)癥及護理要點及存在的問題進行詳盡的調(diào)查,并分析以上情況產(chǎn)生的原因,將其歸類到人、物、法三個層面,利用魚骨圖,根據(jù)80/20原則明確要因.最后根據(jù)品管圈小組成員護理能力和經(jīng)驗,結(jié)合肝癌介入患者護理需求、愿望與價值,進行優(yōu)化篩選比對后,設定目標值;(4)改進措施:通過結(jié)合護理人員護理能力及患者的實際需求并查詢相關(guān)資料最終制定出相關(guān)問題的整改措施.

結(jié)局指標:護理滿意度情況,健康教育知曉情況,術(shù)后并發(fā)癥情況:食欲減退情況、發(fā)熱情況、腹部疼痛情況、惡心嘔吐情況.

1.3 相關(guān)文獻評價 以Cochrane系統(tǒng)評價手冊為文獻評價標準,由2名研究者對選中的文獻進行篩選和評價并相互核對,對于結(jié)論不一致的文獻,通過征求第三方、文獻作者的意見的方式得出最終結(jié)論.隨機對照試驗評價標準主要包括6個方面并采用牛津評分系統(tǒng)(Jadad評分):(1)實驗類型;(2)對于失訪患者的描述情況;(3)對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者采用盲法;(4)隨機分配方法;(5)分配方案隱藏.非隨機對照試驗評價標準主要包括以下12個方面并采用MINORS 評分:(1)是否明確研究目的及方向;(2)納入的患者是否具有連貫性;(3)是否按照預期的結(jié)果進行數(shù)據(jù)收集;(4)研究的指標是否能夠反映研究的目的;(5)對于研究指標的評價是否客觀;(6)隨訪的時間是否充足;(7)隨訪率是否大于95%;(8)是否對于樣本量進行估算;(9)對照組的選擇是否恰當;(10)對照組是否同步;(11)組與組之間基線是否可比;(12)所運用統(tǒng)計學分析是否恰當.

統(tǒng)計學處理用RevMan 5.3進行Meta分析,主要用I2來評價異質(zhì)性大小.當I2＜50%,P＞0.1時,則提示各研究之間異質(zhì)性較低或者異質(zhì)性不存在,此時Meta分析采用固定效應模型.然而當I2≥50%,P≤0.1時,則提示異質(zhì)性較高,此時Meta分析采用隨機效應模型,最終運用漏斗圖進行偏倚評價.

2 結(jié)果

2.1 文獻搜索結(jié)果和文獻、患者基本情況 按照以上關(guān)鍵詞搜索各個數(shù)據(jù)庫,得出總文獻60篇,將所有的重復文獻,會議記錄,系統(tǒng)評價及綜述剔除后得到文獻20篇,再通過文章標題、摘要及全文后最終得到8篇文獻[5-12].實驗組共479例研究對象,對照組共468例研究對象,2篇文獻實驗方法為隨機對照實驗,其余6篇為非隨機對照實驗.具體搜索過程詳見流程圖1,各文獻基本情況詳見表1.

2.2 Meta分析情況 護理滿意度情況:共納入8篇文獻,對實驗組和對照組組間異質(zhì)性檢測得出P=0.25,I2=2%,不存在異質(zhì)性,則用固定效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示OR:6.57,95%CI(4.04,10.68),P<0.00001,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).具體詳見圖2.

健康教育知曉情況:共納入5篇文獻,對實驗組和對照組組間異質(zhì)性檢測得出P=0.98,I2=0%,不存在異質(zhì)性,則用固定效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示OR:5.73,95%CI(3.74,9.83),P<0.00001,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).具體詳見圖3.

術(shù)后食欲減退情況:共納入3篇文獻,對實驗組和對照組組間異質(zhì)性檢測得出P=0.83,I2=0%,不存在異質(zhì)性,則用固定效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示OR:0.37,95%CI(0.21,0.68),P=0.001,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).具體詳見圖4.

術(shù)后發(fā)熱情況:共納入4篇文獻,對實驗組和對照組組間異質(zhì)性檢測得出P=0.81,I2=0%,不存在異質(zhì)性,則用固定效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示OR:0.42,95%CI(0.26,0.67),P=0.0003,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).具體詳見圖5.

術(shù)后腹部疼痛情況:共納入3篇文獻,對實驗組和對照組組間異質(zhì)性檢測得出P=0.59,I2=0%,不存在異質(zhì)性,則用固定效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示OR:0.36,95%CI(0.21,0.62),P=0.0003,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).具體詳見圖6.

表1 文獻基本情況

圖1 文獻檢索流程圖.

術(shù)后惡心嘔吐情況:共納入4篇文獻,對實驗組和對照組組間異質(zhì)性檢測得出P=0.79,I2=0%,不存在異質(zhì)性,則用固定效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示OR:0.37,95%CI(0.221,0.61),P<0.0001,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).具體詳見圖7.

2.3 發(fā)表偏倚評價 各個研究漏斗圖提示:散點基本對稱并且呈倒漏斗狀分布,故漏斗圖提示無發(fā)表偏倚.具體詳見圖8.

3 討論

肝癌介入治療作為一種新興的肝癌治療方式,目前已廣泛運用于臨床工作中,肝癌介入通過局部動脈栓塞,可將腫瘤細胞殺死,具有創(chuàng)傷小,可重復性等特點,但較多患者在治療期間因為疾病本身、手術(shù)等原因,較容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒,同時也容易出現(xiàn)各種不良反應[3].本研究結(jié)合國內(nèi)外關(guān)于品管圈應用于肝癌介入術(shù)的研究的基礎上,對于其應用效果進行Meta分析,進而為廣大護理工作者在護理工作中提供循證醫(yī)學相關(guān)的依據(jù).

3.1 本研究的Meta分析結(jié)果 本研究共納入8篇文獻,實驗組共479例研究對象,對照組共468例研究對象.實驗組患者從護理滿意度情況、健康教育知曉情況、手術(shù)并發(fā)癥情況均好于對照組,以上均有統(tǒng)計學差異(P<0.05).

3.2 品管圈可提高患者護理滿意度 患者通常護理滿意度較低的原因主要有:(1)對于肝癌有一種恐懼的心理,這樣以來很多患者都存在抑郁焦慮的情緒,嚴重影響治療效果,進而降低護理滿意度;(2)護理日常工作非常繁瑣,護理人員無法耐心和患者溝通,這樣容易引起患者不滿情緒.品管圈作為一種較為先進的持續(xù)護理質(zhì)量改進理念,通過先進的護理管理理念,積極調(diào)動圈員,一線護理人員,甚至是一線醫(yī)師的積極性,更深一步的發(fā)現(xiàn)問題,積極進行相關(guān)討論并有效的解決問題,主要措施包括:(1)心理護理:護理人員無時不刻注重與患者溝通,了解患者心理問題并進行討論制定相應的心理護理方案,給與患者鼓勵,提高患者信心;(2)健康宣教:制定詳盡的健康宣教手冊,讓患者更加容易了解疾病相關(guān)知識,更好的配合治療;(3)自我護理:護理人員正確指導患者進行自我護理,及時發(fā)現(xiàn)不適之處,同時及時與護理人員溝通.這樣通過以上方法能夠應用品管圈活動能夠?qū)崿F(xiàn)護患的有效溝通,進一步增強患者的信任感,提高護理滿意度[13-15].

圖2 護理滿意度情況.品管圈組護理滿意度情況好于非品管圈組P<0.05.

圖3 護理滿意度情況 健康教育知曉情況.品管圈組健康教育知曉情況好于非品管圈組P<0.05.

圖4 食欲減退情況.品管圈組食欲減退情況好于非品管圈組P<0.05.

圖5 發(fā)熱情況.品管圈組發(fā)熱情況好于非品管圈組P<0.05.

3.3 品管圈可提高患者健康教育知曉情況 品管圈理念強調(diào)圈員全體動員,全體合作,大幅度調(diào)動圈員工作積極性,讓圈員能夠主動的參與進來,進而享受更高的主動權(quán),管理權(quán)等.積極開展品管圈能夠提高護理人員主動解決問題的積極性,提高護理執(zhí)行力,并且能主動的對于護理的問題進行參與,這樣通過開展圈內(nèi)討論活動,集思廣益,能讓圈員有較大的成就感,激發(fā)工作熱情,高質(zhì)量的完成護理任務.護理人員通過品管圈可明確患者健康教育知曉率低的原因并制定相應的解決措施,這樣能明顯提高患者健康教育知曉率.在品管圈中,各個圈員通過魚骨圖的方法,仔細分析患者健康教育知曉率低的原因,主要包括以下3點:(1)對于肝癌的相關(guān)知識較為缺乏;(2)治療費用高,治療效果不佳;(3)病房條件有限,環(huán)境差,無法正常休息等.圈員通過圈內(nèi)討論,以批判性思維的方案,集思廣益制定相應的措施,主要包括:(1)從患者入院開始護理人員需要詳盡的向患者介紹醫(yī)院環(huán)境,科室制度,主治醫(yī)生及主管護士情況,并且積極鼓勵患者將自己想法表達出來;(2)對于住院的詳細流程,手術(shù)費用,護理費用,住院時間等進行詳細的介紹,積極與患者家屬溝通,讓患者家屬鼓勵患者;(3)指導患者服用藥物時間方式等,告知患者藥物不良反應,并在患者出院后告知聯(lián)系方式,如何在家中護理,定期電話隨訪并告知復查時間等;(4)指導患者合理飲食,根據(jù)患者自身情況補充相應的熱卡,氨基酸,脂肪等,確?；颊哂凶銐虻臒崃刻峁?(5)正確指導患者運動,根據(jù)患者實際情況,對患者進行有氧運動指導,這樣可以增強抵抗力,改善生活規(guī)律[16,17].這樣通過詳盡的原因分析及解決措施能明顯改善患者健康教育知曉率.

圖6 腹部疼痛情況.品管圈組腹部疼痛情況好于非品管圈組P<0.05.

圖7 惡心嘔吐情況.品管圈組惡心嘔吐情況好于非品管圈組P<0.05.

3.4 品管圈降低手術(shù)并發(fā)癥 肝癌介入本身是一種侵入性操作,加之患者本身的心理因素,故術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥也是較為常見的.因此在治療肝癌本身的同時,輔助以高質(zhì)量的護理也是十分必要的,常規(guī)的護理模式可能存在單一,效果差等缺點,將品管圈運用于肝癌介入手術(shù)護理中,能夠有效的解決護理中存在的問題,同時能夠保證護理質(zhì)量的高效性和持續(xù)性.(1)術(shù)后發(fā)熱:肝癌介入患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的原因通常是因為腫瘤壞死物質(zhì)吸收導致,體溫＜38.5 ℃時鼓勵患者多飲水,每日飲水量大于等于3000 mL,暫不用藥物治療;體溫≥38.5 ℃需用抗生素、退熱藥物并輔助以物理降溫的方法;(2)惡心嘔吐:在傳統(tǒng)護理的基礎上,術(shù)中術(shù)后適當予以止吐藥物減少患者胃腸道反應,同時輔助以心理干預、暗示療法等措施調(diào)節(jié)患者情緒,減輕患者惡心嘔吐情況;(3)腹部疼痛:手術(shù)反應、術(shù)后制動燈原因均為腹部疼痛的常見原因,對于腹痛的患者,需要加強鼓勵,耐心告知患者注意事項,輔助以音樂療法、放松鍛煉等.對于疼痛無法耐受的患者可適當輔助以止痛藥物治療;(4)食欲不振:術(shù)前3 d鼓勵患者加強營養(yǎng)可以增加患者對于手術(shù)的耐受力,肝癌介入術(shù)后無需禁食24 h,盡早開通腸內(nèi)營養(yǎng),以高熱量、高蛋白飲食為主,少食多餐,同時輔助以促進胃腸蠕動藥物治療[18-20].通過分析問題產(chǎn)生的原因,制定相應的方案,進而降低并發(fā)癥的發(fā)生.

3.5 本研究的優(yōu)勢及劣勢、對未來的展望 本研究的優(yōu)勢在于,對于納入的文獻Meta森林圖顯示,結(jié)果異質(zhì)性較低.漏斗圖無明顯偏倚.

本研究的不足之處在于,研究者搜索國外數(shù)據(jù)庫未檢索出符合標準的文獻,此次文獻納入的較多中文文獻,且納入文獻的樣本量均較少,且發(fā)表的雜志一般.此次研究本作者采用主題詞及自由詞聯(lián)合檢索方式,但由于主題詞及自由詞表述多樣,可能無法對于各個表述進行文獻檢索,故可能存在主題詞及自由詞漏選導致研究文獻數(shù)目少的情況,且無法對每一篇文獻進行進一步的亞組分析,因此希望將來有更多的多中心、雙盲、大樣本、隨訪時間長、隨機的對照實驗以及薈萃分析的出現(xiàn).

4 結(jié)論

綜上所述,對于肝癌介入術(shù)后的患者,品管圈可提高患者護理滿意度、患者健康教育知曉情況、降低手術(shù)并發(fā)癥.

圖8 各研究漏斗圖.A:護理滿意度情況漏斗圖;B:健康教育知曉情況漏斗圖;C:食欲減退情況漏斗圖;D:發(fā)熱情況漏斗圖;E:腹部疼痛情況漏斗圖;F:惡心嘔吐情況漏斗圖.

文章亮點

實驗背景

肝癌是消化內(nèi)科,肝膽外科,腫瘤科最為常見的疾病之一,在全世界所有住院患者中,由于人們飲食生活習慣的改變,肝癌的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢.目前針對肝癌的治療主要以手術(shù)治療為主,隨著醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展,肝癌介入治療已經(jīng)廣泛運用于肝癌治療中.對于肝癌介入術(shù)的患者,疾病恢復期是一個重要的環(huán)節(jié),然而較多患者在治療期間因為疾病本身、手術(shù)等原因,較容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒,同時也容易出現(xiàn)各種不良反應,這極大的影響患者的預后,因此,對于肝癌介入手術(shù)的患者,輔助以良好的護理干預措施就顯得尤為重要,但目前常規(guī)護理措施效果一般,備受質(zhì)疑.

實驗動機

目前已有研究發(fā)現(xiàn),品管圈作為一種新型護理質(zhì)量控制的理念,應用于肝癌介入術(shù)后有效改善患者預后.但由于各個研究中進行干預措施的具體方法和步驟差異較大,評價指標之間差異較大且已發(fā)表研究中樣本量太少,導致研究缺乏全面性.

實驗目標

本研究結(jié)合國內(nèi)外關(guān)于品管圈應用于肝癌介入術(shù)的研究,對其應用效果進行Meta分析,進而為廣大護理工作者在護理工作中提供循證醫(yī)學相關(guān)的依據(jù).

實驗方法

檢索從2010-06/2020-06國內(nèi)外有關(guān)肝癌介入手術(shù)患者運用品管圈的相關(guān)文獻.主要數(shù)據(jù)庫包括:國內(nèi)數(shù)據(jù)庫:中國知網(wǎng)、維普、萬方,國外數(shù)據(jù)庫:PubMed、The Cochrane Library、Embase.按照納入和排除標準選取文獻、文獻中數(shù)據(jù)提取、文獻質(zhì)量評價后運用Revman 5.3軟件進行Meta比較分析.

實驗結(jié)果

本研究共檢索出60篇文獻,經(jīng)過篩選后共選出8篇文獻,Meta分析結(jié)果表明:運用品管圈能夠提高患者滿意度[OR:6.57,95%CI(4.04,10.68),P<0.00001]、患者健康教育知曉情況[OR:5.73,95%CI(3.74,9.83),P<0.00001]、降低術(shù)后食欲減退[OR:0.37,95%CI(0.21,0.68),P=0.001]、發(fā)熱[OR:0.42,95%CI(0.26,0.67),P=0.0003]、腹部疼痛[OR:0.36,95%CI(0.21,0.62),P=0.0003]、惡心嘔吐[OR:0.37,95%CI(0.221,0.61),P<0.0001],以上差異均有統(tǒng)計學意義.

實驗結(jié)論

對于肝癌介入術(shù)后的患者,運用品管圈可提高患者護理滿意度、患者健康教育知曉情況、降低手術(shù)并發(fā)癥.

展望前景

希望將來有更多的多中心、雙盲、大樣本、隨訪時間長、隨機的對照實驗以及薈萃分析的出現(xiàn).