影像學(xué)檢查在房顫射頻消融術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

孔祥見(jiàn)，馬寶新

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濱州 256603）

心房顫動(dòng)的發(fā)病率、致死率均較高。此病與缺血性腦卒中、心力衰竭、心肌梗死等心腦血管疾病的關(guān)系密切。相關(guān)的治療指南指出，對(duì)于不耐受抗心律失常藥物的心房顫動(dòng)患者、難治性陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者和持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，臨床上應(yīng)對(duì)其進(jìn)行房顫射頻消融術(shù)（radio frequency catheter ablation，RFCA）[1]。進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、CT檢查、MRI檢查、心內(nèi)超聲檢查等影像學(xué)檢查可獲得豐富的可視化信息。這些檢查可廣泛應(yīng)用于RFCA的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中指導(dǎo)及術(shù)后隨訪中。本文主要是介紹近年來(lái)影像學(xué)檢查在RFCA術(shù)前評(píng)估、術(shù)中指導(dǎo)及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用現(xiàn)狀及相關(guān)研究進(jìn)展。

1 影像學(xué)檢查在RFCA術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

在對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行RFCA前，應(yīng)先評(píng)估其是否存在與心房顫動(dòng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病。歐洲學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)90%的心房顫動(dòng)患者至少合并有1種相關(guān)心血管疾病[2]。其中包括高血壓（占比高達(dá)70.9%）、冠狀動(dòng)脈疾病（占比高達(dá)36.4%）、心力衰竭（占比高達(dá)47.5%）和心臟瓣膜病（占比高達(dá)63.5%）。在心房顫動(dòng)患者中，持續(xù)性心房顫動(dòng)患者和永久性心房顫動(dòng)患者合并有結(jié)構(gòu)性心臟病的幾率較高。在進(jìn)行RFCA前，應(yīng)確認(rèn)患者是否存在左心房及左心耳血栓、左心房重度增大等相關(guān)手術(shù)禁忌證。在進(jìn)行RFCA前，還應(yīng)對(duì)患者心臟、肺靜脈、食管解剖結(jié)構(gòu)及位置進(jìn)行整體評(píng)估，了解其肺靜脈的開(kāi)口位置及有無(wú)解剖異常，從而了解進(jìn)行手術(shù)時(shí)有無(wú)特殊的技術(shù)難度及潛在風(fēng)險(xiǎn)，確保能隔離所有的肺靜脈，減少并發(fā)癥。

1.1 超聲心動(dòng)圖檢查在RFCA術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

超聲心動(dòng)圖檢查是臨床上評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能常用的檢查方法。通過(guò)觀察患者的心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，可明確其有無(wú)風(fēng)濕性心臟瓣膜病等器質(zhì)性心臟病變及卵圓孔未閉、房間隔缺損等心臟畸形。心房顫動(dòng)常會(huì)導(dǎo)致左心房（left atrial，LA）擴(kuò)大，在進(jìn)行RFCA前應(yīng)進(jìn)行LA大小的評(píng)估。重度LA擴(kuò)大與RFCA手術(shù)失敗及術(shù)后高復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，是此手術(shù)的相對(duì)禁忌證。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，若患者擴(kuò)張LA的直徑大于50 mm、容積大于150 mL，其接受RFCA術(shù)后維持竇性心律的可能性較小[3]。M型超聲心動(dòng)圖檢查屬于一維超聲檢查，具有高時(shí)間分辨率的優(yōu)點(diǎn)。此檢查可在胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面下測(cè)得LA前后徑，可用于篩查心房顫動(dòng)患者有無(wú)LA的擴(kuò)大。然而，心房顫動(dòng)患者的LA往往為不規(guī)則擴(kuò)大，進(jìn)行M型超聲心動(dòng)圖檢查所得的LA前后徑不能準(zhǔn)確地反映出LA的實(shí)際大小[4]。二維超聲心動(dòng)圖檢查具有操作簡(jiǎn)單便捷的優(yōu)點(diǎn)。此檢查在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，可在完整心動(dòng)周期內(nèi)測(cè)量LA前后徑，并可通過(guò)使用改良的雙平面Simpson’s法來(lái)計(jì)算出LA的容積。二維超聲檢查中計(jì)算LA容積的所有方法均需要使用幾何假設(shè)。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)二維超聲檢查結(jié)果進(jìn)行計(jì)算所得的LA容積小于通過(guò)進(jìn)行心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）左心房重建測(cè)得的LA容積[5]。進(jìn)行實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)無(wú)需對(duì)心房形狀進(jìn)行假設(shè)，在二維圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建可更準(zhǔn)確地測(cè)量左心房體積。有研究指出，對(duì)于部分超聲心動(dòng)圖檢查圖像質(zhì)量較好的患者，用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量其LA容積的準(zhǔn)確性與CMR檢查相似，且檢查的可重復(fù)性較高?？梢?jiàn)，此檢查在RFCA術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5]。有研究指出，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查可了解心房顫動(dòng)患者的左心功能。利用二維及三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)可隨著心動(dòng)周期追蹤心肌上的光學(xué)斑點(diǎn)，評(píng)價(jià)左心房功能。周紅等[6]的研究結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組體檢者相比,陣發(fā)性心房顫動(dòng)組患者和持續(xù)性心房顫動(dòng)組患者的左心房各應(yīng)變參數(shù)均較低，其各應(yīng)變標(biāo)化達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差和左心房僵硬度均較高。與二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)相比，三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)無(wú)空間局限性及跨平面失追蹤現(xiàn)象等缺點(diǎn)。但因其需要完整的心動(dòng)周期及較高的圖像質(zhì)量，往往只應(yīng)用于陣發(fā)性心房顫動(dòng)的診治中[7]。排除左心房血栓是超聲心動(dòng)圖檢查在手術(shù)前的另一項(xiàng)重要用途。持續(xù)口服抗凝藥的心房顫動(dòng)患者中，仍有3%的患者會(huì)在接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)檢出左心房血栓[8]。進(jìn)行RFCA手術(shù)操作會(huì)增加原有血栓的脫落風(fēng)險(xiǎn)，置入引導(dǎo)鞘管或消融血栓均可增加患者發(fā)生腦卒中和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，故在對(duì)患者進(jìn)行RFCA前必須確認(rèn)其是否存在左心房及左心耳血栓。進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可清晰地顯示患者的心腔結(jié)構(gòu)。相較于其他超聲心動(dòng)圖檢查，此檢查受含心臟周?chē)Y(jié)構(gòu)的影響較小，是目前臨床上用于排除左心房及左心耳血栓的首選檢查方法。其中三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)左心耳血栓的檢出能力更強(qiáng)，可用于辨別血栓與肌小梁[9]。但需要注意的是，在進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的過(guò)程中，患者會(huì)出現(xiàn)不適感，部分患者不能耐受此檢查。另外，進(jìn)行此檢查易損傷患者的食管。

1.2 CT檢查及MRI檢查在RFCA術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

進(jìn)行心臟計(jì)算機(jī)斷層成像（computed tomography，CT）檢查和心臟磁共振檢查(Cardiovascular Magnetic Resonance，CMR)檢查可獲得比進(jìn)行超聲檢查更加準(zhǔn)確的左心房容積（進(jìn)行超聲檢查存在易低估左心房容積的缺點(diǎn)）[5]。另外，進(jìn)行上述兩種檢查可對(duì)肺靜脈的具體情況進(jìn)行評(píng)估。實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離是進(jìn)行RFCA的主要目標(biāo)。相關(guān)的解剖學(xué)研究顯示，心房顫動(dòng)患者易出現(xiàn)肺靜脈的變異（高達(dá)37%的心房顫動(dòng)患者存在肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)異常）[10]。有研究指出，二維、三維超聲心動(dòng)圖檢查在評(píng)估肺靜脈變異方面的應(yīng)用效果均較差。Klaus Kettering等[11]在研究中對(duì)需要接受RFCA的心房顫動(dòng)患者先進(jìn)行3D-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。在了解其左心房的解剖結(jié)構(gòu)及肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)后，為其制定了RFCA手術(shù)計(jì)劃，并嚴(yán)格按計(jì)劃完成了手術(shù)。在術(shù)后，這些患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。進(jìn)行CT血管造影檢查和MRI血管造影檢查可了解左心房的解剖結(jié)構(gòu)、肺靜脈的數(shù)量、位置、大小和形狀[12]。用CT檢查及CMR檢查診斷左心房血栓的靈敏度較高。有研究指出，用心臟CT檢查診斷心臟血栓的假陽(yáng)性率較高，這限制了其在臨床上的應(yīng)用[13]。有學(xué)者認(rèn)為，在對(duì)發(fā)生中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較低的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行RFCA前，可用心臟多排CT檢查代替經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查排除其左心房及左心耳血栓[14]。也有學(xué)者認(rèn)為，在對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行RFCA前對(duì)其進(jìn)行CT檢查不能提高其手術(shù)的安全性和有效性。有研究表明，在接受RFCA前進(jìn)行CT檢查與未進(jìn)行CT檢查的患者其手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間相比差異不大[15]。在進(jìn)行進(jìn)行CT血管造影檢查的過(guò)程中，應(yīng)注意造影劑的使用，以防止患者發(fā)生造影劑過(guò)敏或嚴(yán)重的腎損害。MRI檢查有著其他無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)法比擬的軟組織分辨率。此檢查可用于評(píng)估左心房的大小、肺靜脈結(jié)構(gòu)、識(shí)別左心房及左心耳血栓。但由于此檢查的檢查操作時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴，其在臨床上的應(yīng)用受到了一定的限制。

2 影像學(xué)檢查在RFCA術(shù)中指導(dǎo)中的應(yīng)用

2.1 用影像學(xué)檢查指導(dǎo)RFCA的術(shù)中操作

在進(jìn)行RFCA的過(guò)程中，通常需要在X線透視的引導(dǎo)下完成房間隔穿刺、肺靜脈造影等手術(shù)操作。進(jìn)行旋轉(zhuǎn)血管造影檢查可通過(guò)使用C型臂平板X(qián)線透視系統(tǒng)和造影劑來(lái)創(chuàng)建左心房和肺靜脈的三維圖像[16]?，F(xiàn)階段，術(shù)中造影成像技術(shù)朝少輻射或零輻射的方向快速發(fā)展。三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可用于減少射線暴露，提高檢查圖像的直觀度。目前，臨床上應(yīng)用較為廣泛的三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)主要包括Carto系統(tǒng)（美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)）和EnSiteNavX系統(tǒng)（美國(guó)雅培公司生產(chǎn)）。使用這兩種標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可通過(guò)磁場(chǎng)或電場(chǎng)定位導(dǎo)管尖端的位置，建立起肺靜脈與左心房的三維解剖模型，顯示出肺靜脈前庭的結(jié)構(gòu)[17]。荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的KODEX-EPD標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，可脫離X線透視實(shí)現(xiàn)自血管入路至心腔內(nèi)的三維高清成像[18]。進(jìn)行心腔內(nèi)超聲（intracardiac echocardiography，ICE）檢查是指將超聲探頭經(jīng)外周靜脈送至心房?jī)?nèi)，并對(duì)其中的結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃描。此檢查的圖像質(zhì)量較高，對(duì)患者進(jìn)行此檢查前無(wú)需對(duì)其進(jìn)行麻醉。在對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行RFCA的過(guò)程中，對(duì)其進(jìn)行ICE檢查可清晰地顯示出其心臟的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)心臟三維模型的建立。有研究指出，進(jìn)行ICE檢查能夠準(zhǔn)確地識(shí)別左心房血栓和左心耳血栓，此檢查可用于對(duì)不能耐受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查患者的左心房血栓和左心耳血栓進(jìn)行排除。Baran等[19]對(duì)21例接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查后被確診或懷疑有心臟血栓的患者進(jìn)行ICE檢查發(fā)現(xiàn)，實(shí)性血栓組8例患者進(jìn)行ICE檢查時(shí)檢出心臟血栓的患者有6例，未檢出心臟血栓的患者有1例，被懷疑有心臟血栓的患者有1例；懷疑軟性血栓組14例患者進(jìn)行ICE檢查時(shí)檢出心臟血栓的患者有8例，未檢出心臟血栓的患者有6例。有研究指出，用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查診斷心臟血栓的假陽(yáng)性率較高。Ikegami等[20]對(duì)93例進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查后被排除存在左心房及左心耳血栓的患者進(jìn)行了ICE檢查。檢查結(jié)果顯示，其中有4例患者存在左心耳血栓。有研究指出，與采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查相比，用ICE檢查診斷左心耳血栓的準(zhǔn)確性更高。ICE檢查可用于指導(dǎo)房間隔穿刺及確定肺靜脈口。進(jìn)行此檢查能夠清晰地顯示房間隔和穿刺針[21]。采用ICE技術(shù)和電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可進(jìn)行左心房的三維解剖重建，確定肺靜脈口的準(zhǔn)確位置和解剖結(jié)構(gòu)，并可實(shí)現(xiàn)零射線消融或極低劑量的射線消融[22]。昃峰等[23]在研究中對(duì)103例心房顫動(dòng)患者進(jìn)行ICE技術(shù)指導(dǎo)下的RFCA。在術(shù)后，這些患者的肺靜脈隔離率為100%，且其均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中，有79.4%的患者實(shí)現(xiàn)零射線消融。

2.2 影像學(xué)檢查在判定心房顫動(dòng)患者接受RFCA期間并發(fā)癥發(fā)生情況中的應(yīng)用

一項(xiàng)美國(guó)學(xué)者的調(diào)查研究顯示，于2000年至2010年接受RFCA的93,801例心房顫動(dòng)患者手術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.29%，于2011年至2014年接受RFCA的50,969例心房顫動(dòng)患者手術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.46%[24]?？梢?jiàn)，隨著RFCA手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，接受此手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降的趨勢(shì)。心包積液及心臟壓塞、血栓栓塞、食管損傷和肺靜脈狹窄均為接受RFCA患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。X線檢查可用于識(shí)別心臟壓塞，如患者在術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心音遙遠(yuǎn)等心臟壓塞相關(guān)癥狀，應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行X線檢查。在對(duì)心臟壓塞患者進(jìn)行X線檢查時(shí)，可見(jiàn)其心影周?chē)霈F(xiàn)半環(huán)狀透光帶。對(duì)其進(jìn)行二維超聲檢查可發(fā)現(xiàn)其存在心包積液。在明確患者發(fā)生急性心臟壓塞后，需在X線透視的指導(dǎo)下對(duì)其進(jìn)行心包穿刺引流術(shù)[25]。接受RFCA后的患者易發(fā)生食管損傷，術(shù)前明確患者食管與左心房及肺靜脈的解剖關(guān)系是預(yù)防其發(fā)生食管損傷的關(guān)鍵。在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行左心房及肺靜脈CT血管造影時(shí)，可同步對(duì)其進(jìn)行食管CT血管造影，以便觀察其食管與左心房及肺靜脈的解剖關(guān)系[26]。術(shù)中應(yīng)注意對(duì)患者食管溫度及食管移位的監(jiān)測(cè)。在術(shù)后，若發(fā)現(xiàn)患者有胸痛、發(fā)熱、感染等食管穿孔相關(guān)表現(xiàn)，應(yīng)及早對(duì)其進(jìn)行胸部CT檢查或MRI檢查。若發(fā)現(xiàn)患者存在心包積氣及積膿，應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)[27]。在接受RFCA后的患者中，有0.5%～1%的患者會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞事件，通常表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中。在對(duì)患者進(jìn)行RFCA期間，系統(tǒng)性地使用心內(nèi)超聲心動(dòng)圖技術(shù)可檢測(cè)到其附著在鞘管或標(biāo)測(cè)導(dǎo)管上的新鮮血栓。近年來(lái)，隨著RFCA手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，接受RFCA后的患者肺靜脈狹窄的發(fā)生率呈逐漸降低的趨勢(shì)。以往臨床上主要是采用有創(chuàng)血管造影技術(shù)評(píng)估肺靜脈直徑的方式來(lái)檢測(cè)肺靜脈狹窄。近年來(lái)，三維成像技術(shù)（如多層螺旋CT技術(shù)、CMR技術(shù)）在檢測(cè)肺靜脈狹窄中得到了廣泛的應(yīng)用[28]。在對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行RFCA的過(guò)程中，對(duì)其進(jìn)行實(shí)時(shí)ICE監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)的術(shù)中并發(fā)癥[29]。在ICE實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行RFCA相關(guān)手術(shù)操作可預(yù)防心臟穿孔。術(shù)中進(jìn)行ICE檢查可即時(shí)診斷心包積液，并可引導(dǎo)心包穿刺術(shù)。在實(shí)施肺靜脈隔離期間，進(jìn)行ICE多普勒監(jiān)測(cè)可避免肺靜脈狹窄的發(fā)生。采用ICE技術(shù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)鄰近食管左心房后壁的成像，避免損傷食管，引發(fā)心房食管瘺。使用ICE監(jiān)測(cè)也可實(shí)時(shí)檢測(cè)左心房血栓。

3 影像學(xué)檢查在判定接受RFCA后心房顫動(dòng)患者手術(shù)療效中的應(yīng)用

在對(duì)接受RFCA后的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行隨訪的過(guò)程中，應(yīng)評(píng)估RFCA對(duì)其心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響。傳統(tǒng)的經(jīng)胸二維超聲檢查是臨床上對(duì)接受RFCA后的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行隨訪期間常用的檢查方法[30]。對(duì)隨訪期間維持竇性心律的患者進(jìn)行三維超聲心動(dòng)圖檢查的結(jié)果顯示，其可出現(xiàn)LA最大容積減小的情況。進(jìn)行多層螺旋CT檢查和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)LA的逆重構(gòu)[31]。進(jìn)行RFCA可影響患者的左心房功能，對(duì)其進(jìn)行二維及三維超聲心動(dòng)圖檢查的結(jié)果顯示，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)其左心房功能的改善不明顯。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，維持竇性心律的患者其左心房功能呈不斷改善的趨勢(shì)[32]。接受RFCA后的心房顫動(dòng)患者若出現(xiàn)病情迅速惡化的情況，可能與RFCA對(duì)其心房肌造成損傷，使其出現(xiàn)局部心房肌功能下降有關(guān)。斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)可用于評(píng)估LA不同節(jié)段的應(yīng)變率，量化LA節(jié)段的功能。于志琴等[33]使用該技術(shù)評(píng)估了30例接受RFCA患者的LA功能。在隨訪（為期3個(gè)月）期間，維持竇性心律的患者均出現(xiàn)不同程度的LA功能改善。

4 小結(jié)

影像學(xué)檢查在RFCA圍手術(shù)期及隨訪期間可發(fā)揮重要的作用。在對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行RFCA前，應(yīng)了解其是否存在與心房顫動(dòng)相關(guān)的基礎(chǔ)心血管疾病（如冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、心臟瓣膜病和左心室肥大），并測(cè)量其左心房的容積。同時(shí)，應(yīng)采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖技術(shù)確定其是否存在LA血栓，評(píng)價(jià)其肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)。在進(jìn)行RFCA的過(guò)程中，可使用不同的成像模式實(shí)現(xiàn)其心臟解剖結(jié)構(gòu)的可視化。在術(shù)中及術(shù)后，可應(yīng)用ICE技術(shù)檢測(cè)手術(shù)并發(fā)癥。在隨訪過(guò)程中，應(yīng)評(píng)估RFCA對(duì)患者LA尺寸和心臟功能的影響。筆者認(rèn)為，隨著相關(guān)研究的不斷深入，影像學(xué)檢查在RFCA術(shù)前評(píng)估、術(shù)中指導(dǎo)及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用前景將越來(lái)越廣闊。