對1例兒童艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌感染的臨床分析

韋 娟

（岑溪市婦幼保健院，廣西 梧州 543200）

馬爾尼菲籃狀菌（Talaromyces marneffei，TM）也叫馬爾尼菲青霉菌（Penicillium marneffei，PM）。該菌主要感染存在免疫功能缺陷的人群，特別是艾滋病患者。兒童感染該菌的情況較為少見。TM 感染在我國西南部地區(qū)的發(fā)病率較高。廣西壯族自治區(qū)是TM 感染的高發(fā)地區(qū)，但該省基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生對TM 缺乏必要的認(rèn)知與了解，使TM 感染易被漏診或誤診。本文對1 例我院檢出的兒童艾滋病合并散播型TM 感染病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高臨床醫(yī)務(wù)人員對TM 感染的識別能力，并為早期診斷和治療該病提供參考依據(jù)。

1 病例資料

患兒，男，7 歲，反復(fù)發(fā)熱20 余天，最高體溫達(dá)40℃。2020 年6 月7 日，患兒因出現(xiàn)左側(cè)頸部及胸骨上部腫脹的現(xiàn)象來我院就診。患兒以往身體健康，無輸血史和手術(shù)史，不存在肝炎及肺結(jié)核等傳染性疾病，無傳染病史及遺傳病史。對患兒進(jìn)行查體的結(jié)果顯示：其體溫（T）為36.6℃，心率（P）為110 次/min，呼吸（R）為20 次/min，血壓（BP）為94/72 mmHg，體重為15 kg。其神清，左側(cè)頸部及胸骨上部存在輕度腫脹，未觸及明顯的包塊，有輕度壓痛。其咽部稍有充血，口腔黏膜上可見中量白色、難以拭去的凝乳狀物。該患兒一周前在門診進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示：其白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）為10.3×109/L，N%為88.7%，L%為8%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）為4.25×1012/L，血小板（PLT）為331×109/L，血紅蛋白（Hb）為107 g/L。2020 年6 月11 日，該患兒入院，對其進(jìn)行血常規(guī)檢查，結(jié)果顯示：其WBC 為4.0×109/L，N% 為92.7%，L% 為5%，RBC 為3.20×1012/L，PLT 為146×109/L，Hb 為83 g/L，CRP為119.86 mg/L。對患兒進(jìn)行生化檢查的結(jié)果顯示：其谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為17 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）為141 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）為66 U/L，肌酸激酶（CK）為22 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）為23 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）為993 U/L，血鉀（K）為3.44 mmol/L，血鈣（Ca）為1.77 mmol/L，免疫球蛋白G（IgG）為8.99 g/L，免疫球蛋白M（IgM）為0.77 g/L，免疫球蛋白A（IgA）為2.36 g/L。對患兒進(jìn)行HIV 抗體初篩試驗(yàn)的結(jié)果待定〔后經(jīng)中國疾病控制中心（DCD）篩查，確診其HIV 抗體為陽性，傳播方式為母嬰垂直傳播〕。對患兒進(jìn)行B 超檢查的結(jié)果顯示，其肝、膽、脾及胰腺的功能均正常，其左側(cè)甲狀腺旁有異常低回聲包塊（包塊的性質(zhì)待查）。對患兒進(jìn)行胸部X 線片檢查的結(jié)果未見明顯異常。在患兒住院后，我院對其進(jìn)行了10 天的退熱、抗感染及補(bǔ)液等對癥治療，但其仍有反復(fù)發(fā)熱的癥狀。我院建議患兒家長將患兒轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)行治療，并為其辦理了出院手續(xù)。

在6 月11 日，我院對患兒進(jìn)行住院血常規(guī)檢查時(shí)，對其進(jìn)行了單瓶血培養(yǎng)。6 月14 日，獲知其血培養(yǎng)的結(jié)果為陽性。我院將患兒的血培養(yǎng)標(biāo)本轉(zhuǎn)到種血平板上，制作血涂片并進(jìn)行染色。對染色后的血涂片進(jìn)行鏡檢，找到革蘭氏陽性直角分枝的關(guān)節(jié)菌絲和關(guān)節(jié)孢子樣的酵母細(xì)胞。結(jié)合對患兒進(jìn)行HIV 抗體初篩試驗(yàn)的結(jié)果，考慮其可能感染了TM。加種兩個(gè)真菌顯色平板，將其分別放在37℃培養(yǎng)箱和室溫培養(yǎng)箱中（因基層醫(yī)院無25℃培養(yǎng)箱，故將其放置在室溫中進(jìn)行培養(yǎng)）。

在我院檢驗(yàn)科將患兒血培養(yǎng)結(jié)果為陽性、疑似發(fā)生TM感染的檢驗(yàn)結(jié)果向相關(guān)科室報(bào)告時(shí)，得知患兒已轉(zhuǎn)院治療。我院繼續(xù)觀察患兒血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種的生長情況。將種血平板在37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h 后，血平板上出現(xiàn)灰白色、不光滑的凸起，似蠟樣咬瓊脂菌落。在37℃培養(yǎng)箱中的真菌顯色平板先呈白色、光滑、濕潤狀，后呈腦回狀褶皺，且無色素產(chǎn)生。在室溫下培養(yǎng)的真菌顯色平板以霉菌的形態(tài)生長，菌落呈黃綠色、淺灰綠色，平板背面逐漸產(chǎn)生酒紅色的色素。培養(yǎng)14天左右時(shí)，該平板表面呈淡紅色絨毛狀，其產(chǎn)生的可溶性血凝素把整個(gè)培養(yǎng)基染成玫瑰紅色。對該平板進(jìn)行棉蘭染色鏡檢可見，有分枝、有隔膜的無色透明菌絲，菌絲有帚狀分枝，大多為雙輪生，少數(shù)為單輪生。從鏡檢的形態(tài)及培養(yǎng)特性判斷，該菌為TM。至此，我院綜合患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及血培養(yǎng)結(jié)果，確診其患有艾滋病合并TM 感染。

2 討論

1956 年，Capponi 等研究人員首次在越南野生中華竹鼠的病變肝臟中分離出TM，并將其命名為PM。2011 年，Samson 等學(xué)者基于ITS 和RPB1 位點(diǎn)系統(tǒng)發(fā)育分析，得知PM 屬于籃狀菌屬，故將其更名為TM。1984 年，廣西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)首次報(bào)道了TM 感染病例。TM 是籃狀菌屬中唯一對溫度的依賴性較高的雙相真菌。具體表現(xiàn)為：在溫度為25℃時(shí)，該菌可呈現(xiàn)為菌絲相和雙輪生，僅有少部分為單輪生。當(dāng)溫度達(dá)到37℃時(shí)，該菌呈現(xiàn)為酵母相。酵母相為主要的致病相，菌絲相產(chǎn)生的分生孢子是目前認(rèn)為最有可能的傳播體。

TM 主要寄生在細(xì)胞內(nèi)，具有較強(qiáng)的抵抗非特異性吞噬的能力，可被免疫細(xì)胞清除。但對于存在免疫缺陷的患者（如艾滋病患者、進(jìn)行過器官移植手術(shù)的患者及血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者等），其在感染TM 后主要出現(xiàn)播散型臨床癥狀。免疫力正常的TM 感染患者多出現(xiàn)局限型臨床癥狀，如局部皮下膿腫和結(jié)節(jié)等原發(fā)病癥狀。TM 感染患者的臨床表現(xiàn)以播散型為主，包括皮疹、發(fā)熱及乏力等。多數(shù)患者可伴有體重減輕的現(xiàn)象，病情嚴(yán)重者可累及皮膚、皮膚黏膜組織、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)等。艾滋病合并TM 感染可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚損傷、皮疹、痤瘡樣病變、結(jié)節(jié)、潰瘍及壞死性丘疹等癥狀，甚至可導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)功能異常。該病患者的胸部影像學(xué)圖像復(fù)雜多樣，缺乏特征性，其病灶呈斑片浸潤性。多數(shù)患者還可伴有局限性肺實(shí)質(zhì)病變、彌漫性粟粒樣影、結(jié)節(jié)、肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液等表現(xiàn)（與肺結(jié)核及肺部惡性腫瘤的影像學(xué)特征略相似，故可增加臨床診斷的難度）。因此，要想進(jìn)一步確診TM 感染，需及時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)，并進(jìn)行血液培養(yǎng)及皮損刮取物培養(yǎng)等。

TM 屬于溫度依賴性雙相真菌，在25℃的環(huán)境下可產(chǎn)生紅色色素。紅色色素的產(chǎn)生與該菌的致病性密切相關(guān)。臨床上可將這一特征與鏡檢的結(jié)果相結(jié)合，輔助診斷TM 感染。基層醫(yī)院依據(jù)TM 的培養(yǎng)特征也可明確診斷TM 感染，但所需的時(shí)間較長，可延誤患者的治療時(shí)機(jī)。有報(bào)道指出，用瑞氏- 吉姆薩染液對外周血涂片進(jìn)行染色觀察，可見其中存在大量的中性粒細(xì)胞吞噬真菌孢子。孢子的形態(tài)大小不一、著色不均、胞膜清晰完整，并呈臘腸形。少數(shù)孢子內(nèi)可存在透明橫隔。這一特征即黃道連老師所指的“一河兩岸，斗雞眼”，為TM 的典型形態(tài)特點(diǎn)。若用六胺銀及蘇木精- 伊紅等染色法對血涂片標(biāo)本進(jìn)行染色，則可進(jìn)一步查看酵母細(xì)胞的鏡下特點(diǎn)，從而可進(jìn)一步提升臨床上診斷TM 感染的準(zhǔn)確性。不過，在檢查血涂片的過程中需注意，TM 主要是以分裂的形式進(jìn)行繁殖，在分裂前，其菌體的特征為“臘腸樣”，故需檢查人員具備對該病菌形態(tài)及細(xì)胞內(nèi)生病原體進(jìn)行辨別的能力。另外，還可通過宏基因組測序、G 試驗(yàn)及血清半乳甘露聚糖檢測（GM 實(shí)驗(yàn)）等方式對TM感染進(jìn)行輔助診斷。甘露聚糖蛋白屬于特異性TM 細(xì)胞壁多糖抗原，在TM 感染的診斷中具有重要的作用。但上述的診斷方法無法在基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用。基層醫(yī)院仍需將真菌培養(yǎng)及病菌形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)作為診斷TM 感染的主要方法。

在治療方面，無論TM 感染患者的病情是否嚴(yán)重，均應(yīng)盡早采用序貫療法對其進(jìn)行治療。目前，臨床上推薦的治療TM 感染的方案為：靜脈注射0.5 ～0.7 mg/kg 的兩性霉素B脫氧膽酸鹽進(jìn)行誘導(dǎo)治療，每周注射2 次。然后按200 mg/次的劑量口服伊曲康唑，每12 h 服用1 次，連續(xù)治療2 個(gè)月后，進(jìn)行二級預(yù)防治療。在對患者進(jìn)行誘導(dǎo)治療期間，其對兩性霉素B 的耐受性若較差，可改用伏立康唑?qū)ζ溥M(jìn)行治療。不過，相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，TM 對氟康唑的敏感度過低，患者在用藥后易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，故不建議臨床上推廣應(yīng)用該藥。

總之，TM 感染多發(fā)生在存在免疫功能缺陷的患者中。對于處在TM 流行地區(qū)的免疫功能低下患者，其若出現(xiàn)累及多系統(tǒng)的感染，應(yīng)考慮其發(fā)生TM 感染。當(dāng)前，各類基層醫(yī)院缺少準(zhǔn)確便捷地檢測TM 的方法，故臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對TM 的識別能力，并積極進(jìn)行血培養(yǎng)、組織標(biāo)本培養(yǎng)和活檢。檢驗(yàn)人員需熟練掌握TM 的培養(yǎng)特性、鏡檢特點(diǎn)，提高識別真菌形態(tài)的能力，以便在涂片鏡檢中發(fā)現(xiàn)疑似TM 的細(xì)菌時(shí)，及時(shí)與臨床上進(jìn)行溝通，從而為早期診斷和治療TM 感染提供依據(jù)。