新冠肺炎疫情期間醫(yī)院重點科室的管理

羅詩華,張殿勇

(海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)務處，上海 200003)

隨著全國疫情得到控制，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)新增病例數(shù)日趨減少，各省市的防控進入常態(tài)化。根據(jù)上海市新冠肺炎疫情防控領導小組的工作部署，各市級醫(yī)院在疫情初期要按照最高等級嚴防死守，采取最嚴措施做好醫(yī)患個人防護，盡最大努力杜絕院內(nèi)感染，采取網(wǎng)格化、分階段逐步擴大收治范圍和恢復日常醫(yī)療服務，滿足市民的基本就醫(yī)需求[1]。由此，醫(yī)院醫(yī)療管理工作將面臨更多更大的挑戰(zhàn)。為保證疫情期間醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)上海市衛(wèi)健委、申康中心及各專業(yè)質(zhì)控中心指導意見，醫(yī)院應針對各科室醫(yī)療流程特點，對重點科室的運行采取特殊管理措施。

1 醫(yī)院面臨的主要風險和重點科室的界定

新型冠狀病毒肺炎具有高度傳染性，且死亡率高達3%～4%。其傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。傳播途徑是以經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播為主，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，其他傳播途徑尚待明確，傳染性人群普遍易感[2]。收治新冠肺炎患者的定點醫(yī)院承擔著新冠肺炎病例的診斷、救治、臨床管理和隔離的責任，部分科室由于專業(yè)特點和患者診治需要，交叉感染風險會更高。

根據(jù)新型冠狀病毒的病原學特點，醫(yī)院以診療過程中是否與疑似或確診患者發(fā)生近距離接觸、是否具有潛在感染風險為依據(jù)，劃分高中低度風險區(qū)域及重點防控部門。近距離接觸發(fā)熱待查、有呼吸道癥狀或其他癥狀的疑似患者的區(qū)域，如發(fā)熱門診、門急診預檢、隔離病房、急診CT、急診搶救室、負壓病房等，定為新型冠狀病毒肺炎防控重點部門。呼吸科門診就診患者幾乎都是有呼吸道癥狀或肺炎表現(xiàn)的，門診預檢時難以對普通患者與新冠疑似患者準確分診，同時新冠肺炎無癥狀感染者也可能是傳染源，因此呼吸科門診成為需要重點關注的高風險部門[3]。麻醉科承擔患者手術麻醉、監(jiān)護治療、急救等工作，與患者呼吸道直接接觸，也是需要高度重視的重點防控科室。在新冠肺炎前期防治工作中，已發(fā)現(xiàn)可能通過眼結(jié)膜感染，而耳鼻喉科、口腔科、眼科、內(nèi)鏡中心的診療操作和檢查(如消化內(nèi)鏡、支氣管鏡、喉鏡、肺功能檢查等)均需要近距離接觸患者，存在交叉感染風險和分泌物暴露的可能，都是應重點關注重點管控的科室。醫(yī)院應梳理上述重點科室醫(yī)療流程中的防控風險點，依據(jù)學科專業(yè)特點，制定針對性的防控措施，降低交叉感染風險。

2 新型冠狀病毒肺炎防控期間重點科室管理探索

2.1 門診管理醫(yī)院應嚴格管理院內(nèi)各出入口，設置體溫測量、流行病學史調(diào)查區(qū)域，所有人員必須完成篩查后，方可進入診區(qū)。根據(jù)門診布局優(yōu)化出入口路徑，實行單向分流。單獨設置發(fā)熱預檢區(qū)，所有就診人員進入診區(qū)前必須進行預檢篩查登記。全面實施預約分時段就診，縮短患者候診時間，避免患者聚集等待，嚴格執(zhí)行“一人一診一室”?？紤]到無發(fā)熱癥狀的感染者和疑似患者往往因咳嗽、鼻塞、咽痛等癥狀選擇呼吸科就診，呼吸科門診面臨更高的感染風險，有條件的醫(yī)院可以將呼吸科診室調(diào)整至相對獨立的區(qū)域，并設置單向分流的醫(yī)生通道和患者通道。

2.2 血透室和輸液室血透患者是對醫(yī)院依賴性最強的特殊人群，需要定期透析治療，除了原發(fā)疾病及腎衰竭外，多數(shù)年老體弱，是新冠肺炎的易感人群，甚至有可能成為“超級傳播者”。針對這一特殊人群，醫(yī)院可以建立科主任-護士長-患者三級責任制，做好責任落實[4]。嚴格患者出入管理，落實體溫檢測和流行病學史調(diào)查，在院內(nèi)設置透析患者專用通道，給患者制定專用胸卡出入血透室。實施分批控量預約，減少聚集，降低患者暴露風險。加大患者體溫監(jiān)測頻次，及時篩查發(fā)熱患者。重新設置輸液室輸液座位、血透室透析床位的間隔距離,降低同一空間下患者的密集程度，降低交叉感染風險。血透區(qū)域?qū)嵤傲闩阕o”制度，輸液室原則上不允許陪同人員進入，如特殊情況需要陪護，嚴格執(zhí)行陪護人員登記制度。

2.3 手術室合理控制手術數(shù)量，合理安排急診、限期和擇期手術。對于確診患者需要手術者，轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機構(gòu)；無法轉(zhuǎn)診的疑似或確診病例因搶救等原因需緊急手術的，必須及時報告醫(yī)務、護理、后勤、感染管理科、消毒供應科，啟動疑似病例手術患者處置流程。緊急手術應安排在隔離負壓手術間，嚴格執(zhí)行標準，根據(jù)感染風險級別采取相應隔離和防護措施下實施。疫情期間，所有擇期手術的患者，術前均需再次進行新冠篩查。急診手術必須嚴格把握指征，從嚴控制，有急診CT檢查、詳細的流行病學史、科室三線確認才能啟動。

2.3.1 手術前 需要對患者再次完成測量體溫、詢問流行病史、查看CT結(jié)果等篩查工作，再次排查新冠肺炎疑似患者。

2.3.2 手術中 按三級醫(yī)療防護措施實施手術麻醉操作，麻醉方式按手術需求決定。嚴格手術間進出管理，最低限度配置手術人員，手術室間禁止串門、旁觀和監(jiān)管。麻醉師進入手術間后，手術完成前不允許離開手術間，臨時需要的麻醉用品或藥品等采取無接觸傳遞，只進不出。

2.3.3 手術后 術后復蘇在手術室進行，不得進入復蘇室。手術結(jié)束后所有麻醉設備均需消毒，所有麻醉設備、用品、藥品等必須一人一用，直接接觸患者呼吸道的麻醉用品使用一次性用具。患者的血液、體液、分泌物、排泄物必須按照傳染性廢物處置。

2.3.4 落實知情同意 特殊時期，手術知情同意、麻醉術前訪視可以采取信息系統(tǒng)或電話告知并錄音等形式，盡量減少與患者及家屬接觸。待進入手術間后作進一步評估，麻醉前由患者本人確認并完成知情同意與簽字。術中需要更改手術方案或手術方式需要重簽知情同意的，可以由其他麻醉醫(yī)師代理完成。

2.4 其他重點科室

2.4.1 非緊急患者暫緩門診就診 在診療操作或者檢查過程中，容易產(chǎn)生氣溶膠、飛濺物或分泌物暴露可能的防控高風險科室，包括耳鼻喉科、口腔科、眼科、內(nèi)鏡中心等，應嚴控診療項目，非緊急患者暫緩門診就診。因病情需要的患者，候診時需要再次進行體溫檢測和流行病學史調(diào)查。有結(jié)膜炎、呼吸道或消化道癥狀等臨床表現(xiàn)的患者，就診時應詳細詢問流行病學史、臨床表現(xiàn)癥狀，做進一步篩查，必要時做胸部CT以協(xié)助診斷，不能排除疑似的患者，應引導至發(fā)熱門診做進一步診療。

2.4.2 病情危急的患者須從各方面評估，啟動相應的診療流程 因病情危急需要行緊急特殊檢查或有創(chuàng)治療，包括耳鼻喉科各類軟/硬性內(nèi)鏡檢查、眼科各類接觸性檢查、介入、氣管切開或者消化內(nèi)鏡等有創(chuàng)操作，操作前要從患者的流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胸部CT等方面進行評估。不能排除疑似的，需要申請院內(nèi)專家會診，根據(jù)會診結(jié)果來啟動普通患者或疑似患者特殊檢查或操作診療流程。

2.4.3 設立專用操作間 疑似或確診患者在負壓手術室進行 控制最低限度配置醫(yī)務人員，務必行三級防護措施，每一例手術操作前后，均需嚴格進行環(huán)境消毒。疑似或確診患者的接診醫(yī)務人員術后必須進行隔離觀察。

2.4.4 近距離接觸應避免講話 進行裂隙燈顯微鏡和檢眼鏡等眼科檢查時，不可避免要與患者近距離接觸，檢查時雙方應避免講話。若需檢查眼底，采用間接眼底鏡或者眼底照相來替代近距離接觸的直接檢眼鏡檢查，盡量避免眼表接觸檢查和有創(chuàng)檢查。

2.4.5 原則上不實施無痛麻醉及內(nèi)鏡診療 由于無痛內(nèi)鏡的麻醉過程中，患者的消化道黏液、呼吸道分泌物易污染診療環(huán)境，部分患者還需要氣管插管，可能形成氣溶膠，醫(yī)務人員直接暴露的風險極高。如病情需要必須進行無痛麻醉內(nèi)鏡，必須采取與確診患者一樣的診療流程和防護措施。

2.4.6 防護用品使用后及時更換，并做好個人衛(wèi)生 醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡、防水隔離衣等防護用品，被患者血液、體液、分泌物等污染時應及時更換。醫(yī)務人員下班前要認真對待個人衛(wèi)生，做好手衛(wèi)生，面部和頸部清潔，注意呼吸道與黏膜的防護，必要時沐浴更衣。

2.4.7 診療器械一人一用一消毒，標本專人專管 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療器械消毒滅菌技術操作規(guī)范》，診療器械一人一用一消毒。操作或治療結(jié)束后，無需床旁預處置，立即將診療器械放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋中密封，從污染通道立即轉(zhuǎn)運至洗消室?；颊邩吮具\送，需密封保存在標本收集盒，專人專管。

2.5 產(chǎn)房和新生兒室在門診設立獨立的進出通道，積極落實產(chǎn)房、產(chǎn)科、母嬰同室院感防控要求。嚴格發(fā)熱孕產(chǎn)婦排查，對于疑似或確診孕產(chǎn)婦，納入“紫色”妊娠風險管理[4]，落實高危孕產(chǎn)婦專案管理，并按照規(guī)定盡快轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院。

3 思 考

3.1 疫情期間醫(yī)院重點科室的防控舉措仍需不斷完善新型冠狀病毒肺炎的轉(zhuǎn)播途徑、診斷標準、診治方式、治愈標準等仍在持續(xù)研究與不斷更新過程中。醫(yī)院需要迅速反應，及時調(diào)整院內(nèi)的防控方案與重點科室的管控措施。

3.2 信息系統(tǒng)在此次疫情防控中顯得尤為重要首先，為降低感染風險，減少人員暴露，醫(yī)院紙質(zhì)版?zhèn)鹘y(tǒng)管理模式需要向線上轉(zhuǎn)變。其次，在疫情特殊時期，醫(yī)院需通過信息系統(tǒng)加強對疫情相關數(shù)據(jù)的高效收集和整理。第三，為提升防控診治效率，醫(yī)院需要利用信息系統(tǒng)加強各個部門之間的信息資源共享，滿足醫(yī)療、科研等多方面需求。

3.3 疫情期間 需要進一步思考與探索院內(nèi)感染風險 兼顧患者知情權大部分醫(yī)院的知情同意，仍然采取醫(yī)患面對面訪談、紙質(zhì)文書簽名存檔的形式；而疫情期間，從隔離病房送出的紙質(zhì)病歷存在極大的污染可能。減少交叉感染，降低因傳遞紙質(zhì)病歷而發(fā)生的院內(nèi)感染風險，同時有效維護患者的知情同意權，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安全管理中又一項需要加強實踐探索的重要課題。