右美托咪定應(yīng)用于重度燒傷的研究進(jìn)展

趙 玲，角述蘭

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000）

發(fā)生重度燒傷可損害患者的皮膚功能，使其發(fā)生組織壞死和體液滲出，破壞其生理屏障和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。重度燒傷患者可出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)及休克、高代謝綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、多器官衰竭等并發(fā)癥。重度燒傷患者的病死率較高。右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗炎等作用。聯(lián)用右美托咪定和其他麻醉藥對(duì)重度燒傷患者進(jìn)行治療可穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低其炎癥細(xì)胞因子的水平，抑制其發(fā)生皮膚交感反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)等[1]。本文主要介紹應(yīng)用右美托咪定對(duì)重度燒傷患者進(jìn)行治療的相關(guān)研究進(jìn)展。

1 重度燒傷患者發(fā)生的病理生理改變

1.1 發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)

因存在皮膚組織水腫、缺血壞死及屏障功能受損等不良情況，重度燒傷患者可發(fā)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的重度燒傷患者多處于內(nèi)環(huán)境紊亂的狀態(tài)，促使其分泌大量的腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、醛固酮及性激素等激素，導(dǎo)致其體內(nèi)出現(xiàn)高代謝、高血流的情況。因受到熱力等物理因素的影響，重度燒傷患者可發(fā)生皮膚上皮細(xì)胞損傷、組織水腫及缺血壞死等不良情況，其中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的活性會(huì)明顯增強(qiáng)，其毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性可顯著增加，其體內(nèi)過(guò)度釋放的炎癥細(xì)胞因子會(huì)大量進(jìn)入血液循環(huán)。在大量的炎癥細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán)后，重度燒傷患者可發(fā)生炎癥反應(yīng)，損傷其免疫系統(tǒng)的功能，使其心、肝、腎及肺等重要器官受到繼發(fā)性損傷，甚至可使其發(fā)生膿毒癥。

1.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變

因發(fā)生微循環(huán)改變及毛細(xì)血管的通透性增加，重度燒傷患者的血漿成分可滲入組織間隙。同時(shí)，因皮膚屏障功能受損及失水增加，重度燒傷患者的有效循環(huán)血容量可顯著減少，甚至可發(fā)生低血容量性休克。早期重度燒傷患者可出現(xiàn)心臟指數(shù)、每搏量及心輸出量減少等不良情況。上述不良情況的發(fā)生與患者發(fā)生大量體液滲出，造成其前負(fù)荷減少及心肌損傷等有關(guān)[2]。隨著病情的進(jìn)展，中晚期重度燒傷患者可出現(xiàn)心率、心輸出量及平均動(dòng)脈壓增加等不良情況。

2 右美托咪定在治療重度燒傷中發(fā)揮的作用

2.1 鎮(zhèn)靜作用

因存在疼痛等生理應(yīng)激反應(yīng)，重度燒傷患者可出現(xiàn)呼吸急促、血壓升高及恐懼、焦慮等消極情緒。對(duì)重度燒傷患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)控制其疼痛的癥狀，改善其煩躁情緒，抑制其交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮，減少其耗氧量，提高其對(duì)進(jìn)行治療的依從性。朱濤等[3]應(yīng)用丙泊酚、氯胺酮與右美托咪定對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，手術(shù)前15 min使用右美托咪定對(duì)燒傷患者進(jìn)行靜脈注射，可減少其丙泊酚、氯胺酮的用量及對(duì)其呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，縮短其術(shù)畢至麻醉蘇醒的時(shí)間，且較少引起惡心、嘔吐及躁動(dòng)等不良反應(yīng)。代濤等[4]認(rèn)為，與使用咪達(dá)唑侖相比，使用右美托咪定對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療時(shí)可準(zhǔn)確控制鎮(zhèn)靜的深度，降低其譫妄的發(fā)生率。筆者認(rèn)為，聯(lián)用右美托咪定和其他麻醉藥對(duì)重度燒傷患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療的效果較好，可抑制其心血管應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，維持其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)，且對(duì)其呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。

2.2 鎮(zhèn)痛作用

因存在皮膚損傷、神經(jīng)末梢暴露及疼痛感受器敏感性增加，重度燒傷患者可發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，導(dǎo)致其對(duì)進(jìn)行清創(chuàng)、換藥的依從性較差，影響其創(chuàng)面愈合。對(duì)重度燒傷患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可抑制其疼痛感受器神經(jīng)沖動(dòng)的釋放，減輕其痛苦，阻礙其兒茶酚胺的釋放[5]，減少其應(yīng)激反應(yīng)及過(guò)度氧耗，促進(jìn)其創(chuàng)面愈合。與聯(lián)用右美托咪定和常規(guī)劑量的舒芬太尼相比，聯(lián)用右美托咪定和小劑量舒芬太尼對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療的效果無(wú)明顯差異。聯(lián)用右美托咪定和舒芬太尼對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療，可減少其舒芬太尼的用量，降低其惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率。與單用舒芬太尼相比，聯(lián)用右美托咪定和舒芬太尼對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療后其心率較慢，其收縮壓、舒張壓較低，其心血管功能較好，其應(yīng)激狀態(tài)下的循環(huán)負(fù)擔(dān)較輕，其生命體征較穩(wěn)定[6]。聯(lián)用右美托咪定和氯胺酮對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療，可減少其氯胺酮的用量，減慢其心率，降低其收縮壓，改善其生命體征，降低其視覺(jué)模擬評(píng)分法的評(píng)分，減少其惡心嘔吐、呼吸抑制及神經(jīng)精神癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。筆者認(rèn)為，使用右美托咪定對(duì)重度燒傷患者進(jìn)行治療的鎮(zhèn)痛效果較好，可抑制其應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，維持其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，避免其心功能、呼吸系統(tǒng)的功能受到抑制，提高其舒適度，且安全性較高。

2.3 抑制應(yīng)激反應(yīng)

重度燒傷患者在進(jìn)行多次切痂植皮手術(shù)期間會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的重度燒傷患者可因內(nèi)環(huán)境改變而導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥，甚至?xí)劳鯷8]。使用右美托咪定對(duì)實(shí)施切痂植皮手術(shù)的大面積燒傷患者進(jìn)行麻醉，可降低其交感神經(jīng)的興奮性，抑制其應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，減少其兒茶酚胺的分泌量，維持其血壓、心率的穩(wěn)定[9]。李蕓蕓等[10]認(rèn)為，手術(shù)結(jié)束前30 min聯(lián)用右美托咪定和氟比洛芬酯對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療，可減輕其應(yīng)激反應(yīng)，降低其血管緊張素、醛固酮、皮質(zhì)醇及腎上腺素等應(yīng)激因子及血糖的水平，抑制其蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，維持其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，預(yù)防其蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。

2.4 抑制炎癥反應(yīng)

抗感染、抗炎是救治重度燒傷患者的重要措施。重度燒傷患者因存在皮膚屏障功能受損、腸道細(xì)菌移位、免疫系統(tǒng)功能受損、吸入性損傷及缺血缺氧等不良情況，可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭等并發(fā)癥。與使用丙泊酚相比，使用右美托咪定對(duì)實(shí)施切痂植皮手術(shù)的燒傷患者進(jìn)行治療，手術(shù)結(jié)束時(shí)、手術(shù)結(jié)束后12 h、24 h其血漿白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α的水平較低，其白細(xì)胞介素-10的水平較高。使用高劑量的右美托咪定對(duì)實(shí)施切痂植皮手術(shù)的燒傷患者進(jìn)行治療的效果較好，可降低其炎癥細(xì)胞因子的水平，有效地抑制其炎癥反應(yīng)。與使用低劑量（0.25 μg/kg）、中劑量（0.5 μg/kg）的右美托咪定相比，麻醉誘導(dǎo)前15 min使用高劑量（1 μg/kg）的右美托咪定對(duì)燒傷患者進(jìn)行靜脈泵注，其手術(shù)過(guò)程中發(fā)生炎癥反應(yīng)的程度更輕，其各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性較高[11]。與使用0.4 μg/kg、0.8 μg/kg的右美托咪定相比，麻醉誘導(dǎo)前30 min使用1.2 μg/kg的右美托咪定對(duì)燒傷患者進(jìn)行靜脈泵注，其血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1及白細(xì)胞介素-6的水平較低。這說(shuō)明，使用右美托咪定對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療，可明顯抑制其圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)的發(fā)生，且在一定范圍內(nèi)其藥效存在劑量依賴性。

2.5 保護(hù)心功能

重度燒傷患者可發(fā)生多器官功能衰竭，尤其是心功能衰竭。急性期重度燒傷患者可出現(xiàn)心排血量減少。這與患者的血容量減少、血漿中存在心肌抑制因子有關(guān)。使用右美托咪定對(duì)燒傷大鼠的心肌組織進(jìn)行處理，可減輕其心肌細(xì)胞的凋亡，縮小其心肌組織壞死的面積。這與該藥能減輕炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及心肌細(xì)胞水腫有關(guān)。使用右美托咪定對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療，可降低其心肌組織中白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α的水平，下調(diào)其炎癥轉(zhuǎn)錄因子kB-p65的表達(dá)，減輕其心肌再灌注損傷。與使用咪達(dá)唑侖相比，使用右美托咪定對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療后其血清肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I及腫瘤壞死因子-α的水平較低，其超氧化物歧化酶的活性較高，其心肌功能較好[12]。彭曉恩等[13]認(rèn)為，與使用磷酸肌酸相比，手術(shù)前30 min使用右美托咪定對(duì)燒傷患者進(jìn)行治療，術(shù)后其血清中肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I及乳酸脫氫酶的水平較低，其氧自由基產(chǎn)生較少，其全身性炎癥反應(yīng)較輕，其心肌功能較好。筆者認(rèn)為，使用右美托咪定對(duì)重度燒傷患者進(jìn)行治療可抑制其炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，改善其微循環(huán)灌注，保護(hù)其線粒體的功能，減少其心肌細(xì)胞的凋亡，改善其心肌再灌注，保護(hù)其心功能。

2.6 保護(hù)肺功能

急性肺損傷是創(chuàng)面＞30%重度燒傷患者最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。重度燒傷患者一旦發(fā)生急性肺損傷，其病情會(huì)很快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，危及其生命安全。急性肺損傷的發(fā)生與患者存在白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10及腫瘤壞死因子-α水平異常、發(fā)生全身炎癥性微環(huán)境紊亂等有關(guān)。肖如紅等[14]認(rèn)為，使用右美托咪定對(duì)缺血再灌注大鼠進(jìn)行處理，可降低其肺組織中炎癥細(xì)胞因子、丙二醛及髓過(guò)氧化物酶的水平，減輕其肺組織的炎癥反應(yīng)。使用10 μg/kg、20 μg/kg的右美托咪定對(duì)膿毒血癥大鼠進(jìn)行處理，可控制其體內(nèi)白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α的水平，改善其肺部炎癥反應(yīng)，降低其死亡率。使用右美托咪定對(duì)燒傷后膿毒癥患者進(jìn)行治療，可提高其血氧分壓、血二氧化碳分壓與吸入氣中氧濃度分?jǐn)?shù)的比值，增加其血氧飽和度，改善其氧合指數(shù)，保護(hù)其肺功能。

2.7 保護(hù)腎功能

腎臟是對(duì)全身循環(huán)情況較為敏感的一個(gè)器官。重度燒傷患者可出現(xiàn)有效循環(huán)容量不足、腎臟缺血缺氧及血管收縮等情況。與其他器官相比，重度燒傷患者的腎臟會(huì)更早出現(xiàn)損傷及相關(guān)并發(fā)癥。聯(lián)用右美托咪定和其他麻醉藥對(duì)燒傷后膿毒癥患者進(jìn)行治療，可降低其血清胱抑素C、腫瘤壞死因子-α的水平，改善其炎癥反應(yīng)，維持其腎動(dòng)脈灌注壓的穩(wěn)定，增加其尿量，保護(hù)其腎功能。無(wú)論是否達(dá)到鎮(zhèn)靜劑量，右美托咪定均具有保護(hù)腎功能的作用[15]。

3 小結(jié)

右美托咪定屬于鎮(zhèn)靜劑。使用右美托咪定對(duì)重度燒傷患者進(jìn)行治療，可改善其炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，減輕其心、腦、腎、肺及腸等器官和組織受到的損傷，阻止毒素對(duì)其細(xì)胞、器官及系統(tǒng)的損害。深入研究使用右美托咪定治療重度燒傷的藥效、藥代動(dòng)力學(xué)、用藥時(shí)限、用藥量及該藥與其他麻醉藥的相互作用，可為該藥的臨床應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。將來(lái)，右美托咪定在治療重度燒傷所致膿毒癥、缺血再灌注損傷及多器官功能障礙方面可能發(fā)揮重要的作用。