某院邊遠高原地區(qū)健康扶貧實踐

常 樂，陸春來，陸 偉，劉 衛(wèi)，索南央金

(1.海軍軍醫(yī)大學研究生二大隊，上海 200433；2.海軍第905醫(yī)院，上海 200052；3.申扎縣人民醫(yī)院，申扎 853100)

2020年是脫貧攻堅的收官之年，西藏，特別是藏北羌塘地區(qū)由于地處偏遠，高寒缺氧，歷來醫(yī)療服務能力欠缺，成為當?shù)孛撠毜摹皵r路虎”。2001年，衛(wèi)生部、原總后勤部做出軍隊醫(yī)院對口支援西部省(區(qū)、市)縣醫(yī)院的決定[1]，海軍第905醫(yī)院由此展開對那曲市申扎縣人民醫(yī)院的醫(yī)療幫扶，重點開展醫(yī)療服務、智力支援、設(shè)備支持和管理幫帶等工作。經(jīng)過20年不間斷地攻堅，2020年5月,幫助申扎縣人民醫(yī)院高標準通過國家“二級乙等”醫(yī)院評審，取得脫貧攻堅戰(zhàn)的階段勝利。

1 被幫扶醫(yī)院特點

申扎縣地處偏遠，屬南羌塘高原大湖盆地帶，平均海拔4 700米，地廣人稀，經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，年平均氣溫0.4℃，氣壓0.58 atm(標準大氣壓)，氧含量只有沿海地區(qū)的45%～55%?？h人民醫(yī)院雖是全縣唯一的綜合醫(yī)院，但其發(fā)展建設(shè)面臨諸多困難。

1.1 人員編制少 技術(shù)能力差由于歷史及現(xiàn)實原因，人民醫(yī)院只能以編制留人。但現(xiàn)有編制僅30人，且已滿編，一人多崗現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)院“新陳代謝”慢。醫(yī)護人員技術(shù)能力普遍欠缺，現(xiàn)有醫(yī)生中，僅1人取得中級資格，4人取得助理醫(yī)師資格，其余均無執(zhí)業(yè)資格，選派人員外出學習，容易造成崗位空缺、科室癱瘓現(xiàn)象。

1.2 基礎(chǔ)設(shè)施舊 醫(yī)療設(shè)備落后醫(yī)療用房陳舊，改建難度大；醫(yī)院未配備CT、MRI等大型檢診設(shè)備，且本地社會化保障能力較內(nèi)地有明顯的差距，無法保障臨床工作規(guī)范有序開展。

1.3 管理力量弱 規(guī)章制度缺乏醫(yī)院僅有3個管理崗位編制(1個院長、2個副院長)，受限于此，大部分管理崗位是臨床科室人員兼職。管理資源嚴重不足，造成醫(yī)院管理及醫(yī)療運行不規(guī)范；制度不完善，習慣以人管人，考核、獎懲機制執(zhí)行不嚴。

2 做法與成效

2.1 責任使命在肩、組織籌劃在心 向精準幫扶“聚焦”充分發(fā)揮醫(yī)療人才“組團式”援藏的牽引作用是黨和國家的重托[2]。本院自承擔任務以來，時刻以攻堅沖鋒的姿態(tài)投入戰(zhàn)斗，為做好申扎縣人民醫(yī)院的對口幫扶工作，“905人”立足醫(yī)院實際，聚焦精準幫扶，明確工作方向。

2.1.1 統(tǒng)一思想 本院歷屆黨委始終牢記主席囑托，以高度的政治責任感和軍人使命感做好對口援建、健康扶貧工作。定期召開專題黨委會、座談會，深刻學習領(lǐng)會健康扶貧一系列指示精神，確保全院上下思想上統(tǒng)一、政治上團結(jié)、行動上一致，堅持做到精準對接任務，全力攻堅克難，全心全意做好扶貧幫帶工作。

2.1.2 強化組織 醫(yī)院成立對口幫扶領(lǐng)導小組，將健康扶貧工作作為貫徹軍委主席負責制的頭等大事堅決落實，建立主官負總責、分管負主責、機關(guān)負專責的責任機制，嚴格落實專題研究、專項檢查、實地會商等制度，年初定計劃、年中促落實、年底考成效，確保健康扶貧各項工作落地見效。

2.1.3 過細籌劃 按照“摸清底數(shù)提出需求、現(xiàn)場調(diào)研核準需求、突出重點調(diào)整需求”的幫扶原則，立足實際、拉單列表、全盤籌劃，圍繞“缺什么補什么、弱什么強什么”，以學科建設(shè)和人才培養(yǎng)為核心，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為抓手，以醫(yī)院管理和技術(shù)創(chuàng)新為重點，確保同步推進、步步見效。

2.2 多措并舉求實、優(yōu)化資源強基 向精準幫扶“聚力”對申扎縣人民醫(yī)院的幫帶，援藏醫(yī)療隊按照整體方略，協(xié)調(diào)各方力量，調(diào)動各項資源，圍繞醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量、人力配備、績效管理、物資采購、基礎(chǔ)建設(shè)等方面，強化指揮把方向、嚴格管理打基礎(chǔ)、協(xié)同投入強支撐。

2.2.1 向上借力 醫(yī)療幫扶工作得到軍地各級領(lǐng)導的親切關(guān)懷和有力指導。先后有西藏自治區(qū)黨委、人民政府、那曲市政府各級領(lǐng)導赴人民醫(yī)院檢查指導，申扎縣縣委縣政府各級領(lǐng)導多次現(xiàn)場辦公，解決具體困難。2020年5月，海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院領(lǐng)導親赴申扎，主動對接那曲市衛(wèi)健委，全程督導創(chuàng)級工作。在創(chuàng)級過程中，由于國家電子病歷分級認證通道關(guān)閉，嚴重影響創(chuàng)級評審，醫(yī)療隊第一時間向上反映，通過軍委后保部衛(wèi)生局與國家衛(wèi)健委反復溝通，最終順利通過電子病歷認證分級認證，申扎縣人民醫(yī)院成為自治區(qū)縣級醫(yī)院中第一家獲得電子病歷三級認證的單位。

2.2.2 向下給力 20年來，在用好用足上級給予條件的基礎(chǔ)上，共支援藥材、設(shè)備、資金2 000余萬元，特別是2020年，當?shù)卣袠瞬少徥芤咔橛绊?，為確保創(chuàng)級工作順利進行，從后方醫(yī)院緊急采購100萬元物資；為進一步規(guī)范醫(yī)療秩序，結(jié)合本地實際，積極協(xié)調(diào)縣衛(wèi)健委，經(jīng)考核合格后授予本院醫(yī)務人員本地行醫(yī)資質(zhì)，保護其合法權(quán)益；為激發(fā)工作人員積極性，修訂完善績效考評方案，形成按照基本出勤為保底、工作量核算為基礎(chǔ)、成本效益核算為核心、“德能勤績廉”考核為重點的綜合績效考評與分配體系，消除“大鍋飯”現(xiàn)象。

2.2.3 向內(nèi)用力 完善醫(yī)院指揮層級，增設(shè)院辦、總務科、人力資源辦等職能部門，合理構(gòu)建科室架構(gòu)，全院護士由護理部統(tǒng)一調(diào)配，設(shè)立5個護理組，進一步優(yōu)化崗位設(shè)置、明確工作職責；在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個督導(9個質(zhì)量管理委員會)、三個層次(三級質(zhì)控體系)的質(zhì)量管理體系，通過PDCA循環(huán)反復進行，持續(xù)提高。僅2019年7月以來，召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會5次、藥事會4次、護理管理委員會4次、感染管理委員會3次，質(zhì)控科對300余份歸檔病歷、200余份門急診病歷、100%運行病歷進行質(zhì)控；持續(xù)改進藥事管理，共點評處方42次、提供藥物咨詢服務 12次；進行院感知識及崗前培訓350余人次，配置手衛(wèi)生裝置80余套，開展手衛(wèi)生依從性觀察470余次；新建醫(yī)廢暫存點、污水處理站，安裝污水處理一體化設(shè)備，確保環(huán)境安全。

2.2.4 向外引力 利用社會資源，提升醫(yī)院后勤保障能力。建成無塔供水系統(tǒng)，實現(xiàn)中心供氧、完善信息化建設(shè)、光伏供暖覆蓋全院、硬化路面3 575 m2、配備200 KW應急發(fā)電設(shè)施，實現(xiàn)“六通”，即：通水、通氣、通網(wǎng)、通暖、通路、通電；積極跟進縣鄉(xiāng)一體化進程，試點醫(yī)聯(lián)體工作，從藏醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院借調(diào)16名醫(yī)務人員來院工作；利用信息化手段，鏈接后方醫(yī)院，實現(xiàn)遠程查房會診、視頻學術(shù)培訓；籌集近1 000冊圖書，建成醫(yī)院圖書館，借閱實行二維碼管理。

2.3 軍地聯(lián)合建功、兩地攜手立業(yè) 向精準幫扶“聚智”“走中國特色軍地聯(lián)合之路，促進國防和經(jīng)濟建設(shè)全面發(fā)展”是黨和國家對新形勢下軍隊發(fā)展提出的新要求[3]，“服務軍民，奉獻社會”正是本院的探索方向。20年來，兩院同氣連枝、精誠合作、共克時艱，走出一條軍民融合、協(xié)作共贏的發(fā)展之路。

2.3.1 基因植入 2019年，總書記在中央黨校中青年干部培訓班上表示：“治國必治邊，治邊先穩(wěn)藏，加強民族團結(jié)，建設(shè)美麗西藏”。醫(yī)院黨委始終牢記主席囑托，選派精兵強將執(zhí)行援藏任務。一代代援藏隊員，繼承發(fā)揚“特別能吃苦、特別能戰(zhàn)斗、特別能忍耐、特別能團結(jié)、特別能奉獻”的老西藏精神，用精湛的醫(yī)術(shù)、嚴明的作風，潛移默化地影響著申扎縣醫(yī)護同行和當?shù)厝嗣?，在萬里羌塘引吭高歌，譜寫軍愛民、民擁軍的精彩華章，確保健康扶貧各項工作落地見效。

2.3.2 血脈相連 醫(yī)療隊援藏期間，將申扎縣人民醫(yī)院當成自己的單位、家園，去規(guī)劃、去建設(shè)，爭分奪秒、只爭朝夕，真正做到“五加二”、“白加黑”，援藏專家既是指揮員更是戰(zhàn)斗員。近年來，全面落實“團隊帶團隊”“專家?guī)Ч歉伞薄皫煾祹降堋钡呐囵B(yǎng)機制[4]，為人民醫(yī)院培訓醫(yī)護人員30余人。先后選取21名學科骨干來院免費進修培養(yǎng)，尊重其民族習慣，竭盡所能提供各類工作及生活便利；僅2020年就開展學術(shù)講座、技能操作、應急演練、教學查房、疑難討論、手術(shù)帶教累計50余場次，參加醫(yī)務人員達1 000余人次，經(jīng)過持續(xù)努力，該院感染性疾病科、婦產(chǎn)科、外科綜合救治能力明顯提升。

2.3.3 定海神針 圍繞區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務能力建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)，針對當?shù)氐募膊∽V，院黨委決定利用學科優(yōu)勢，持續(xù)進行“輸血+造血”式醫(yī)療幫扶，建立院對院、科對科、團隊對團隊的緊密型幫帶模式，不但教技術(shù)，而且教方法。結(jié)合創(chuàng)級工作要求，先后召開動員部署會3次，工作推進會16次，梳理矛盾問題406條，制定對策措施688條，4次對醫(yī)院規(guī)章制度進行全面修訂完善，共匯編各類規(guī)章制度13冊，合計1253項，建立健全臺賬16本，做到在檢查中學習、在學習中整改、在整改中提高。

2.4 嚴機制固成果、立長志明目標 向精準幫扶“聚效”為持續(xù)鞏固幫扶成果，醫(yī)院依靠過硬的作風，務實的舉措，不斷深化制度保障，建立健全長效機制，強化幫扶責任，推進健康扶貧向縱深發(fā)展，樹立優(yōu)良的軍隊品牌。

2.4.1 完善監(jiān)管機制 醫(yī)院黨委專題研究部署，建立對口幫扶工作領(lǐng)導責任制，通過建章立制、量化指標、落實責任等手段，實施全過程、全要素精細管理。醫(yī)院連續(xù)20年選派百余名專家，其中50%以上為副高職稱以上，采取個人報名、支部推薦、機關(guān)考核的方式，遴選精兵強將參與扶貧幫帶，將考核結(jié)果作為評先評優(yōu)、干部任用、晉職晉級的重要參考。每年選派由院領(lǐng)導帶隊、不少于6名專家的“組團式”駐點幫扶，每年細化完善醫(yī)療質(zhì)量標準體系，建立暢通遠程醫(yī)療服務機制，圍繞創(chuàng)級工作，持續(xù)發(fā)力、久久為功。

2.4.2 鞏固幫扶成果 全面實施 “組團式”幫扶，重點圍繞技術(shù)骨干帶教、適宜技術(shù)推廣和貧困患者救治，指導加強醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和院內(nèi)感染管理，全面帶動提升受援醫(yī)院醫(yī)療服務能力和管理水平。針對圍手術(shù)期安全，麻醉科從術(shù)前訪視、術(shù)中用藥與管理、術(shù)后訪視三個基本環(huán)節(jié)入手，改進流程，確保環(huán)環(huán)相扣、責任到人；在護理管理方面，進一步強化無菌觀念，明確無菌操作要點，建立與績效掛鉤的獎懲制度；在診療規(guī)范方面，積極開拓乙型肝炎、母嬰三病等臨床路徑管理，定期評價整改；在急診科建設(shè)方面，基本建成院前、院內(nèi)急救一體化，就診、住院服務一條龍，急診、急救與留觀三位一體，急救能力明顯提升。

2.4.3 延伸幫扶觸角 作為申扎縣唯一一所軍隊幫扶醫(yī)院，醫(yī)療隊積極發(fā)揮軍地橋梁紐帶作用。疫情防控期間，醫(yī)療隊主動承擔起雪域高原疫情防控的神圣使命，通過后方醫(yī)院積極籌措醫(yī)用外科口罩、3M口罩、隔離防護服、護目鏡等價值2萬元的疫情防控物資；積極響應地方政府號召，參與“五下鄉(xiāng)”義診活動，為牧民開展巡診義診、健康宣教，組織常見病、多發(fā)病、疑難病例診療；到申扎縣敬老院看望孤寡老人，向小學贈書、開展文化活動；每年為申扎縣賽馬節(jié)等大項活動做好醫(yī)療保障；醫(yī)療隊持續(xù)開展“健康軍營行”活動，深入營區(qū)組織軍人民兵體檢、心理咨詢、征兵體檢、衛(wèi)生宣教等服務，深得縣人武部、武警中隊等單位好評。

3 思 考

20年“輸血+造血”式醫(yī)療幫扶取得階段性成果，人民醫(yī)院的“精氣神”有了提升，但受限于當?shù)氐慕?jīng)濟及自然條件，未來的挑戰(zhàn)仍然巨大。如何可持續(xù)地提升當?shù)蒯t(yī)療體系的造血能力，如何務實高效地保障邊遠地區(qū)民眾的身體健康，做到“扶上馬送一程”，仍是一個值得繼續(xù)深入研究的重要課題。

3.1 不斷優(yōu)化扶貧制度機制高海拔、邊散遠地區(qū)的幫扶人員普遍存在一定的畏難表現(xiàn)。建議可以參考KPI(Key Performance Indicator,關(guān)鍵績效指標考核法)核心的激勵和管理理念，如可在申扎縣衛(wèi)健委下設(shè)立專職援藏工作領(lǐng)導辦公室，建立客觀科學的評價評估機制，動態(tài)監(jiān)測工作推進情況，適時調(diào)整階段目標任務，實行不間斷長效幫扶機制，將援藏干部工作納入到縣衛(wèi)健委和受援單位干部工作中，建立援藏干部信息庫，對援藏干部紀律、現(xiàn)實表現(xiàn)等進行客觀評價。

3.2 進一步提升扶貧人員待遇后勤保障上，要充分考慮高原執(zhí)行任務的危險性及特殊性，解除幫扶人員的后顧之憂。針對性地在階段體檢、人員補休、醫(yī)療保險等方面形成制度。如在人員出發(fā)前和歸隊后均安排體檢，歸隊后應按照在高原工作天數(shù)的比例予以補休等，在醫(yī)療保險方面，建議能夠為軍隊非編人員購買商業(yè)保險，包括人身意外險和醫(yī)療保險。

3.3 強化被幫扶對象的“智力”當前，兩院的幫扶主要是在專家駐點幫帶、人員短期進修、適宜技術(shù)推廣應用等方面，其他方面如教學培訓、科研協(xié)作等方面互動性、深入性不夠。特別是等級醫(yī)院評審之后，幫扶對象硬件設(shè)施建設(shè)上去了，但質(zhì)量建設(shè)、內(nèi)涵建設(shè)，特別是醫(yī)療服務核心能力還存在短板。要授人以“魚”，更要授人以“漁”，觀念的更新、思維的提升，才能真正帶動受援對象的整體提高和不斷發(fā)展，所以建議安排當?shù)匦氯肼毴藛T來院進行短期規(guī)培，持續(xù)植入、更新其醫(yī)療服務理念和核心能力。

3.4 持續(xù)優(yōu)化改進信息化建設(shè)遠程醫(yī)療作為信息化的新型醫(yī)療服務模式，是降低醫(yī)療費用、提高服務效率、合理配置區(qū)域衛(wèi)生資源的有效途徑，逐漸被政府、醫(yī)院管理者、醫(yī)學專家、患者及家屬普遍接受[5]。申扎縣人民醫(yī)院信息化建設(shè)始于2019年，雖然目前信息化水平已經(jīng)有了大幅度提高，但于滿足醫(yī)院科學化、精細化、智能化管理、整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、建立?？凭珳蕩头鲶w系的要求仍有較大差距。下一步可考慮引入手術(shù)麻醉系統(tǒng)、質(zhì)量控制系統(tǒng)、院感系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)等信息管理工具，減輕人力依賴，對接外部優(yōu)勢資源，為醫(yī)院進一步發(fā)展保駕護航。