周福生教授診治炎癥性腸病的經(jīng)驗探析

吳文江，周福生

（1. 廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000 ；2. 廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510080）

炎癥性腸病包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩氏病（CD）。目前，臨床上對炎癥性腸病患者的發(fā)病機理尚不明確。多數(shù)學者認為，炎癥性腸病是一種自身免疫性疾病。該病的發(fā)生與微生物因素、環(huán)境因素、遺傳因素、免疫因素等有關。炎癥性腸病以慢性、反復復發(fā)、病因不明為主要臨床特征[1-2]。CD 是一種病因不明的腸道疾病。該病患者的主要臨床特征為胃腸道透壁發(fā)炎，可累及其從口腔至肛周區(qū)域整個消化道，以分段的形式分布在其回腸的末端及結腸部位[3-4]。CD 患者主要有疲勞、慢性腹瀉、腹痛、體重減輕、發(fā)熱、排肉眼可見的血便等臨床癥狀[5]。UC 是一種以結腸黏膜出現(xiàn)炎癥潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的免疫性疾病。該病常累及患者的直腸等部位。UC 患者主要有腹瀉（可排血便）、腹部絞痛、便意緊迫、里急后重、尿失禁、貧血等臨床癥狀，發(fā)病后其臨床癥狀通常會在幾周內(nèi)逐漸出現(xiàn)并持續(xù)進展[6]。有研究表明，腸道菌群紊亂與炎癥性腸病的發(fā)生、發(fā)展密切相關[7]。中醫(yī)認為，炎癥性腸病屬于“痢疾”、“泄瀉”、“腹痛”、“腸澼”等范疇[8]。該病患者的病位在大腸，主要累及其肺、脾、腎、肝等器官[9]。中醫(yī)認為，炎癥性腸病是一種以脾虛為本，寒熱錯雜、臟虛腑實、虛實夾雜的疾病。周福生教授從醫(yī)四十余年，是全國著名的脾胃病專家，是第四批、第五批名老中醫(yī)藥學術經(jīng)驗指導老師，在治療脾胃病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者跟師多年，本研究主要是探討周福生教授從氣血相關、升降相需、稟賦相應、組方配藥四個方面治療炎癥性腸病的臨床經(jīng)驗。

1 炎癥性腸病的病因、病機與脾虛相關

《素問·靈蘭秘典論》記載：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉；大腸者，傳導之官，變化出焉；小腸者，受盛之官，化物出焉”。炎癥性腸病患者的辨證以脾虛為本，而補益脾胃則必行氣化濕，使其脾胃虛弱且虛中有實、實中有虛。因此，該病多為患者虛不受補所致。周福生教授在診治該病時強調(diào)不可一味行補、峻補，可在補中的同時加行氣化濕之品，以利于健脾益胃，健脾而不膩不燥，如在陳夏六君子湯中加用木香、藿香、佩蘭以醒脾，或加用黃芪以益氣健脾，并佐以五爪龍、牛大力以助氣機等。此治療原則符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所載“氣血不和，百病乃變化而生”的理論。另外，周福生教授在對炎癥性腸病患者進行辨證施治的過程中，使用溫中散寒之品時必先理氣化瘀，其認為炎癥性腸病的病因是胃寒則凝、脾虛多瘀，辨證多為脾胃虛寒證，故在溫中祛寒藥中加入理氣化瘀之品，意在溫中焦而祛寒氣，如在理中湯中加用木香、制香附、川芎、吳茱萸等。周福生教授在治療炎癥性腸病時重視益氣養(yǎng)血、醒脾和中之法。他認為，對有脾胃虛弱、氣血不足、脘腹痞滿、納食不香等證的患者，應在補氣養(yǎng)血時加用醒胃之品，如在八珍湯中加用法夏、白蔻仁、木香、蘇梗、麥芽、陳皮等，以健脾和胃、調(diào)氣清熱。周福生教授在臨證中認為，炎癥性腸病的病機雖以脾虛為本，但患者氣陰不足易導致木郁化火、瘀熱內(nèi)生，可出現(xiàn)虛實兼夾、寒熱錯雜之證，此時既要為其健脾和胃，也要為其調(diào)氣疏肝、清熱化瘀，可在四君子湯、柴芍六君湯、烏梅湯中加用蒲公英、八月札、木賊、蘇梗、木香等。

2 治療炎癥性腸病時的臨證化裁需注重升降相需

清代醫(yī)家葉桂的《臨證指南醫(yī)案》記載：“總之脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤。固當詳辨，其于升降二字尤為緊要。蓋脾氣下陷固病，即使不陷，而但不健運，已病矣。胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降?！边@說明，脾胃升降是機體氣機升降的樞紐，升降不及或太過都會導致脾胃病[10]。周福生教授在治療炎癥性腸病時重視脾胃升降相需，強調(diào)脾胃同治，其認為脾胃升降相宜，二者升降相需則脾胃健旺，一旦升降失衡則胃氣上逆、脾氣下陷，此時諸多病證均可發(fā)生。周福生教授主要從以下三個方面對炎癥性腸病辨證施治。

2.1 寓補氣行氣于升降

氣機不暢則百病生。周福生教授認為，人之氣血貴在通調(diào)，若其氣機不能調(diào)暢，則郁結之證起。人的氣機郁滯，可導致腸道功能失調(diào)而引發(fā)炎癥性腸病，故治療脾氣虛兼氣滯之證時，可在補中益氣湯中加用木香、枳殼、佛手等理氣醒脾之品，以調(diào)升降、理氣機。

2.2 寓理氣行瘀于升降

《溫病條辨》記載：“治中焦如樞”。炎癥性腸病患者多為久病遷延不愈，氣虛或氣滯久則必瘀，進而影響其脾胃氣機的升降。瘀血是一種病理性產(chǎn)物，不僅可導致脾胃病的發(fā)生，還可阻滯氣機，使氣血不得調(diào)暢、水谷精微不能輸布、糟粕不易排出，進而使患者的病情纏綿難愈。周福生教授治療炎癥性腸病時，常在柴芍六君湯中加用桔梗、升麻、制香附、淮牛膝等，以調(diào)氣機升降。

2.3 寓芳香化濁于升降

周福生教授在多年的臨床診療中發(fā)現(xiàn)，由濕邪導致的脾胃病較多。濕邪內(nèi)生可致脾胃功能受阻，而濕邪阻滯氣機可誘發(fā)炎癥性腸病。濕邪既是炎癥性腸病的致病因素，又是其病理產(chǎn)物。炎癥性腸病患者主要有腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便等臨床癥狀。中醫(yī)認為，腸道的泌別清濁及傳化等功能下降，可釀生濕濁留于腸道。周福生教授在治療濕濁阻礙、升降失常所致的炎癥性腸病時，常在二陳湯合藿樸夏苓湯中加用旋覆花和沉香，并為兼有胃虛寒者加用黨參、干姜和吳茱萸，為兼有熱者加用川連、竹茹等。

3 在對炎癥性腸病患者進行辨證施治時需重視調(diào)氣血

炎癥性腸病的病機復雜。劉河間指出：“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”。周福生教授認為，調(diào)氣與行血是治療炎癥性腸病的基本原則。炎癥性腸病患者多有寒熱虛實表現(xiàn)不一的癥狀，故需辨證論治。脾胃是多氣、多血的臟腑，故調(diào)氣活血是對脾胃病患者進行辨證施治的基礎治則。王清任的《醫(yī)林改錯》中說：“腹肚作瀉，久不愈者，必癖血為本”。葉桂的《臨證指南醫(yī)案》中說：“初病濕熱在經(jīng)，久病瘀熱入絡”。周福生教授認為，炎癥性腸病患者的病程長，久治不愈，病情易反復，部分患者會出現(xiàn)肝氣郁滯、氣滯血瘀的情況，而病久入絡或寒邪凝滯，可使氣血運行不暢致瘀血阻絡。上述研究說明調(diào)和氣血是治療炎癥性腸病的重點，并需將調(diào)和氣血貫穿始終[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“氣血不和，百病乃變化而生”。因此，在治療炎癥性腸病時周福生教授注重行氣、調(diào)血并用，對病情遷延日久導致便血的患者佐以活血化瘀藥，以使其瘀去而出血自止；對寒熱過盛導致出血的患者在使用止血藥時酌情加入化瘀藥，以起到止血不留瘀的作用。另外，周福生教授在治療炎癥性腸病的方中多重用黃芪，取其甘溫之性，升陽舉陷、托腐生肌、健脾益氣之功效。地榆、白芨性味苦寒，具有涼血、收斂、止血之功效，可消腫生肌斂瘡。在治療炎癥性腸病時使用地榆和白芨，可促進患者腸道潰瘍的愈合，緩解其排膿血便的癥狀。

4 治療炎癥性腸病時需按照稟賦相應指導組方用藥

炎癥性腸病的發(fā)生、發(fā)展是多因素綜合所致，包括先天稟賦和后天因素兩種病因。李東垣的《脾胃論》記載：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。人的體質(zhì)呈多態(tài)性，具有一定的基因遺傳傾向性，即稟賦相應[12]。炎癥性腸病患者的體質(zhì)上以氣虛型體質(zhì)、氣郁型體質(zhì)、濕阻型體質(zhì)多見。中醫(yī)認為，“脾胃是后天之本”，“中焦為氣血生化之源”。因此，脾胃功能正常則能補氣血，即使先天元氣欠佳也可得到很好的補充。周福生教授在辨證治療炎癥性腸病的過程中，多從久泄脾虛濕滯的病機為患者建立治療方案，以溫陽健脾為主，或脾腎雙補以資元氣，在治本的同時配合治標，酌情加用僵蠶、防風、槐花等風藥，黃芩、黃連、馬齒莧等止血藥，烏梅、牡蠣等收澀藥，以達到標本同治的目的。

5 經(jīng)典病案舉隅

患者陳某，男，23 歲。因“黏液膿血便伴腹痛3 年”來本院就診。其曾因反復出現(xiàn)腹痛、腹瀉兼便下黏液膿血等癥狀在其他醫(yī)院就診，治療的效果不明顯。該患者的臨床表現(xiàn)為腹瀉，每天排大便2 ～4 次，便下有黏液，近來體重稍有減輕，納食不佳，夜寐安，舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。對其進行血常規(guī)和紅細胞沉降率檢測的結果大致正常。其腸鏡檢查報告顯示：結腸鏡檢至回腸末端，全結腸充血糜爛，可見0.1 ～0.2 cm 的多發(fā)性潰瘍，潰瘍表面附著膿苔，在乙狀結腸處最為顯著。為其取1 塊腸道組織進行病理活檢的結果符合典型潰瘍性結腸炎病理改變。2017 年4 月15 日，該患者初次來本院就診，為其開具的處方是：炙黃芪12 g、炒白術12 g、山藥15 g、太子參10 g、防風10 g、牛大力10 g、地榆炭10 g、白芨10 g、枳殼10 g、蒲公英15 g、牡蠣30 g（先煎）、烏梅10 g、黃柏10 g、炙甘草5 g。將上述藥物用水煎煮后留取藥汁，每天服1 次，連服5 劑。該患者在服藥5 天后來本院二診，其自訴排黏液膿血便的癥狀明顯減輕，但仍有腹部隱痛的癥狀，便下偶見黏液，便質(zhì)偏稀，納食改善，其余癥狀與前次就診時相同，為其開具的處方是：炙黃芪12 g、炒白術12 g、山藥15 g、太子參10 g、防風10 g、牛大力10 g、地榆炭10 g、延胡索10 g、川楝子10 g、枳殼10 g、蒲公英15 g、牡蠣30 g（先煎）、烏梅10 g、黃柏10 g、炙甘草5 g。將上述藥物用水煎煮后留取藥汁，每天服1 次，連服7 劑。該患者在來本院三診時，自訴用藥后腹部隱痛基本消除，未見便下黏液，納食欠佳，寐可，大便時干時稀，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈滑，為其開具的處方是：炙黃芪12 g、炒白術12 g、山藥15 g、太子參10 g、牛大力10 g、柴胡10 g、白芍10 g、玉米須20 g、枳實10 g、蒲公英15 g、牡蠣30 g（先煎）、烏梅10 g、黃柏10 g、炙甘草5 g。將上述藥物用水煎煮后留取藥汁，每天服1 次，連服7 劑。在該患者四診時，其自訴腹痛不明顯，用藥后未見里急后重及便下黏液的癥狀，納寐可，大便多成形，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑，為其開具的處方是：炙黃芪12 g、炒白術12 g、山藥15 g、太子參20 g、牛大力10 g、柴胡10 g、白芍10 g、玉米須20 g、枳實10 g、烏梅10 g、木香5 g、茯苓10 g、炙甘草5 g。將上述藥物用水煎煮后留取藥汁，每天服1 次，連服7 劑。每半年對該患者進行1 次隨訪，其均自訴停藥后病情穩(wěn)定，偶因飲食不節(jié)或情志不遂發(fā)病時按照原方服用7 劑后可緩解。按：該患者為年輕男性，屬于炎癥性腸病的高發(fā)人群；其發(fā)病的年限為3 年，病久則脾胃損傷，故在治療時選用炙黃芪、炒白術、山藥等藥物以健脾益氣；其辨證為脾胃運化不及、釀生濕濁留于腸道，久則化熱形成濕熱交夾，故治療時選用黃柏、牛大力以利濕熱；其體內(nèi)濕熱蘊結、氣機不暢，治療時選用枳殼、枳實等理氣藥，以調(diào)和肝脾、清熱除濕止痢。諸藥合用，可共奏健脾止瀉、調(diào)和氣血之功。該患者在治療后，其大便時干時稀，為其改用四逆散，以疏肝理脾。在對該患者進行治療時隨證化裁，藥證相符，獲得了很好的療效。