新冠疫情下構(gòu)建區(qū)域內(nèi)ECMO治療中心的思考*

彭清云，王林華，趙宏勝，陸洋，崔曉莉，許惠芬，陸舒，孫晨靚

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇226001）

2020年初爆發(fā)的新型冠狀病毒感染肺炎（COVID-19）在我國及其他國家蔓延[1-2]。COVID-19主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。部分患者在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難，迅速進(jìn)展為危重型，表現(xiàn)為重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）[1]。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第7版）》[3]治療推薦，在應(yīng)用肌松劑、肺復(fù)張及俯臥位通氣等常規(guī)治療均效果不佳時，可以考慮對實施體外膜氧合（ECMO）治療。目前有研究表明，ECMO能挽救合并心肺功能衰竭危重型新冠肺炎患者的生命[4]。由于ECMO治療技術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險高、費用高昂，且并發(fā)癥較多，因此需要在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心開展，該醫(yī)療中心應(yīng)具備ECMO多學(xué)科治療團隊和豐富的實施經(jīng)驗，從而保證治療的安全性[5]。因此，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)ECMO治療中心，負(fù)責(zé)本區(qū)域危重患者ECMO治療的實施、轉(zhuǎn)運等工作，對提升醫(yī)療救治能力和應(yīng)對重大公共衛(wèi)生安全事件具有重要作用。

1 體外膜氧合的作用

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)展，目前臨床上嚴(yán)重心肺衰竭搶救治療仍是重大難題，尤其是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、難治性心源性休克（RCS）和難治性心跳驟停（RCA），常規(guī)治療手段短期內(nèi)難以糾正病情進(jìn)展，治療效果差，病死率高[6]。

ECMO是通過體外循環(huán)代替或部分代替心肺功能，挽救生命或為挽救生命贏得寶貴時間的高級生命支持治療手段[5，7]。其原理是將體內(nèi)靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)的人工心肺旁路氧合后回注患者動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持臟器組織氧合血供，為呼吸功能和肺功能的恢復(fù)贏得時間，甚至為心肺移植提供短期支持。同時ECMO也可以用于腦死亡潛在器官捐贈供體的維護(hù)[8]。

ECMO在發(fā)達(dá)國家起步較早，已是一項床旁可及的重要生命支持技術(shù)。國內(nèi)起步較晚，前期主要用于心臟疾病體外生命支持，在呼吸衰竭領(lǐng)域的應(yīng)用則源于2009年新型H1N1流感在國內(nèi)的流行和重癥病例的集中出現(xiàn)[9]。根據(jù)國際體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）統(tǒng)計，2018年世界范圍內(nèi)共10 423例ECMO病例上報注冊。我國2018年260家醫(yī)院上報ECMO總例數(shù)為3 923例，較2017年2 826例增加38.8%，開展體外生命支持技術(shù)的中心數(shù)較2017年233家增加11.6%[10]。

2 建立ECMO區(qū)域治療中心的意義

由于在新冠肺炎疫情中ECMO挽救危重患者生命的突出表現(xiàn)，ECMO技術(shù)日益受到臨床重視[11]。ECMO治療對人員、技術(shù)、設(shè)備要求較高，需要在有經(jīng)驗的ECMO治療中心才能最大程度保證救治效果[12-13]。一旦疫情迅速爆發(fā)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療容量和救治能力直接影響疫情防控效果?？梢砸缘丶壥袨閱挝辉O(shè)立ECMO治療中心，其優(yōu)勢主要有以下幾個方面：（1）優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療效率。ECMO設(shè)備購置及治療費用高昂，平時使用頻率不高，醫(yī)院普遍購置將造成資源浪費。ECMO治療中心進(jìn)行ECMO設(shè)備集中購置，每百萬人口配置ECMO設(shè)備1～2臺，可以提高設(shè)備使用率，優(yōu)化資源配置。（2）利于同質(zhì)化管理及質(zhì)量控制。ECMO區(qū)域救治中心采用準(zhǔn)入制度，通過考察救治能力、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及培訓(xùn)、設(shè)備配置、救治流程等因素，提升區(qū)域ECMO治療中心的能力，通過定期核查和評估，實現(xiàn)對ECMO治療的同質(zhì)化管理。同時在區(qū)域ECMO治療中心設(shè)立質(zhì)量控制中心進(jìn)行質(zhì)量控制，以提高ECMO救治水平。（3）平戰(zhàn)結(jié)合，提升應(yīng)對重大公共衛(wèi)生安全事件的能力。區(qū)域ECMO治療中心在平時對危重患者進(jìn)行救治，包括嚴(yán)重心肺功能衰竭、等待移植患者的短期過渡，以及器官捐贈供體的維護(hù)等，提高區(qū)域內(nèi)危重患者搶救治療能力和水平[14-15]。一旦區(qū)域內(nèi)發(fā)生疫情及重大安全事件，ECMO治療中心可以就近、快速地對危重患者進(jìn)行救治，發(fā)揮應(yīng)急響應(yīng)能力，有助于疫情早期控制，降低重大安全事件的損失。

3 ECMO轉(zhuǎn)運的作用

ECMO轉(zhuǎn)運是ECMO治療的重要組成部分，是指將危重患者從沒有ECMO條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)運至有ECMO設(shè)備或使用條件的醫(yī)學(xué)中心，或者在具備ECMO使用條件的醫(yī)學(xué)中心內(nèi)的轉(zhuǎn)運[16]。目前由于發(fā)達(dá)國家紛紛建立ECMO治療中心，為周邊地區(qū)提供服務(wù)，轉(zhuǎn)運流程已形成一定的模式[17-18]。隨著ECMO技術(shù)的成熟以及治療需求的增加，ECMO轉(zhuǎn)運規(guī)模逐漸增大，一些問題也逐漸浮現(xiàn)，各國在ECMO實踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題并逐步完善[19]。由于我國ECMO治療開始時間不長，尚未建立完善的ECMO協(xié)作網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)運流程，院際轉(zhuǎn)運還處于起步探索階段，相關(guān)報道文獻(xiàn)不多[20-21]。院際轉(zhuǎn)運的患者病情不僅兇險，而且轉(zhuǎn)運過程面臨距離、交通狀況、時間、設(shè)備和轉(zhuǎn)運團隊經(jīng)驗等多種因素考驗，對轉(zhuǎn)運的可行性和安全性提出了更高要求[22-23]。區(qū)域ECMO治療中心必須首先完善轉(zhuǎn)運流程，為服務(wù)危重患者ECMO治療需求奠定基礎(chǔ)。

根據(jù)國家新冠疫情防控策略，一旦區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)疫情爆發(fā)，患者采取集中隔離、統(tǒng)一救治方案，一般不存在轉(zhuǎn)運問題，但仍有少數(shù)危重患者需要ECMO轉(zhuǎn)運。2020年連云港市1例危重型新冠肺炎患者在ECMO治療后，轉(zhuǎn)運至無錫實施世界首例新冠肺炎患者雙肺移植[24-25]。隨著疫苗接種的普及，新冠肺炎疫情將逐漸得到控制，新冠肺炎將以散發(fā)病例出現(xiàn)，當(dāng)基層醫(yī)院重癥患者需要ECMO救治，將涉及到轉(zhuǎn)運問題。因此，從長遠(yuǎn)來看，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)ECMO救治轉(zhuǎn)運流程十分必要。

4 ECMO轉(zhuǎn)運流程

ECMO適應(yīng)證為嚴(yán)重的急性心肺功能衰竭，常規(guī)治療無效，預(yù)計短期內(nèi)能恢復(fù)或改善，以及患者有相應(yīng)的后續(xù)治療措施[26]。此外還包括常規(guī)治療無效的潛在器官捐贈供體的危重患者。ECMO的轉(zhuǎn)運流程[9]：（1）會診：首先由主管醫(yī)師評估患者是否需要ECMO治療，與患者家屬溝通達(dá)成初步意向，再請ECMO治療中心派出專家會診，會診專家應(yīng)具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，臨床工作10年以上、具有ECMO技術(shù)臨床應(yīng)用相關(guān)經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員。會診專家經(jīng)現(xiàn)場評估患者需要行ECMO治療，ECMO治療中心派出轉(zhuǎn)運團隊。如患者為腦死亡或瀕臨腦死亡潛在器官捐贈供體，先由主管醫(yī)師評估ECMO的適應(yīng)證，再由器官獲取組織（organ procurement organizations，OPO）協(xié)調(diào)員與家屬溝通達(dá)成初步意向，最后由OPO協(xié)調(diào)員通知ECMO治療中心，團隊到達(dá)現(xiàn)場后再次對患者病情進(jìn)行評估。（2）轉(zhuǎn)運團隊派出：ECMO轉(zhuǎn)運團隊由4名重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成，包括2名主治醫(yī)師及2名主管護(hù)師。根據(jù)ECMO外出轉(zhuǎn)運物品清單攜帶轉(zhuǎn)運設(shè)備、耗材及相關(guān)文件，設(shè)備包括：ECMO機器、離心泵、氧合器、手搖泵、無齒血管鉗、接線板、扳手、頭燈、微量注射泵（蓄電大于2小時）、轉(zhuǎn)運呼吸機、便攜式超聲機、氧氣瓶、電動吸痰器、轉(zhuǎn)運急救箱、轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)儀；耗材包括：ECMO套包、手術(shù)敷料包、血管穿刺包、手套、洞巾、手術(shù)衣、縫線、動靜脈穿刺導(dǎo)管、耦合劑、無菌超聲保護(hù)套；文件包括：ECMO知情同意書、ECMO醫(yī)囑單、ECMO操作記錄單、ECMO護(hù)理記錄單。（3）ECMO轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運團隊在現(xiàn)場完成ECMO置管并實施ECMO治療后，根據(jù)院外轉(zhuǎn)運流程核查單進(jìn)行人員分工及轉(zhuǎn)運配合。首先為轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備，建立ECMO循環(huán)，在30分鐘內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測患者血流動力學(xué)及呼吸參數(shù)［有條件監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT）］，評估患者能否安全轉(zhuǎn)運，如評估不通過，繼續(xù)原地救治，半小時后繼續(xù)評估。如果評估通過，進(jìn)行轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備，包括轉(zhuǎn)運救護(hù)車，轉(zhuǎn)運患者前充分吸痰，固定好各導(dǎo)管。與家屬簽署轉(zhuǎn)運風(fēng)險告知單，告知醫(yī)院地址，提前辦理入院手續(xù)。救護(hù)車準(zhǔn)備：正規(guī)120救護(hù)車，備有充足的電源（恒定220V）和氧氣瓶（10L以上，4瓶）、負(fù)壓吸引裝置、除顫儀、擔(dān)架。轉(zhuǎn)運藥品：血管活性藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以及搶救藥物，包括林格氏液、碳酸氫鈉注射液、腎上腺素、胺碘酮注射液、白蛋白及生理鹽水。

轉(zhuǎn)運途中醫(yī)生監(jiān)測ECMO運轉(zhuǎn)參數(shù)和呼吸機參數(shù)，觀察ECMO管路顏色。護(hù)士負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者生命體征，負(fù)責(zé)輸液、輸血和藥物使用。提前半小時聯(lián)系ECMO中心，準(zhǔn)備呼吸機、藥物、轉(zhuǎn)運床，必要時開通急診CT檢查，配合檢查后一起轉(zhuǎn)回病房交接。在上下救護(hù)車時，1名醫(yī)生負(fù)責(zé)ECMO儀器與管路，另1名醫(yī)生負(fù)責(zé)呼吸機管路及轉(zhuǎn)運呼吸機，護(hù)士負(fù)責(zé)固定患者深靜脈置管、動脈導(dǎo)管，維持輸液通暢，觀察監(jiān)護(hù)儀。（4）新冠肺炎患者ECMO轉(zhuǎn)運：新冠肺炎患者ECMO的建立和轉(zhuǎn)運具有特殊性[27]。危重型患者通常接受機械通氣治療，在吸痰過程中可能存在痰液飛沫及氣溶膠噴濺，同時ECMO在穿刺置管過程中可能伴有血液噴濺，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員處于感染的風(fēng)險，因此需要做好三級防護(hù)。準(zhǔn)備物品包括：正壓頭套、N95口罩、面屏、防滲透防護(hù)服、防滲透隔離衣、密閉式吸痰管、外科手套、負(fù)壓救護(hù)車。需注意做好擔(dān)架車、救護(hù)車的消毒[28-29]。（5）ECMO轉(zhuǎn)運團隊的建立及培訓(xùn)考核[30]：ECMO轉(zhuǎn)運團隊?wèi)?yīng)包括2～3名副高以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師，臨床工作10年以上、具有豐富ECMO臨床應(yīng)用經(jīng)驗。3～5名主治醫(yī)師，臨床工作5～10年，獲得中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)5C培訓(xùn)資質(zhì)以及體外膜氧合技術(shù)專項培訓(xùn)資質(zhì)，能獨立實施ECMO置管，并具備管理ECMO治療患者經(jīng)驗。4～6名主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱護(hù)師，臨床工作8年以上，N3級或者獲得省級以上危重癥專科護(hù)士資質(zhì)，熟悉ECMO設(shè)備的使用，掌握ECMO轉(zhuǎn)運流程、患者觀察要點及搶救治療措施。

重癥醫(yī)學(xué)科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)每月組織ECMO相關(guān)知識培訓(xùn)，每季度考核1次。培訓(xùn)內(nèi)容包括：ECMO治療的基本知識及診療進(jìn)展，ECMO置管操作，轉(zhuǎn)運設(shè)備管理，轉(zhuǎn)運過程中患者的監(jiān)測、氣道管理、常見問題的處理，ECMO常見并發(fā)癥及其處理，救護(hù)車內(nèi)各種搶救儀器設(shè)備的使用，疫情期間感染防控知識培訓(xùn)等。采用場景模擬等方式考察團隊人員對轉(zhuǎn)運過程中突發(fā)事件的應(yīng)對能力?？己撕细窈笄覅⑴c過ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運的人員，可參與院際轉(zhuǎn)運。

5 區(qū)域內(nèi)ECMO轉(zhuǎn)運機制的保障

5.1 構(gòu)建ECMO區(qū)域治療中心整合ECMO醫(yī)療資源，進(jìn)行ECMO設(shè)備登記，如遇突發(fā)重大公共安全事件，做到統(tǒng)一調(diào)配。建立ECMO治療區(qū)域?qū)＜規(guī)欤灾匕Y醫(yī)學(xué)科為主體，涵蓋急診醫(yī)學(xué)、呼吸內(nèi)科、血管外科、心內(nèi)科、心血管外科、影像科、介入科、超聲科、120急救中心等專家。同時組建ECMO治療培訓(xùn)專家團隊，負(fù)責(zé)本區(qū)域ECMO治療醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、操作演練及考核。

5.2 構(gòu)建ECMO轉(zhuǎn)運應(yīng)急預(yù)案協(xié)調(diào)衛(wèi)健委、公安局交通指揮中心和120急救中心，實施定期會商制度和反饋機制。在ECMO轉(zhuǎn)運流程啟動后，同時啟動公安局交通指揮中心和120急救中心響應(yīng)機制，提前規(guī)劃轉(zhuǎn)運路線，并報告交通指揮中心，結(jié)合當(dāng)天天氣、交通情況預(yù)先研判。如遇到突發(fā)事件，及時協(xié)調(diào)交通指揮中心開辟綠色通道，保證患者安全、快速轉(zhuǎn)運。

5.3 加強轉(zhuǎn)運交通工具及設(shè)備保障針對傳染病患者，應(yīng)配備足夠的負(fù)壓救護(hù)車及ECMO轉(zhuǎn)運擔(dān)架車。院際距離在300 km內(nèi)，轉(zhuǎn)運可以救護(hù)車為主。未來根據(jù)區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟狀況，可考慮配置醫(yī)療救護(hù)直升機，完成400 km內(nèi)緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)運救治任務(wù)。

6 小 結(jié)

目前國內(nèi)新冠疫情總體平穩(wěn)，但國外疫情仍呈高發(fā)趨勢，特別是變異毒株的出現(xiàn)[31]。英國出現(xiàn)的變異毒株已蔓延至美國、歐洲甚至日本等國家，未來疫情的防控形勢仍不容樂觀[32]。根據(jù)研究預(yù)測，新冠疫情將持續(xù)到2025年[33]，因此做好疫情常態(tài)化防控是重要的挑戰(zhàn)。

ECMO在新冠肺炎重癥患者救治中發(fā)揮了重要作用。隨著對ECMO治療需求越來越大，建立區(qū)域性ECMO治療中心勢在必行，一方面可以優(yōu)化資源配置，同時便于質(zhì)量控制，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，從而提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救治水平和能力。ECMO治療中心醫(yī)療、護(hù)理團隊需定期進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)，加強本區(qū)域轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，不斷優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程、物品準(zhǔn)備、明確人員分工，做好應(yīng)急預(yù)案，不斷進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，實現(xiàn)ECMO規(guī)范化治療。以疫情為契機，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)ECMO治療中心，平戰(zhàn)結(jié)合，對提升應(yīng)對重大公共安全事件的能力具有重要意義。