姜良鐸教授辨治失眠經驗探析

姜尚上，薛旭升，姚盛元，王 維，丁 霞，康 雷，趙曉東，姜良鐸

(1. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2. 北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院，陜西 銅川 727031；3. 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

失眠是臨床中一種常見的睡眠障礙，主要特點為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質量下降以及總睡眠時間減少[1]。失眠加重時會嚴重影響患者生活質量、社會功能、職業(yè)功能以及增加慢性疾病風險，我國成年人中失眠發(fā)生率高達38.2%且其發(fā)病率呈日益升高趨勢[2]，因此對失眠的診治已經逐漸受到社會的高度重視。中醫(yī)學上稱失眠為“不寐”，《黃帝內經》便有記載“不得臥”“目不暝”，其病因復雜，與生活環(huán)境、情志、飲食等密切相關，同時其病機變化多端，常導致失眠患者病程較長，易反復發(fā)作，較難速愈，其治療一直是臨床面臨的棘手問題之一[3]。姜良鐸教授作為國家級名老中醫(yī)，精研典籍，學貫中西，躬身踐行醫(yī)海五十余載，醫(yī)術精湛，臨證尤擅診治各類疑難雜癥，對于失眠的診治更是獨具特色。姜教授臨診失眠首先強調謹守“不和”之病機綱要；其次注重辨明失眠之“狀態(tài)”，從態(tài)論治，識別病情標本緩急而靈活用藥；治療大法以“通調”為根本，通中寓調，調中寓通，以通暢三焦為主要治法。現(xiàn)對姜教授辨治失眠經驗作初步探討與分析。

1 以“不和”為綱，氣和則臥安

《素問·逆調論》云：“陽明者，胃脈也……不得從其道，故不得臥也。下經曰‘胃不和則臥不安’，此之謂也?！睔v代醫(yī)家認為“胃不和則臥不安”既闡述了足陽明胃氣逆致喘而不能安臥之病機，也包含了痰濁濕熱食滯、思慮勞倦而致胃氣失和、脾胃升降失調、轉樞不利，終致不得臥眠之病機[4]?，F(xiàn)代學者指出“胃”并非單指六腑之胃，而是整個消化系統(tǒng)[5]，類似于《傷寒論》中所提之“胃家”，因此認為調和消化系統(tǒng)之氣機于睡眠十分重要。又有醫(yī)家指出失眠主要由肝肺、心腎、脾胃三大循環(huán)氣機失和引起，因而調暢其氣機對于失眠的治療具有指導意義[6]。姜教授指出對于“胃不和則臥不安”中對“胃”的認識不應僅側重于消化系統(tǒng)，亦不可將“不和”僅局限于脾胃或某幾臟腑。盡管各家對失眠的病機認識不一，但都以臟腑氣機失和為其總的病機[7-9]，因此姜教授結合多年臨床經驗將失眠的病機概括為穩(wěn)態(tài)失和引起三焦郁滯，三焦郁滯進一步導致全身臟腑氣機失和，臟腑氣機失和最終造成失眠。姜教授認為穩(wěn)態(tài)失和、“三焦郁滯”以及臟腑氣機失和從本質上可視為臟腑氣機不和由輕至重變化的一種病理過程，三者皆為“不和”，在失眠病機中尤為重要，故姜教授臨證常以“不和”作為失眠的病機綱要，謹守病機，針對病情具體情況調其“不和”而令“氣和則臥安”。

2 辨“狀態(tài)”為先，急則治其標

“從態(tài)論治”是姜教授的重要學術思想，也是其診療各類疑難疾病的重要原則[10]。針對失眠這一具有錯雜病因病機的疾病，姜教授指出臨證必須全面綜合考慮失眠患者的狀態(tài)，將“從態(tài)論治”思想貫穿于治療的始終，自患者未病之日起綜合評估其“狀態(tài)”，根據狀態(tài)具體變化“從態(tài)論治”。如上文所提，臟腑氣機失和之“不和”為失眠的直接原因，而穩(wěn)態(tài)失和之“不和”是失眠的根本原因。對于未病之狀態(tài)，患者雖未發(fā)生失眠，但其原本陰平陽秘之穩(wěn)態(tài)或已“失和”，處于將病而未病之半表半里狀態(tài)，此時辨“狀態(tài)”應側重于患者的生活環(huán)境、情志、飲食、心理、社會等多方面因素，治療上應以非藥物調節(jié)為主，藥物調節(jié)為輔；對于已病之狀態(tài)，上述多方面因素所致“不和”之狀態(tài)會持續(xù)發(fā)展，并進一步形成“三焦郁滯”的病理狀態(tài)，而“三焦郁滯”進一步又可導致臟腑氣機失和。據姜教授臨床觀察，“三焦郁滯”狀態(tài)持續(xù)日久常易繼發(fā)形成“郁證”的內傷基礎，“郁證”本身作為一種“不和”，與“失眠”又互為因果，針對“三焦郁滯”且伴“郁證”的狀態(tài)則需要綜合心理、病理、社會等多方面因素治療，不僅要在藥物治療上加大力度，更應在心理上予以疏導，社會上予以支持。

姜教授認為失眠患者的“狀態(tài)”有急有緩，針對不同狀態(tài)需把握“急則治其標，緩則治其本”的治則，而治療失眠的難點便在于“三焦郁滯”狀態(tài)兼有“郁證”內傷基礎的一種惡性循環(huán)持續(xù)狀態(tài)：“失眠-煩躁/抑郁-失眠”，“不和”可致“臥不安”，而“臥不安”亦會加重“不和”。姜教授認為這種已形成惡性循環(huán)的“不和”狀態(tài)屬于急證，在治療上不應拘泥于中藥而排斥西藥的使用，當利用西藥見效快的特點使用短效催眠藥物以“急則治標”，姜教授形象地稱此為“斷電”療法，同時在此基礎上結合中醫(yī)藥“辨證論治”和“整體調治”的特點以達“標本兼治”，姜教授此番用藥思路對于頑固性失眠患者常獲良效。需要注意的是，針對失眠患者，在改善睡眠的基礎上，若存在中度及以上抑郁或焦慮狀態(tài)則需服用抗抑郁或抗焦慮藥來改善情緒狀態(tài)，應注意足量、足療程以得到臨床療效及防止復發(fā)。

3 以“通調”為法，暢三焦為主

姜教授認為失眠的發(fā)生往往經歷“穩(wěn)態(tài)失和→三焦郁滯→臟腑氣機失和”三階段，可以看出“三焦郁滯”在失眠的發(fā)生與發(fā)展中處于關鍵地位。三焦郁滯是穩(wěn)態(tài)失和的直接后果，又是形成臟腑氣機失和的直接原因。姜教授認為“三焦郁滯”是“一組以上熱下寒、內熱外涼、燥濕不和、左右不通為表現(xiàn)的臨床癥候群”[11]，而從病機演變上具體來看，以上四種癥候皆可導致氣機失和而影響睡眠。具體表現(xiàn)如下：上熱下寒，熱郁蒸于上，則致熱擾神明，人不得寐；內熱外涼，因三焦不能通透表里，則里熱漸盛，甚者心煩，亦難入睡；燥濕不和，因三焦輸布水液障礙，過燥則傷陰液而繼生內熱，過濕則蒙心神則神明不清；左右不通，因三焦失衡，氣偏郁于一側，亦可影響入眠。三焦與諸臟腑的功能緊密相連，三焦郁滯，氣機不暢，他臟受累則諸證皆現(xiàn)，反之諸證又會加重三焦郁滯情況。同時，通暢的三焦可以使藥物更易取得療效，三焦通暢，如同道路通暢，諸法易行，藥效可期；三焦若是不通，則如門關禁閉，百事徒勞。因此解除“三焦郁滯”這種“不和”的狀態(tài)對于治療失眠顯得尤為重要。

針對“三焦郁滯狀態(tài)”的主要方法是通調三焦，通而調之，調而通之，通中寓調，調中寓通。姜教授指出[12]，“通調”就是要流通氣血，交通表里，通達上下，解除三焦郁滯的狀態(tài)，恢復三焦通暢，達到“通則不病”,而由“三焦郁滯”狀態(tài)引起的心肝火旺、心腎不交、肝胃不和、心失所養(yǎng)、脾失化源等證，其本質也是臟腑氣機失和而引起的“不和”。此外，姜教授在臨床上發(fā)現(xiàn)失眠最常見的“不和”多表現(xiàn)為“心肝火旺”，其次為“心腎不交”，再次為“肝胃不和”，其中不同證候?？v橫交叉，且病性虛實側重不同，因此治療上應仔細辨證反復推敲，以“通調”為治療大法，調暢三焦氣機并根據病情加用他法，以達全身氣機調和通暢。

4 選方用藥

4.1臨證選方 姜教授常以“不和”為綱要統(tǒng)攝失眠證治，“不和”之狀態(tài)與“三焦郁滯”密切相關，治療當首選柴胡桂枝湯加減通暢三焦，調和氣機。如前文所述，“三焦郁滯”狀態(tài)會引起心肝火旺、心腎不交、肝胃不和、心失所養(yǎng)、脾失化源等證，姜教授在通調三焦之基礎上針對諸證治療用方可大致分為虛證用方、實證用方、虛實夾雜用方等。虛證用方主要有歸脾湯、酸棗仁湯、養(yǎng)心湯、百合地黃湯、六味地黃湯等；實證用方主要有龍膽瀉肝湯、血府逐瘀湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、丹梔逍遙散等；虛實夾雜用方主要有小柴胡湯、黃連阿膠湯、安神定志丸、黃連溫膽湯等。針對錯雜病因病機的疑難失眠病證，其“不和”之狀態(tài)常復雜多變，臨證需進一步辨清“狀態(tài)”，合理遣方。

4.2常用藥物 在常用的中藥方面，姜教授以通暢三焦氣機類藥物最為擅用，姜教授認為此類藥物具有通暢三焦、維穩(wěn)三焦的作用，如柴胡、黃芩、姜半夏、桂枝、白芍、赤芍、枳殼、枳實、炒梔子等[13]；安神類藥物主要用琥珀、龍齒、酸棗仁、合歡皮、靈芝等；清熱平肝類藥物主要用羚羊角粉、珍珠粉等；平肝息風類藥物則主要用天麻、全蝎、地龍、僵蠶等；和中常用陳皮、半夏、秫米、甘松等；補虛類藥物常用仙鶴草、功勞葉以補虛而不助火，滋陰則常取黃連阿膠湯之義用芍藥、阿膠、黃連，同時姜教授又擅用胚芽類中藥如紫河車、鹿胎、麥芽、谷芽等以先后天同補[14]。

5 驗案舉隅

患者，女，52歲，初診日期：2019年11月8日?；颊咦栽V寐而易醒3月余，以睡眠不實、多夢為主要表現(xiàn)?？淘\：手足心微熱，白天倍感疲憊，偶有心悸、頭暈，納可，大便不暢，小便可，舌偏暗尖略紅，苔微黃膩，左手脈沉寸細數(shù)，右手脈略沉。診斷：失眠。辨證：三焦郁滯、心腎不足、脾胃氣虛。治法：調暢三焦、調補心腎、健脾益氣、安神助眠。處方：北柴胡15 g，桂枝20 g，麩炒枳實20 g，麩炒枳殼20 g，靈芝10 g，合歡皮15 g，黃芩15 g，酒蓯蓉30 g，甘松10 g，龍齒60 g，麥冬20 g，醋五味子20 g，仙鶴草30 g，功勞葉15 g，生麥芽30 g，全蝎6 g，葛根45 g，人參6 g，川芎15 g，知母10 g，天麻20 g，炒酸棗仁30 g，龍眼肉15 g，生白術15 g，琥珀3 g×1包，熟大黃6 g，紫河車3 g×3包，珍珠粉0.3 g×4支。7劑，顆粒劑，沖服，早晚分服。2019年11月15日二診：患者訴諸癥緩解，夜間蘇醒及多夢較前明顯減輕，手足心發(fā)熱消失，心悸、頭暈癥狀消失，仍有乏力，納可，二便調。舌偏暗，苔微白膩，左手脈細，右手脈略沉。上方去知母、葛根、天麻，改龍齒40 g，7劑，顆粒劑，沖服。

[按] 患者以寐而易醒為主訴，除了睡眠癥狀外，伴有手足心熱、乏力、心悸、頭暈、大便不暢等全身癥狀，結合舌脈，狀態(tài)辨識上以三焦郁滯及心、腎、脾胃總體“不和”為主，病性屬本虛標實，以虛為主。治療需通暢三焦氣機，調補心、腎、脾胃，加以安神助眠。姜教授宗《黃帝內經·至真要大論篇》奇偶之立方原則“奇之不去則偶之，是謂重方”，針對此患者證候特征，立通調三焦之“重方”大法[15]。方以柴胡、桂枝、枳實、枳殼、黃芩為底取柴胡桂枝湯之意通暢三焦，調和氣機。人參、龍齒、琥珀、合歡皮、珍珠粉、靈芝、酸棗仁、龍眼肉能養(yǎng)心安神定驚，其中琥珀配合歡皮又可活血散瘀；麥冬和五味子養(yǎng)心陰、清虛火而助調上焦；紫河車為血肉有情之品，合肉蓯蓉以補腎陽、益精血，合生麥芽以先后天同補，既補精血填先天之根，又可健脾胃養(yǎng)后天之本；甘松、生白術健脾益氣調暢中焦氣機，仙鶴草、功勞葉益氣補虛除乏，四藥共用益氣而不生熱；葛根、全蝎、天麻三藥合用疏通經氣、平肝熄風而改善頭暈；熟大黃配知母清熱而通腑，生白術配肉蓯蓉健脾腎而潤下，四藥聯(lián)用可通暢中下焦氣機，同時熟大黃配川芎又可增強活血化瘀之力。諸藥合用通調三焦，“和其不和”，共奏“郁滯除而氣機和，氣機和則臥眠安”之功。

6 結 語

姜良鐸教授治療失眠總以“不和”為病機綱要，辨治從“狀態(tài)”作為出發(fā)點，立“通調”之治療大法，在調暢三焦的基礎上隨證治之，加減用藥，常獲良效。探析姜教授辨治失眠經驗不僅加深了我們對于失眠病證的理解與認識，對于我們如何傳承前人臨證經驗及學術思想并將其靈活運用于現(xiàn)代中醫(yī)臨床更有所啟迪和激勵。

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