大腦中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及心臟血流指標(biāo)與胎兒宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重程度的關(guān)系研究

嚴(yán)玉玲 王琳 曹曉焱

【關(guān)鍵詞】 大腦中動(dòng)脈 腎動(dòng)脈 心臟血流指標(biāo) 胎兒宮內(nèi)窘迫

[Abstract] Objective： To investigate the relationship between middle cerebral artery （MCA）， renal artery （RA） and cardiac blood flow indexes and the severity of fetal distress. Method： From January 2017 to February 2020， 100 pregnant women with regular prenatal examination in our hospital and definite diagnosis of fetal distress after delivery were selected as the experimental group， and another 100 pregnant women with regular prenatal examination and normal delivery in our hospital during the same period were selected as the control group. The resistance index （RI）， pulse index （PI） and the ratio of peak systolic velocity to end diastolic velocity （S/D） of MCA and RA were compared between two groups; The cardiac blood flow parameters of two groups were compared， including velocity time integration （VTI）， fetal heart rate （FHR） and cardiac output （CO）. At the same time， the above parameters of fetus with different degree of fetal distress were compared in the experimental group . Result： RI， PI and S/D of MCA in the experimental group were lower than those in the control group， while RI， PI and S/D of RA in the experimental group were higher than those in the control group （P<0.05）. RI， PI and S/D of MCA and RA in mild fetal distress of the experimental group were lower than those of moderate and severe fetal distress， RI， PI and S/D of of MCA and RA in moderate fetal distress were lower than those of severe fetal distress， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VTI×FHR and CO of MCA and RA inthe experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The VTI×FHR and CO of MCA and RA in mild fetal distress of the experimental group were higher than those of moderate and severe fetal distress， VTI×FHR and CO of MCA and RA in moderate fetal distress were higher than those of severe fetal distress， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The blood flow parameters of middle cerebral artery， renal artery and heart in the fetus with intrauterine distress are significantly different from those in the normal fetus， and the differences are obvious in different severity， which can be used as an important reference index for the diagnosis and treatment of intrauterine distress.

[Key words] Middle cerebral artery Renal artery Cardiac blood flow index Fetal distress

First-author’s address： Futian District Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518048， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.010

胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒因各種疾病導(dǎo)致缺氧危及胎兒健康和生命的綜合征，嚴(yán)重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或者發(fā)生胎兒、新生兒死亡，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)證之一[1-2]。胎兒宮內(nèi)窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。造成胎兒宮內(nèi)窘迫主要包括母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸交換障礙以及胎兒自身疾病的因素[3]。近年來，隨著國家政策的放開，人工輔助生育技術(shù)越來越普及，以及環(huán)境污染、藥物濫用等問題日益嚴(yán)重，使得胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[4]。沈立新[5]研究表明，胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時(shí)，使其動(dòng)脈血流再分配，孕婦和胎兒可發(fā)生一系列適應(yīng)性改變，最終使胎兒血流動(dòng)力學(xué)模式的改變。此次研究選取2017年1月-2020年2月于本院就診且經(jīng)產(chǎn)后明確診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫的75例患兒，分析胎兒大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、腎動(dòng)脈（renal artery，RA）及心臟血流指標(biāo)與胎兒宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重程度的關(guān)系，旨在通過血流參數(shù)的變化快速準(zhǔn)確地評(píng)估宮內(nèi)缺氧情況，從而早期診斷，合理治療，降低胎兒宮內(nèi)窘迫并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生、發(fā)展，為臨床研究提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2020年2月于本院規(guī)律產(chǎn)檢且經(jīng)產(chǎn)后明確診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦100例作為試驗(yàn)組，另選取同時(shí)期于本院規(guī)律產(chǎn)檢并正常分娩健康正常胎兒的孕婦100例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組孕婦均為單胎、頭位妊娠;年齡23～35歲;月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性疾病或妊娠期合并癥;過期妊娠或胎位不正;新生兒為窒息、先天性心臟病、腦積水、肺炎、脊柱裂、先天性畸形等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 使用GE公司生產(chǎn)的E8型彩色多普勒超聲檢測(cè)儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，結(jié)合產(chǎn)科及心臟有關(guān)軟件測(cè)量胎兒MCA、RA及心臟血流指標(biāo)的相關(guān)參數(shù)。其中MCA、RA相關(guān)參數(shù)指阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）及收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）;心臟血流參數(shù)主要包括主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、流速時(shí)間積分（velocity time integration，VTI）、根部直徑（D）及胎心率（fetal heart rate，F(xiàn)HR）、心輸出量（cardiac output，CO）。孕婦均取平臥位，將探頭置于患者腹部。所有胎兒血流頻譜測(cè)量取樣時(shí)間不超過1 min，連續(xù)測(cè)量3次，取3次測(cè)量平均值，至少獲得3～5個(gè)連續(xù)滿意頻譜后凍結(jié)圖像，如果胎動(dòng)頻繁，胎兒體位受限，孕婦仰臥位不適感嚴(yán)重，使頻譜取樣效果不理想時(shí)，囑孕婦稍事休息或隔天再進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分析各組MCA、RA的RI、PI及S/D比值，心臟大動(dòng)脈血流參數(shù)中的CO=每搏量（SV）×FHR=π[肺動(dòng)脈根部直徑（D）/2）]2×VTI×FHR，RI=（PSV-EDV）/PSV。胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]，胎心率異常：胎心率≤120次/min或≥160次/min;胎心異常：胎心檢測(cè)無反應(yīng)，出現(xiàn)胎動(dòng)后胎心率有明顯的加速;胎動(dòng)異常;羊水異常：羊水指數(shù)在8 cm以下，或污染程度在Ⅱ級(jí)以上;圍生兒結(jié)局：早產(chǎn)、低體重或胎死宮內(nèi)。合并兩條以上即可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。胎兒宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重程度分為輕、中、重度，輕度：胎心加速，羊水污染程度為Ⅱ級(jí)，產(chǎn)后1、5 min新生兒Apgar評(píng)分7分以上;中度：胎心率減慢至100～120次/min，羊水污染程度為Ⅱ級(jí)，產(chǎn)后1、5 min新生兒Apgar評(píng)分4～6分;重度：胎心率<100次/min以下，羊水污染程度為Ⅳ級(jí)，產(chǎn)后1、5 min新生兒Apgar評(píng)分≤3分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 試驗(yàn)組胎兒出生后確診為輕度宮內(nèi)窘迫45例（45.00%），中度32例（32.00%），重度23例（23.00%）。兩組孕婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組及試驗(yàn)組不同程度胎兒宮內(nèi)窘迫患兒MCA、RA的RI、PI及S/D比較 試驗(yàn)組胎兒MCA的RI、PI及S/D均低于對(duì)照組，而RA的RI、PI及S/D均高于對(duì)照組，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。試驗(yàn)組輕度胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于中、重度胎兒宮內(nèi)窘迫，中度胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于重度胎兒宮內(nèi)窘迫，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組及試驗(yàn)組不同程度胎兒宮內(nèi)窘迫患兒心臟血流參數(shù)比較 試驗(yàn)組MCA、RA的VTI×FHR及CO值均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。試驗(yàn)組輕度宮內(nèi)窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明顯高于中、重度胎兒宮內(nèi)窘迫，中度胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明顯高于重度胎兒宮內(nèi)窘迫，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

新生兒出生窒息常與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)，圍生期胎兒死亡及其神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要原因都與胎兒宮內(nèi)窘迫、出生窒息有關(guān)，胎兒宮內(nèi)窘迫是圍產(chǎn)兒死亡的首位原因[7-8]。有關(guān)研究顯示，反應(yīng)胎兒血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)的重要指標(biāo)為阻力指數(shù)及血流速度[9]。胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒，代謝性酸中毒經(jīng)常伴隨高鉀血癥，高鉀血癥可以對(duì)心臟細(xì)胞的功能產(chǎn)生抑制作用，使心臟的收縮功能大大減弱，影響心臟功能。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，進(jìn)行多普勒超聲檢查，可以比較客觀地觀察到心臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況[10-12]。鄭路路等[13]通過研究胎兒血流動(dòng)力學(xué)變化的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧表現(xiàn)出較強(qiáng)的自律能力，通過血管收縮和舒張的變化，血流分布明顯不同于正常胎兒腹部器官、外周血管和胎盤的阻力增加，血供減少;相反，顱內(nèi)血供相對(duì)穩(wěn)定增加，有效保障腦組織的血流量，保護(hù)腦系統(tǒng)。MCA供應(yīng)大腦約80%的血流，在缺氧狀態(tài)下，胎兒自身的“腦保護(hù)效應(yīng)”使得全身血流重新分配，優(yōu)先供給大腦[14-17]。因此，當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時(shí)，機(jī)體代償功能異常，使胎兒的血液再分配，如對(duì)大腦、心臟等重要器官的血供增加，導(dǎo)致血管舒張，阻力降低。為了保證重要器官的營養(yǎng)供應(yīng)，RA等周圍血管血管收縮，RI增加，這種胎兒缺氧時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化的特點(diǎn)被稱為“血液再分配現(xiàn)象”[18-20]。CO即每分鐘輸出量的簡(jiǎn)稱，指一側(cè)心室每分鐘射出的血量，左、右心室的CO基本相等，是衡量心肺功能的重要指標(biāo)[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組胎兒MCA的RI、PI及S/D均低于對(duì)照組（P<0.05），而RA的RI、PI及S/D均高于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組輕度宮內(nèi)窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于中、重度胎兒宮內(nèi)窘迫，中度胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RA的RI、PI及S/D均低于重度胎兒宮內(nèi)窘迫（P<0.05）。試驗(yàn)組MCA、RA的VTI×FHR及CO均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組輕度宮內(nèi)窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明顯高于中、重度胎兒宮內(nèi)窘迫，中度胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RA的VTI×FHR及CO均明顯高于重度胎兒宮內(nèi)窘迫，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，胎兒宮內(nèi)窘迫MCA、RI及心臟血流參數(shù)均明顯不同于正常胎兒，且不同嚴(yán)重程度宮內(nèi)窘迫胎兒的差異明顯，可作為胎兒宮內(nèi)窘迫診治的重要參考指標(biāo)?？梢酝ㄟ^檢測(cè)胎兒心臟主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈以及MCA、RA的動(dòng)脈血流頻譜，判斷胎兒宮內(nèi)窘迫的程度，是一種簡(jiǎn)單無創(chuàng)、方便快捷并可行的方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]古海霞.胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合B超臍血流S/D檢測(cè)在孕產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)窘迫診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2020，29（6）：1112-1114.

[2]顏媛，鄒翰琴，周克松，等.胎兒臍動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)與胎兒宮內(nèi)缺氧的相關(guān)性研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（9）：1057-1060.

[3]陳劍超，周杰，李晶.胎兒腎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管分流率檢查對(duì)診斷妊高癥患者胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床價(jià)值[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2020，48（1）：52-55.

[4]段亞萍，王婷.彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈及臍動(dòng)脈血流對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫程度的預(yù)測(cè)作用[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020，5（35）：144-148.

[5]沈立新.彩超監(jiān)測(cè)胎兒腎動(dòng)脈血流對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國婦幼保健，2014，29（10）：1608-1610.

[6]廖洪權(quán).彩色多普勒超聲檢測(cè)胎兒腎動(dòng)脈血流用于胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)警效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（8）：53-54.

[7]李勉勤，李玲.臍動(dòng)脈血流S/D值測(cè)定結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)在診斷胎兒宮內(nèi)窘迫中的價(jià)值分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（12）：86-88，124.

[8]周柳嬌，譚葵歡，陳健萍.腦電圖、臍血pH值及新生兒Apgar評(píng)分對(duì)新生兒結(jié)局的評(píng)估作用[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2020，7（88）：67，75.

[9]倪丹.宮內(nèi)窘迫胎兒腎臟動(dòng)脈血流狀態(tài)的變化觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（14）：128.

[10] Li Y J，Dong Y Q，Lliu W H，et al.The relationship between carotid artery plaque and cerebral infarction of middle cerebral artery and its branches[J].Journal of the Neurological Sciences，2019，405：68-69.

[11]王雄娟.孕晚期胎兒大腦中動(dòng)脈S/D比值對(duì)判斷是否存在胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床觀察[J].母嬰視野，2019（22）：31.

[12]劉倩，蔣波，杜新陽，等.彩色多普勒超聲在宮內(nèi)窘迫胎兒腦、腎臟及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)中的價(jià)值研究[J].中國婦幼保健，2020，35（3）：576-578.

[13]鄭路路，喬媚，張?zhí)锾?胎兒大腦中動(dòng)脈血流在高危妊娠中應(yīng)用價(jià)值的研究進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2018，45（1）：33-37.

[14]周娟芳.胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合超聲臍血流監(jiān)測(cè)在110例胎兒宮內(nèi)窘迫中的應(yīng)用分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（6）：955-957.

[15]羅愛華，李軍，吳田田，等.孕晚期彩色多普勒超聲血流參數(shù)異常原因分析及對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)，2019（4）：27-28.

[16]張穎，洪林巍，王昕.彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)胎兒窘迫臨床意義研究[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（1）：110-113.

[17]撖秀榮，豐乃奇，潘伊菊.多普勒超聲檢測(cè)臍動(dòng)脈血流對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的評(píng)價(jià)意義分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（32）：106.

[18]盛同彤.彩色多普勒超聲在妊娠期高血壓疾病患者胎兒宮內(nèi)窘迫診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（22）：31-32.

[19]李錦，孟繁坤，張旭輝.胎兒宮內(nèi)窘迫大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈及腎動(dòng)脈血流參數(shù)的變化研究[J].中國婦幼保健，2019，34（2）：354-356.

[20]田莉，楊瑞琪，羅健，等.胎兒大腦前循環(huán)與臍動(dòng)脈阻力比值與胎心率預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（13）：3042-3043.

（收稿日期：2021-05-14） （本文編輯：程旭然）