美軍醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)現(xiàn)狀及啟示

陳 千,李 婷,馬玉琴

(海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系,上海 200433)

美軍作為全球?qū)嵙ψ顝?qiáng)的軍隊(duì)，不僅武器裝備上具備明顯技術(shù)優(yōu)勢，在軍事發(fā)展戰(zhàn)略、領(lǐng)導(dǎo)管理體制及機(jī)制建設(shè)及創(chuàng)新上更是引領(lǐng)世界軍事改革發(fā)展。當(dāng)前，我軍正處在轉(zhuǎn)型發(fā)展的關(guān)鍵時期，軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系作為戰(zhàn)斗力維護(hù)和生成的重要力量，已初步完成力量編成調(diào)整。明確新時期的發(fā)展與改革思路，規(guī)劃發(fā)展路徑是下一階段全面加快體系建設(shè)的應(yīng)有之義，學(xué)習(xí)和借鑒美軍醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)將為更好地思考和探索我軍醫(yī)療保健體系建設(shè)提供依據(jù)。

1 美軍醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)現(xiàn)狀

美軍醫(yī)療衛(wèi)生體系兼具戰(zhàn)時及平時(戰(zhàn)備)特色，以戰(zhàn)斗力生成為牽引，有序可及、優(yōu)質(zhì)高效與全維服務(wù)是其體系建設(shè)的基本特點(diǎn)。

1.1 以軍事需求為引領(lǐng)

1.1.1 軍事價值明晰 做好軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，適應(yīng)軍隊(duì)發(fā)展需要，必須高屋建瓴地做好頂層設(shè)計(jì)。美軍在實(shí)戰(zhàn)中不斷更新軍事醫(yī)學(xué)發(fā)展理論，提出“以士兵為中心，以醫(yī)療為中心”、“醫(yī)療與士兵同在”、“零傷亡”、“持續(xù)作戰(zhàn)能力”、“部隊(duì)健康全面保護(hù)”等理念，逐漸明確醫(yī)療衛(wèi)生體系的功能定位不僅僅局限于傳統(tǒng)的“戰(zhàn)斗力維護(hù)”，而應(yīng)同時轉(zhuǎn)向“戰(zhàn)斗力生成”[1-2]。戰(zhàn)斗力來源于“人-武器”的系統(tǒng)效能，為此，醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)展服務(wù)內(nèi)涵，以優(yōu)化與提升“人-武器效能”為要求，關(guān)注軍隊(duì)成員醫(yī)療、生理、營養(yǎng)、社會、行為、環(huán)境、心理、精神等多維度的全面服務(wù)。發(fā)展戰(zhàn)略的明確，為醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的發(fā)展奠定理論與實(shí)踐指引。

1.1.2 管理體制政令分開 養(yǎng)兵千日，用兵一時。作為軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的重要組成部分，軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系如何處理好平時的“養(yǎng)”與戰(zhàn)時的“用”的體制機(jī)制關(guān)系是關(guān)系體系建設(shè)能否可持續(xù)的重要問題。美軍根據(jù)60多年的戰(zhàn)爭和改革經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的政令分開軍事指揮體制[3-4]，同樣適用于軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)。不同軍兵種的衛(wèi)勤平時建設(shè)與使用歸屬于軍兵種管理，包括政策制定、預(yù)算、訓(xùn)練等，即軍政管理體系；戰(zhàn)時則由各聯(lián)合作戰(zhàn)司令部和作戰(zhàn)部隊(duì)統(tǒng)一指揮，包括聯(lián)合指揮、聯(lián)合訓(xùn)練等，即軍令管理體系[3]。管理體制上的改革與完善，為軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系更好地適應(yīng)現(xiàn)代戰(zhàn)爭的要求奠定體制與機(jī)制基礎(chǔ)。

1.1.3 以有效響應(yīng)為要求 軍事力量是美國推進(jìn)其“世界領(lǐng)袖”意志的重要手段。為此，美軍以有效響應(yīng)軍事需求為要求，以世界最強(qiáng)軍隊(duì)為訴求，實(shí)力至上，從國家安全與軍隊(duì)發(fā)展需求高度引領(lǐng)軍隊(duì)醫(yī)療保健服務(wù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)資源全球布局[3]。依照醫(yī)療衛(wèi)生體系的戰(zhàn)斗屬性，美軍通過自主建設(shè)與外交協(xié)作，構(gòu)建以本土為基礎(chǔ)，輻射歐洲、中東、中美洲、亞洲、非洲等重要戰(zhàn)略地區(qū)的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)全維醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全球覆蓋。

1.2 明確規(guī)則 確保服務(wù)有序可及軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，不僅是一般醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求的時間、經(jīng)濟(jì)、資源上的可及，更是要適應(yīng)戰(zhàn)時有時效性要求的可及，即以實(shí)現(xiàn)美軍在伊拉克戰(zhàn)爭中提出的“零傷亡理論”目標(biāo)[2]。為此，美軍著力以規(guī)則牽引資源整合，提升整體服務(wù)效能，著力實(shí)現(xiàn)“零傷亡”。

1.2.1 明確聯(lián)勤規(guī)則 保證軍隊(duì)資源的優(yōu)質(zhì)可及 聯(lián)勤保障是各國軍隊(duì)主要的衛(wèi)勤保障模式，美軍則依托三軍已有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)特有的自成體系的聯(lián)勤保障。各軍種由軍醫(yī)總署統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)地區(qū)駐軍及軍種醫(yī)療衛(wèi)生保障能力按地區(qū)性協(xié)議在不同地域指定某一軍種負(fù)責(zé)聯(lián)勤保障，全體軍隊(duì)成員均可就醫(yī)[4]。

1.2.2 明確戰(zhàn)時醫(yī)療后送階梯規(guī)則 指導(dǎo)體系建設(shè)及訓(xùn)練 根據(jù)戰(zhàn)爭實(shí)踐要求和野戰(zhàn)條令，美軍確定聯(lián)合作戰(zhàn)時醫(yī)療后送3個階段4級救治階梯[5]的逐級后送規(guī)則，并對各階梯救治范圍和時效進(jìn)行規(guī)定，以最大限度實(shí)現(xiàn)“零傷亡”目標(biāo)。以此為基準(zhǔn)，美軍在體系建設(shè)時形成以后方醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，以基地、島礁機(jī)構(gòu)等為支撐，以先進(jìn)的前接后轉(zhuǎn)軍事平臺為依托的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)診體系。同時，結(jié)合戰(zhàn)爭經(jīng)驗(yàn)，加快戰(zhàn)術(shù)、戰(zhàn)役和戰(zhàn)略區(qū)，戰(zhàn)傷救治的理念、重點(diǎn)技術(shù)、裝備、平臺等建設(shè)及訓(xùn)練，以適應(yīng)戰(zhàn)爭需要。

1.2.3 明確分級診療規(guī)則 確保服務(wù)有序 以救治時效及階梯式服務(wù)要求為牽引，以TRICARE為保障機(jī)制，平時及非戰(zhàn)爭行動醫(yī)療保健服務(wù)須遵循分級診療的逐級轉(zhuǎn)診規(guī)則。戰(zhàn)時按照預(yù)定的救治階梯進(jìn)行轉(zhuǎn)診救治。在臨時行動地區(qū)若無軍隊(duì)保障力量，則充分借力官方合同機(jī)構(gòu)獲得行動期間的醫(yī)療保障，行動后恢復(fù)原保障體制。

1.3 接軌行業(yè)發(fā)展 確保服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生作為一個特殊的專業(yè)性行業(yè)，有其自身的發(fā)展規(guī)律。軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展必須順應(yīng)行業(yè)發(fā)展特點(diǎn)。

一是衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入高，并保持適度增長。在社會、政治、經(jīng)濟(jì)、文化等因素的影響下，美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總量及占GDP比重位居發(fā)達(dá)國家前列，其技術(shù)水平也居世界領(lǐng)先。其特點(diǎn)同樣影響美軍醫(yī)療衛(wèi)生體系，為保持體系領(lǐng)先水平奠定基礎(chǔ)。

二是執(zhí)業(yè)規(guī)則符合行業(yè)要求，確保服務(wù)質(zhì)量。以軍醫(yī)為例，無論來源于軍隊(duì)院校培養(yǎng)，還是地方招募，均要與國家認(rèn)證接軌，達(dá)到美國醫(yī)學(xué)會對醫(yī)師設(shè)定的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。軍醫(yī)的畢業(yè)后教育與職業(yè)發(fā)展均有相應(yīng)規(guī)定。

三是關(guān)注軍事效益，借力市場化管理機(jī)制。明確發(fā)展路徑，強(qiáng)調(diào)民為軍用，充分利用發(fā)達(dá)的市場化管理機(jī)制，關(guān)注軍人滿意度，強(qiáng)化軍事醫(yī)學(xué)研究與應(yīng)用，加快軍事通用與專用裝備建設(shè)，提升軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的現(xiàn)實(shí)生產(chǎn)力、戰(zhàn)斗力、保障力。

四是加速信息化體系建設(shè)。采用技術(shù)外包方式，構(gòu)建國防部戰(zhàn)場醫(yī)療救護(hù)信息化綜合系統(tǒng)，著力實(shí)現(xiàn)衛(wèi)勤指揮控制、后勤支援、電子檔案、醫(yī)療后送信息一體化，提高體系的后勤供應(yīng)和醫(yī)療救護(hù)能力[2]。同時，根據(jù)軍事需求，加快信息化系統(tǒng)由平時管理向戰(zhàn)場延伸。

1.4 實(shí)現(xiàn)全維醫(yī)療保健服務(wù)

1.4.1 服務(wù)地域 圍繞軍事任務(wù)，確保全域保障，即無論駐地或行動是在國內(nèi)外，還是跨區(qū)域，均方便獲得有序醫(yī)療服務(wù)。

1.4.2 服務(wù)對象 以本國軍隊(duì)成員(包括現(xiàn)役及退役軍人、文職人員)及其家屬為主，兼顧非戰(zhàn)爭軍事行動涉及國家和地區(qū)的就診人群，涉及各類人員的全生命周期醫(yī)療保障。

1.4.3 服務(wù)內(nèi)容 以“部隊(duì)健康全面保護(hù)”理念為指引，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)健促進(jìn)、傷病預(yù)防、戰(zhàn)傷救治并重，加強(qiáng)對強(qiáng)健能力及軍事行動中的健康威脅防護(hù)，著力加強(qiáng)特殊戰(zhàn)創(chuàng)傷的服務(wù)效能。確保軍隊(duì)成員在服役前、中、后均能得到全方位、全壽命的衛(wèi)勤保障，且服務(wù)水平與地方醫(yī)療發(fā)展水平同步。

2 對我軍醫(yī)療保健系統(tǒng)建設(shè)啟示

2.1 軍事需求為牽引 重塑體系發(fā)展理念在全軍全面踐行強(qiáng)軍思想，以及軍隊(duì)體制編制調(diào)整、全面取消對外有償服務(wù)、改革激勵機(jī)制等體制機(jī)制調(diào)整背景下，軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系必須以軍事需求為牽引，以軍事戰(zhàn)略有效響應(yīng)為要求，重塑發(fā)展理念。大量醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)隸、合并、裁撤等，保障范圍及任務(wù)發(fā)生較大變化，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心的建立，使得體系結(jié)構(gòu)與管理機(jī)制較以往有明顯變化。要瞄準(zhǔn)戰(zhàn)斗力標(biāo)準(zhǔn)，有效平衡平戰(zhàn)時醫(yī)療保障任務(wù)關(guān)系，關(guān)注重點(diǎn)地域與方向的衛(wèi)勤保障能力建設(shè)，加快建立適合軍隊(duì)特點(diǎn)的保障水平與能力持續(xù)提升的體制機(jī)制，提升應(yīng)對現(xiàn)代戰(zhàn)爭醫(yī)療衛(wèi)生需求的能力建設(shè)。

2.2 理順管理體制機(jī)制 聯(lián)勤保障根據(jù)軍委管總、戰(zhàn)區(qū)主戰(zhàn)、軍種主建的要求，我軍構(gòu)建軍委——戰(zhàn)區(qū)——部隊(duì)的作戰(zhàn)指揮機(jī)制和軍委——軍種——部隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)管理機(jī)制。軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的組織形式上要依照新體制理順保障關(guān)系和協(xié)調(diào)環(huán)節(jié)，優(yōu)化、簡化協(xié)調(diào)層次；以分級救治和診療為規(guī)則，以聯(lián)勤保障為基本保障機(jī)制要求，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系、保障任務(wù)及特點(diǎn)，理順聯(lián)勤與特勤保障關(guān)系，重構(gòu)軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)救治鏈；以此為基礎(chǔ)完善救治機(jī)構(gòu)組織，健全各級衛(wèi)勤力量平時保障、戰(zhàn)備訓(xùn)練、平轉(zhuǎn)戰(zhàn)等指揮與協(xié)調(diào)機(jī)制。

2.3 合理配置資源 平戰(zhàn)可及一是地域可及。明晰醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與戰(zhàn)斗力關(guān)系，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入保障體系優(yōu)先建設(shè)需求。關(guān)注重點(diǎn)方向(如島礁、海外醫(yī)療衛(wèi)生保障點(diǎn))的頂層設(shè)計(jì)，確保醫(yī)療保障與軍事行動的匹配，以時效救治為要求，切實(shí)實(shí)現(xiàn)軍隊(duì)走到哪，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障就延伸到哪的目標(biāo)。

二是資源可及。依托聯(lián)勤保障體制，加強(qiáng)軍隊(duì)各層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的保障能力建設(shè)，參照國家提出的15分鐘基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈、救治時效及美海軍戰(zhàn)勤比配置要求，明確平戰(zhàn)時衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員配置，保證醫(yī)療衛(wèi)生資源恰當(dāng)可及，切實(shí)保障官兵及家屬的健康權(quán)益。

三是服務(wù)可及。平衡“保障全面”與“突出重點(diǎn)”間關(guān)系。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保障對象涉及國內(nèi)外不同年齡層次人群，要保證醫(yī)療保健服務(wù)種類齊全；另一方面，借力軍改和醫(yī)改，著力發(fā)展軍隊(duì)特殊傷病情診療能力，包括戰(zhàn)爭中的精神與心理問題防護(hù)，提升服務(wù)水平，切實(shí)實(shí)現(xiàn)軍事行動需要什么樣的服務(wù)，醫(yī)療保障就能提供什么樣的服務(wù)的目標(biāo)。

2.4 融合地區(qū)資源 提升現(xiàn)代化水平

2.4.1 著力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從遠(yuǎn)程醫(yī)療和醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)階段已開始邁向互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的時期，美國部分地區(qū)已較廣泛開展，我國政策與實(shí)踐上均已開始探索。軍隊(duì)面臨人群分布散、體系機(jī)構(gòu)有限等，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可一定程度上緩解供求矛盾。加快依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健服務(wù)為官兵提供包括初診在內(nèi)的門診服務(wù)，依托5G網(wǎng)絡(luò)加快遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)。

2.4.2 著力提升傷病員轉(zhuǎn)診后送時效性 建立和發(fā)展體系機(jī)構(gòu)間及時轉(zhuǎn)診后送、融合式就近轉(zhuǎn)診、跨區(qū)域間直升機(jī)轉(zhuǎn)診等機(jī)制；戰(zhàn)時及非戰(zhàn)爭軍事行動根據(jù)各級救治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時效要求，建立轉(zhuǎn)診預(yù)案，加大軍隊(duì)傷員后送工具的研發(fā)和配備，包括醫(yī)院船、不同類型的救護(hù)直升機(jī)等，與國際救援運(yùn)輸機(jī)構(gòu)訂立協(xié)同運(yùn)輸合同，確保軍隊(duì)傷病員得到及時有效救治。

2.4.3 確保體系優(yōu)質(zhì)高效 一是人員優(yōu)質(zhì)高效。依照醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律和疾病診治鏈規(guī)則，依托軍隊(duì)三位一體教育體系，接軌醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，著力培養(yǎng)適應(yīng)初級保健服務(wù)、?？品?wù)、康復(fù)服務(wù)需求的合格人才。同時，結(jié)合軍隊(duì)任務(wù)特點(diǎn)以及人員構(gòu)成，在需求分析基礎(chǔ)上著力加強(qiáng)前沿醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員能力培養(yǎng)，確保人員配置適應(yīng)崗位需求。

二是服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。建立軍隊(duì)依法執(zhí)業(yè)細(xì)則，落實(shí)核心制度建設(shè)，提升服務(wù)安全。加強(qiáng)軍隊(duì)初級保健服務(wù)-醫(yī)院-康復(fù)系統(tǒng)以及遠(yuǎn)程行動四級救治階梯系統(tǒng)服務(wù)能力，持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì)。參照行業(yè)管理規(guī)則，借力政府監(jiān)督、行業(yè)自律、社會參與的醫(yī)療質(zhì)量管理多元共治機(jī)制，結(jié)合行業(yè)制度、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控體系，提升醫(yī)療衛(wèi)生體系管理的科學(xué)化、精細(xì)化和專業(yè)化水平。

三是裝備與信息化優(yōu)質(zhì)高效。關(guān)注衛(wèi)生裝備與信息水平建設(shè)。要保證軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的檢查、診斷、治療等通用裝備的優(yōu)化速度國內(nèi)領(lǐng)先。加快適應(yīng)軍事任務(wù)及特種醫(yī)療裝備建設(shè)速度，提升專用醫(yī)療裝備的品質(zhì)和保障效益。加快基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的軍隊(duì)衛(wèi)生信息化建設(shè)，著重優(yōu)化以遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)、前沿醫(yī)療階梯救護(hù)信息系統(tǒng)為核心信息系統(tǒng)，加快戰(zhàn)場醫(yī)學(xué)信息監(jiān)測、采集、存貯、傳輸整理和分析體系建設(shè)，拓展基于戰(zhàn)場環(huán)境的軍事醫(yī)學(xué)信息規(guī)劃和數(shù)據(jù)決策。