對新生兒遺傳性球形紅細胞增多癥的概述

孔慶琳，周 敏

（電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院，成都市婦女兒童中心醫(yī)院血液腫瘤科，四川 成都 610091）

遺傳性球形紅細胞增多癥（hereditary spherocytosis，HS）是因患者的編碼紅細胞膜骨架蛋白基因突變導致的一種先天性慢性溶血性疾病。美國新生兒核黃疸登記中心的數(shù)據(jù)顯示，HS 是繼葡萄糖6 磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏癥和ABO 溶血病之后的第三大類潛在溶血性疾病，也是導致患者進行直接抗球蛋白試驗結果呈陰性的主要溶血性貧血[1]。罹患HS 可導致新生兒發(fā)生貧血、高膽紅素血癥、脾腫大及膽紅素腦病。提高臨床醫(yī)生對新生兒HS 的認知水平，加強對新生兒HS的早期篩查及診療，能有效地降低該病患兒發(fā)生嚴重高膽紅素血癥或癥狀性貧血的風險，避免其因血液中膽紅素的水平過高而發(fā)生神經功能障礙[2]。然而目前國內外對新生兒HS 的研究較少。HS 已成為最常被忽視的先天性溶血性疾病。本文主要對新生兒HS 的臨床特點、診斷方法及轉歸進行綜述。

1 HS 患者的臨床特點

1.1 HS 的發(fā)病率

據(jù)調查，HS 是日本最常見的先天性溶血性疾病[3-4]。北歐地區(qū)HS 的發(fā)病率高達1/2000，美國HS 的發(fā)病率約為1/5000[5]。罹患HS 是導致新生兒發(fā)生遺傳性溶血性黃疸的最常見病因。Saada V 等[6]對402 例新生兒黃疸患兒的病因進行調查后發(fā)現(xiàn)，有1% 的患兒因患有HS 而發(fā)生黃疸。近年來，國內HS 患者的數(shù)量越來越多。但目前我國尚無進行HS 普查的資料，尤其缺乏對新生兒HS 發(fā)病率的研究。Wang C 等[7]系統(tǒng)性地回顧分析了1978—2013 年在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的與HS 相關的文章，發(fā)現(xiàn)我國HS 的發(fā)病率約為1.37/10 萬。Deng Z 等[8]研究的結果顯示，HS 的實際發(fā)病率明顯高于臨床檢出率。

1.2 HS 的遺傳方式

HS 患者的病理特點是存在紅細胞膜蛋白缺陷和異質性遺傳。男性及女性均可發(fā)生HS。純合子HS 患者多在胎兒期就會死亡。目前臨床上確診的HS 幾乎全部為雜合子。HS 的遺傳方式以常染色體顯性遺傳為主。據(jù)統(tǒng)計，常染色體顯性遺傳HS 患者約占所有HS 患者的75%，導致其余25%的HS 患者發(fā)病的原因是常染色體隱性遺傳、基因突變或表型變異（可能與α 血影蛋白或4.2 蛋白突變有關）[9]。HS 患者有明顯的家族病史，其最常見的突變基因是ANK1，其次是SLC4A1 和SPTB。

1.3 HS 患者的臨床表現(xiàn)

輕度HS 患者無明顯的臨床癥狀。在確診輕度HS 患者的病情時，主要依據(jù)對其進行實驗室檢查的結果及其家族病史。中重度HS 患者的典型三聯(lián)征為貧血、黃疸及脾腫大，部分患者可發(fā)生急性溶血（通常因病毒感染所致），年齡較大的患者可合并有膽囊結石。為中重度HS 患者診斷病情時，需注意與自身免疫性溶血性貧血、血紅蛋白病等疾病相鑒別。目前國內外專家普遍認為，重度HS 的主要發(fā)病人群是嬰兒和新生兒，其發(fā)病的時間與病情的嚴重程度有關[10]。

1.4 HS 新生兒的臨床特點

HS 新生兒的臨床表現(xiàn)不典型。部分HS 新生兒無臨床癥狀，部分HS 新生兒在胎兒時期就存在貧血伴水腫的癥狀。HS 新生兒的臨床癥狀主要取決于其突變基因的表型及致病條件[2]。若HS 新生兒存在SLC01B1 基因或UGT1A1 基因突變或多態(tài)性，則其發(fā)生重型高膽紅素血癥和膽紅素腦病的風險較高[11-13]。相關的研究結果顯示，65%的HS 新生兒父母存在貧血、黃疸、早期膽結石等病史或脾切除術史[14-16]。因此，臨床醫(yī)生應重點對父母存在貧血、黃疸、早期膽結石等病史或脾切除術史的新生兒進行HS 篩查。超過一半的HS 新生兒無明顯的貧血癥狀，也很少出現(xiàn)脾腫大的癥狀[10]。HS 新生兒最常見的臨床癥狀是黃疸[17]。Johnson L 等[1]認為，臨床上有很多黃疸新生兒的病因并沒有找到，即使是發(fā)生了膽紅素腦病的嚴重黃疸新生兒，其病因也不十分明確。這主要是因為，臨床醫(yī)生專注于為黃疸新生兒降低膽紅素的水平，忽略了對其病因的分析。HS 新生兒常在出生2 d 內出現(xiàn)黃疸的癥狀。黃疸癥狀嚴重的HS 新生兒需進行光療及換血治療。在新生兒期后發(fā)病的HS 患者，其黃疸的癥狀較輕[9]。部分HS 新生兒可在出生1 周內出現(xiàn)血紅蛋白（Hb）水平降低的癥狀。此類患兒通常需要在出生后進行大約1 年的輸血治療，其中約有5% 的重癥患兒需要連續(xù)幾年進行輸血治療。若患兒可良好地耐受自身Hb 水平較低（50 ～60 g/L）的狀態(tài)，則可停止對其進行輸血治療。臨床醫(yī)生在對Hb 水平較低的HS 患兒進行治療時，不應將Hb水平低作為輸血的指征，應綜合考慮其身體狀態(tài)，避免對其進行不必要的輸血治療[9]。

2 診斷新生兒HS 的實驗室檢查方法

HS 新生兒典型的病理特點是其外周血涂片球形紅細胞增多、平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin contentration，MCHC）升高、網(wǎng)織紅細胞比例升高、膽紅素的水平升高及進行直接抗球蛋白試驗的結果呈陰性。對新生兒進行血涂片檢查及紅細胞指數(shù)檢測可初步篩查HS。若患兒進行HS 初步篩查的結果證實，其存在罹患HS 的可能性，則需對其進行確診性檢查。

2.1 血涂片檢查

血涂片檢查是一種血液細胞學檢查。計算血涂片中球形紅細胞的百分比是篩查新生兒HS 的主要方法之一。典型的球形紅細胞體積小、呈球形，色素深且中央淡染區(qū)消失。HS 新生兒血液中球形紅細胞的數(shù)量較多，其球形紅細胞的百分比可超過10%，僅有少數(shù)患兒的球形紅細胞百分比不超過5%。但健康新生兒的紅細胞也可能發(fā)生形態(tài)異常，超過1/3 的早產兒血涂片中可出現(xiàn)球形細胞及碎片細胞等異常紅細胞[18]。若檢測人員的操作水平不高，則HS 新生兒血涂片上也可能出現(xiàn)球形紅細胞數(shù)量較少的情況[2]?；加衅渌膊∫矔绊懟純貉科锨蛐渭t細胞的百分比。

2.2 紅細胞平均指數(shù)檢測

紅細胞平均指數(shù)包括MCHC、平均紅細胞體積（mean corpuscular volume，MCV）和平均紅細胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）。HS 新生兒可出現(xiàn)MCHC 升高及MCV 降低的癥狀。因此，檢測新生兒的MCHC 和MCV 可用于篩查新生兒HS[17]。計算受檢者MCHC/MCV 的比值也可用于篩查新生兒HS。國外的一項研究結果顯示，MCHC/MCV ＞0.36 可作為診斷新生兒HS 的標準，且使用該標準診斷新生兒HS 的特異度超過99%，敏感度超過97%[19]。但使用不同型號的細胞計數(shù)儀進行紅細胞平均指數(shù)檢測的結果具有較大的差異。因此，目前進行紅細胞平均指數(shù)檢測僅可作為早期篩查新生兒HS 的方法，適用于缺乏相關實驗室條件的地區(qū)及社區(qū)醫(yī)院。

2.3 確診性檢查

2.3.1 孵育紅細胞滲透脆性試驗 孵育紅細胞滲透脆性試驗是指將患兒的紅細胞樣本孵育24 h，然后根據(jù)孵育紅細胞在不同滲透壓低滲緩沖鹽溶液中的溶血情況，計算出紅細胞表面積及容積的比值。免疫性溶血性貧血、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、紅細胞酶缺陷（如G6PD）、溶血性輸血反應患兒進行孵育紅細胞滲透脆性試驗的結果均可呈陽性。若上述疾病患兒同時患有缺鐵性貧血、梗阻性黃疸或存在再生障礙性危象等因素，則其進行孵育紅細胞滲透脆性試驗的結果可呈假陰性[9]。使用孵育紅細胞滲透脆性試驗診斷新生兒HS 的敏感性和特異性不高，通常無法診斷出輕度新生兒HS。

2.3.2 伊紅—馬來酰亞胺（eosin-5-maleimide test，EMA）結合試驗 EMA 是一種熒光染料，可與紅細胞膜蛋白相結合。進行EMA 結合試驗可檢測出Rh 相關膜蛋白和帶3 蛋白的相對數(shù)量，從而發(fā)現(xiàn)膜蛋白缺陷。使用EMA 結合試驗診斷新生兒HS 所需的血液量極少（幾微升），能快速獲得試驗結果，敏感性及特異性均較高[20-22]。對沒有進行基因檢測能力的地區(qū)來說，進行EMA 結合試驗是診斷新生兒HS 的首選方法。

2.3.3 十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳（sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis，SDSPAGE）試驗 SDS-PAGE 試驗是指采用低滲法制作紅細胞膜樣品，并對樣品進行SDS-PAGE 分析，分離電泳條帶，從而測得膜蛋白的含量。但使用SDS-PAGE 試驗檢測部分蛋白（如錨蛋白）含量的結果不夠準確。新生兒的外周血液中有少量的幼稚紅細胞。幼稚紅細胞中錨蛋白的含量比成熟紅細胞高。若新生兒同時存在網(wǎng)織紅細胞升高的癥狀，則無法通過進行SDS-PAGE 試驗發(fā)現(xiàn)其紅細胞錨蛋白含量減少的情況[23-24]。因此，使用SDS-PAGE 試驗診斷新生兒HS 的應用價值有限。

2.3.4 基因檢測 與進行生化酶學和細胞形態(tài)學檢查相比，對HS 新生兒進行基因檢測在診斷其病情方面具有明顯的優(yōu)勢。對HS 新生兒進行基因檢測可確定導致其膜蛋白缺陷的突變基因、外顯子的突變位點及表達方式，鑒別出其膜蛋白原發(fā)缺陷與繼發(fā)缺陷、隱性遺傳與新生突變。用聚合酶鏈反應—單鏈構象多態(tài)性分析（Single Strand Conformation Polymorphism Analysis of Polymerase Chain Reaction Products，PCR-SSCP）法、實時熒光定量聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR） 法、PCR 結合核苷酸測序法等均可測定膜蛋白基因的位點。但使用上述方法進行基因檢測的耗時長、費用高。使用變性高效液相色譜分析（denaturing high-performance liquid chromatography，DHPLC）法可檢測到HS 新生兒單核苷酸變異的情況，檢出率較使用PCR-SSCP 法高，且與直接對其進行DNA 測序相比，敏感性和效率更高、費用更低[25]。

3 新生兒HS 的轉歸

HS 新生兒可在出生后1 周內出現(xiàn)高膽紅素血癥，病情嚴重的患兒甚至會出現(xiàn)神經功能障礙[1,11,26]。Delhommeau F 等[10]對出生后1 年內確診患有HS 的34 例患兒臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患兒都曾發(fā)生新生兒黃疸，其中有27 例患兒進行了光療，有3 例患兒因存在高膽紅素血癥進行了換血治療；有31 例患兒在出生后1 個月內出現(xiàn)貧血和呼吸困難的癥狀；有26 例患兒在出生后1 年內進行輸血治療的次數(shù)≥1 次（其中有12 例患兒進行1 次輸血治療，有14 例患兒進行了≥2 次的輸血治療）；很少有患兒在出生后1 周內進行輸血治療，其通常在出生后第2 個月進行輸血治療，其中有8 例患兒在出生6 月后仍需進行輸血治療；有6 例患兒在2 ～5 歲時進行了脾切除術。HS 患兒可能會在出生后6 個月發(fā)生溶血或再生障礙性危象。因為此時HS患兒體內免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）抗體的數(shù)量逐漸減少。導致HS 患兒發(fā)生溶血或再生障礙性危象的原因是其感染人細小病毒B19。臨床醫(yī)生應隨時評估HS 患兒貧血的程度，監(jiān)測其生長發(fā)育的情況，并對長期進行輸血治療的患兒進行血清鐵含量監(jiān)測，防止其發(fā)生鐵超載的癥狀。

4 小結

在新生兒存在明顯的高膽紅素血癥、膽紅素腦病或貧血等癥狀時，臨床醫(yī)生應仔細回顧其家族病史，對其進行紅細胞平均指數(shù)檢測、血涂片檢查及EMA 結合試驗等實驗室檢查，從而確認其是否患有HS，以此提高新生兒HS 的早期診斷率，盡早對其進行治療，改善其預后。