新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院新生兒科的感染防控實(shí)踐*

沈麗媛，李海英，申飛飛，索桂海，柏丹丹，唐青英，顧健輝，周曉宇，王躍國(guó)，吳尤佳**

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1兒內(nèi)科/江蘇省新生兒危重癥救治中心；2醫(yī)務(wù)部；3感染管理辦公室，江蘇226001）

始于2019年12月的新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染的肺炎疫情持續(xù)蔓延，成為全世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2020年1月21日，國(guó)家衛(wèi)健委將新型冠狀病毒肺炎納入乙類(lèi)傳染病，并按甲類(lèi)傳染病管理。2020年1月30日WHO將2019-nCoV疫情列為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。2020年2月11日WHO正式將新型冠狀病毒感染引起的疾病命名為19冠狀病毒疾?。╟orona virus disease-19，COVID-19）[2]。截至2020年12月31日，全世界已有超過(guò)8 115萬(wàn)人次確診COVID-19，死亡1 791 246例[3]。

在嚴(yán)格的防控措施下，國(guó)內(nèi)疫情已得到控制，但境外疫情形勢(shì)仍嚴(yán)峻。我院作為江蘇省新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院及新型冠狀病毒肺炎新生兒定點(diǎn)救治醫(yī)院，在抗疫初期就成立了應(yīng)急小組，制定了符合各科室特征的診療和感染控制流程，取得較好的防控成效。

1 疫情下新生兒院內(nèi)感染防控的必要性

2020年2月2日，國(guó)家衛(wèi)健委在《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》中明確提出：兒童和孕產(chǎn)婦是新型冠狀病毒肺炎的易感人群，新生兒更是高風(fēng)險(xiǎn)人群[4]。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的最小病例為36小時(shí)齡，英國(guó)倫敦一嬰兒在出生幾分鐘后新冠病毒檢測(cè)提示陽(yáng)性。家庭聚集性發(fā)病中新生兒亦不少見(jiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，妊娠期病毒感染會(huì)導(dǎo)致胎兒的大腦和肺發(fā)育異常，即使無(wú)母嬰垂直傳播，母體對(duì)感染的反應(yīng)也會(huì)引起胎兒發(fā)生炎癥反應(yīng)[5]。目前尚無(wú)確切證據(jù)證明新生兒早期2019-nCoV感染系母嬰垂直傳播還是產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)感染，但不排除病毒感染誘發(fā)的炎性因子對(duì)新生兒的影響。2019-nCoV感染對(duì)新生兒的影響尚不可預(yù)估。

綜合參考國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[6]、《新型冠狀病毒肺炎防控方案》[7]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[8]、《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》[9]，以及《新生兒科2019新型冠狀病毒感染防控專(zhuān)家建議》[10]、《江蘇省兒童新型冠狀病毒感染診療方案專(zhuān)家建議（試行第一版）》[11]，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定并不斷完善我院新生兒科2019-nCoV感染防控應(yīng)急預(yù)案和工作流程，力求做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療，對(duì)于疑似病例立即啟動(dòng)感染預(yù)防控制措施。

2 新生兒2019-nCoV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 新生兒疑似感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）患兒母親、家庭成員、照護(hù)者或接觸者中有2019-nCoV感染確診或疑似病例；（2）患兒母親、家庭成員、照護(hù)者或接觸者14 d內(nèi)有疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的旅行史或居住史；（3）患兒母親、家庭成員、照護(hù)者或接觸者14 d內(nèi)密切接觸過(guò)來(lái)自有病例報(bào)告的社區(qū)或疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（4）患兒母親、家庭成員、照護(hù)者或接觸者在母親分娩前14 d或分娩后28 d內(nèi)有聚集性發(fā)病病史。流行病學(xué)史符合以上任意一條，無(wú)論是否有癥狀，均考慮為新生兒疑似感染病例[10，12-13]。

2.2 新生兒確診感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例新生兒同時(shí)合并呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，即可確診。

3 新生兒疑似2019-nCoV感染病例的防控策略

3.1 醫(yī)護(hù)及工勤人員培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）2019-nCoV診療方案、防控方案，并根據(jù)國(guó)家及各省市更新的規(guī)范、指南等及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和再培訓(xùn)。（2）醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)原則及方法，重點(diǎn)落實(shí)口罩正確佩戴、手衛(wèi)生及穿脫隔離衣等關(guān)鍵防控要求。（3）醫(yī)療器械、患兒用物、診療環(huán)境等消毒方法；標(biāo)本采樣、運(yùn)送、接收方法及流程；醫(yī)療廢棄物處理方法及流程；生物安全管理等。

3.2 院間、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)感控管理我院承擔(dān)疑似／確診2019-nCoV感染新生兒的院內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)工作，轉(zhuǎn)運(yùn)流程參照《2019-nCoV感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案（試行）》[9]執(zhí)行，參照《江蘇省兒童新冠病毒感染診療方案專(zhuān)家建議》[11]進(jìn)行臨床分型，安排好新生兒科醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)、會(huì)診排班。

3.2.1 院間轉(zhuǎn)運(yùn)：對(duì)于疑似/確診2019-nCoV感染的無(wú)癥狀或輕型、普通型新生兒，可于所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離診治，盡早完善病毒檢測(cè)以明確診斷，若所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)新生兒隔離病區(qū)或隔離病區(qū)床位不足，與我院醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，通知當(dāng)日新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)。對(duì)于疑似/確診2019-nCoV感染的重型、危重型新生兒，就地?fù)尵龋瑫r(shí)與我院醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，通知當(dāng)日新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，可電話指導(dǎo)救治。

3.2.2 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）產(chǎn)房或手術(shù)室：高危孕產(chǎn)婦、已臨產(chǎn)孕婦等病情特殊、變化快，常需要緊急處理，往往無(wú)法及時(shí)進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)，或因擔(dān)心影響胎兒而拒絕行胸部CT檢查。疑似/確診2019-nCoV感染產(chǎn)婦分娩，產(chǎn)科應(yīng)至少提前30 min通知新生兒科醫(yī)生到產(chǎn)房或手術(shù)室。新生兒科醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)措施，并進(jìn)行復(fù)蘇準(zhǔn)備，經(jīng)初步體格檢查和必要的復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入新生兒隔離病區(qū)[13]。復(fù)蘇過(guò)程按“2016中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南”進(jìn)行。建議新生兒娩出后不必進(jìn)行臍帶擠壓或臍帶延遲結(jié)扎，盡早斷臍、盡早清潔，盡量減少新生兒暴露時(shí)間[10]。疑似/確診2019-nCoV感染產(chǎn)婦分娩的新生兒在嬰兒暖箱內(nèi)由產(chǎn)房或手術(shù)室轉(zhuǎn)移至新生兒隔離病區(qū)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中做好嚴(yán)密防護(hù)，使用專(zhuān)用通道和電梯，可能接觸到的人員事先做好防護(hù)措施。新生兒轉(zhuǎn)入隔離病區(qū)后，對(duì)專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)通道和電梯做好嚴(yán)格消毒處置[6]。（2）發(fā)熱門(mén)診或新生兒病房：有癥狀的新生兒經(jīng)門(mén)急診就診時(shí)，如有發(fā)熱則進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診通道。接診醫(yī)護(hù)人員實(shí)行三級(jí)防護(hù)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)家屬病史，如有流行病學(xué)史，在診室內(nèi)完成標(biāo)本采集和送檢后，由工作人員使用嬰兒暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒隔離病區(qū)，囑家屬居家隔離。如無(wú)流行病學(xué)史則由工作人員引導(dǎo)至新生兒科，根據(jù)病種分區(qū)安置。

已收治到新生兒科或NICU病區(qū)的新生兒，如病情進(jìn)展迅速高度疑似2019-nCoV感染，或家屬補(bǔ)充流行病學(xué)史時(shí)，首先轉(zhuǎn)移至病區(qū)內(nèi)應(yīng)急隔離室，同時(shí)完善病原學(xué)檢查?；純核诓∈覐氐紫咎幚?，病室其他患兒進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察，等待疑似患兒病原學(xué)檢查結(jié)果。如果排除2019-nCoV感染則解除隔離，如果確診則完善病原學(xué)檢查并醫(yī)學(xué)觀察14 d。確診2019-nCoV感染的新生兒使用嬰兒暖箱經(jīng)專(zhuān)門(mén)通道轉(zhuǎn)入確診新生兒隔離診治病區(qū)[12-13]。

3.3 新生兒防控病區(qū)設(shè)置在疫情之初我院就對(duì)感染病房進(jìn)行了緊急分流疏散，騰空病房，參照《新生兒科2019新型冠狀病毒感染防控專(zhuān)家建議》[10]等指南設(shè)置獨(dú)立的新生兒隔離留觀病區(qū)、新生兒隔離觀察病區(qū)以及新生兒隔離診治病區(qū)，分別收治疑似2019-nCoV感染產(chǎn)婦分娩的一般情況良好的新生兒、疑似/確診2019-nCoV感染產(chǎn)婦分娩的新生兒和疑似/確診2019-nCoV感染產(chǎn)婦分娩的重癥新生兒以及疑似/確診2019-nCoV感染的新生兒。

隔離病區(qū)設(shè)置在與普通新生兒病房不同的樓宇，配有專(zhuān)門(mén)通道、電梯，嚴(yán)格區(qū)分生活區(qū)、辦公區(qū)、緩沖區(qū)、隔離區(qū)，具有獨(dú)立的空氣循環(huán)系統(tǒng)，隔離診治病區(qū)設(shè)置負(fù)壓病房。隔離留觀病區(qū)和隔離觀察病區(qū)病室均為單人單間，阻斷院內(nèi)交叉感染。設(shè)置隔離留觀病室2間，隔離觀察病室2間，隔離診治病室1間。隔離觀察病區(qū)按Ⅱ級(jí)B等新生兒病房標(biāo)準(zhǔn)配置醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員，隔離診治病區(qū)按Ⅲ級(jí)A等新生兒監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)配置設(shè)施設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員。新生兒病房和重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）內(nèi)設(shè)置應(yīng)急隔離室，位于病區(qū)樓層盡頭的獨(dú)立單間，以備臨時(shí)應(yīng)急隔離所需。

新生兒科醫(yī)護(hù)人員均接受隔離病區(qū)工作流程、正確使用防護(hù)用品、合理的清潔消毒措施等培訓(xùn)，考核合格后上崗，實(shí)行彈性排班、備班。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病區(qū)作普通診療和常規(guī)護(hù)理時(shí)采用二級(jí)防護(hù)，在為疑似感染新生兒實(shí)施吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開(kāi)等有可能發(fā)生體液噴射或飛濺的工作時(shí)采取三級(jí)防護(hù)[14]。隔離病區(qū)設(shè)立監(jiān)督崗，由熟悉感染防控技術(shù)的資深感染科護(hù)士擔(dān)任督導(dǎo)者，每日對(duì)進(jìn)出隔離病區(qū)人員的個(gè)人防護(hù)、穿脫防護(hù)用品順序及消毒隔離落實(shí)情況進(jìn)行督查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)予以糾正及反饋。

3.4 其他感染控制措施（1）醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科特檢中心在疫情初期熟練掌握2019-nCoV核酸熒光定量反轉(zhuǎn)錄PCR法，并承擔(dān)南通各區(qū)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病毒核酸檢測(cè)。新生兒出生后或入院后能在第一時(shí)間接受咽拭子、肛拭子或血液病毒核酸檢測(cè)，最快速度報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，為診治及院內(nèi)感染防控提供依據(jù)。發(fā)現(xiàn)疑似/確診2019-nCoV感染的新生兒時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)。（2）隔離病區(qū)標(biāo)本接收轉(zhuǎn)運(yùn)流程：標(biāo)本采用透明密封袋單獨(dú)封裝，封袋表面用75%酒精噴灑消毒，置于專(zhuān)用儲(chǔ)存容器。運(yùn)送人員在二級(jí)防護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本，先行PDA掃描核對(duì)，再將標(biāo)本裝入另一包裝袋內(nèi)二次密封，轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后立即對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)箱進(jìn)行消毒[14]。（3）隔離病區(qū)盡可能使用一次性物品，如呼吸機(jī)管道、各種引流管、引流器、復(fù)蘇囊、吸痰管、奶瓶、奶嘴等。（4）隔離病區(qū)將新生兒安置于暖箱中進(jìn)一步相對(duì)隔離，將診療護(hù)理操作集中化進(jìn)行，盡量減少接觸新生兒。（5）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[15]，嚴(yán)格做好診療環(huán)境、醫(yī)療器械、患兒用物等的清潔消毒。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，將疑似/確診2019-nCoV感染新生兒產(chǎn)生的醫(yī)療廢物納入感染性醫(yī)療廢物管理，按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[16]和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[17]相關(guān)規(guī)定規(guī)范處置。疑似／確診新生兒出院、轉(zhuǎn)科時(shí)，更換干凈衣服，按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”[15]對(duì)其接觸環(huán)境進(jìn)行終末消毒。（6）收治在新生兒病區(qū)、NICU及隔離病區(qū)的新生兒由醫(yī)院統(tǒng)一提供奶粉、尿不濕等生活用品，暫停新生兒病房入室探視，建議家屬電話詢(xún)問(wèn)病情。暫停家屬參與的新生兒護(hù)理（如母乳親喂、袋鼠式護(hù)理等）。要求患兒家屬參與檢查的特殊情況，需經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一監(jiān)測(cè)排查后方能進(jìn)入。隔離病區(qū)暫停接收母乳，由產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)孕母定期擠出乳汁，保證泌乳，至母兒雙方均排除感染后方可行母乳喂養(yǎng)。（7）母親排除2019-nCoV感染，新生兒連續(xù)兩次核酸檢測(cè)（間隔至少24小時(shí)）陰性、一般狀況良好，方可解除隔離，母嬰同室。母親確診2019-nCoV感染，新生兒于生后24 h內(nèi)、5～7 d和14 d留取呼吸道分泌物檢測(cè)病毒核酸至少3次，任何1次檢測(cè)陽(yáng)性即應(yīng)立即報(bào)告，并再次評(píng)估其健康和疾病狀況，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)病毒核酸檢測(cè)均陰性者方可解除隔離。母親確診2019-nCoV感染，其新生兒需單間安置、至少醫(yī)學(xué)觀察14天[18]。（8）醫(yī)院為隔離病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員提供保護(hù)性隔離住宿，統(tǒng)一配送餐飲并提供生活必需用品。

4 疫情期間我院新生兒科感染防控成效

南通市本地確診2019-nCoV感染患者共40例，無(wú)兒童確診病例。截至目前我院發(fā)熱門(mén)診共接診患者3 000余例，留院觀察700余例，核酸檢測(cè)總數(shù)達(dá)20 000余例。疫情期間無(wú)患者交叉感染2019-nCoV，無(wú)醫(yī)護(hù)及工勤人員感染2019-nCoV。新生兒隔離共3例，均為本院產(chǎn)科分娩。

病例1：女，出生后52分鐘，2020年1月26日入院，G2P2，胎齡38周+5。其母因“可疑新型冠狀病毒肺炎患者接觸史、發(fā)熱、疤痕子宮、胎膜早破11小時(shí)”于我院行剖宮產(chǎn)。新生兒出生體重3 050 g，Apgar評(píng)分10分。其母親孕期規(guī)律產(chǎn)檢，入院前一天出現(xiàn)咳嗽、乏力、咽痛，腋溫最高37.4℃，入院當(dāng)天晨有陰道流液，入院后胸片提示左肺滲出性病變，白細(xì)胞6.1×109/L。新生兒父親2020年1月13日自湖北某地返回南通，1月20日出現(xiàn)發(fā)熱，1月23日主動(dòng)至海門(mén)區(qū)人民醫(yī)院隔離，白細(xì)胞3.8×109/L，胸片陰性，1月21日咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。新生兒哥哥4歲，發(fā)熱4天，熱峰不高，未予特殊處理。經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后醫(yī)護(hù)人員在三級(jí)防護(hù)下于負(fù)壓手術(shù)室為產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后產(chǎn)婦收治負(fù)壓?jiǎn)伍g病房，新生兒于暖箱內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離觀察病區(qū)?；純喝朐簳r(shí)查體無(wú)特殊，立即完善血液、咽拭子、肛拭子2019-nCoV核酸檢測(cè)。入院后稍有氣促、口吐少許泡沫，攝片提示兩肺紋理增多、模糊，右側(cè)胸膜反應(yīng)，考慮為新生兒濕肺，未予特殊處理，患兒漸好轉(zhuǎn)。入院第3天患兒及產(chǎn)婦病毒核酸檢測(cè)均連續(xù)兩次陰性，產(chǎn)婦肺炎癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本應(yīng)解除隔離，但因患兒出現(xiàn)易激惹現(xiàn)象，入院第4天行頭顱MRI檢查，未見(jiàn)明顯異常，于第5天出院。出院10天后電話隨訪，患兒情況良好。

病例2：男，出生后1小時(shí)35分鐘，2020年2月8日入院，G2P1，胎齡37周+4。因其母患有“肺炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥”于我院剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3 050 g，Apgar評(píng)分10分。患兒母親曾于1月26日與其姨媽姨父家庭聚餐，后此二人確診為新冠肺炎。患兒母親于入院前一天出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38℃，伴咳嗽、氣喘，如皋市人民醫(yī)院胸部CT提示肺炎，之后轉(zhuǎn)至我院。經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后，醫(yī)護(hù)人員在三級(jí)防護(hù)下于負(fù)壓手術(shù)室為患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后產(chǎn)婦收治負(fù)壓?jiǎn)伍g病房，新生兒于暖箱內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離觀察病區(qū)。患兒入院時(shí)查體無(wú)特殊，立即完善血液、咽拭子、肛拭子2019-nCoV核酸檢測(cè)。入院第3天患兒及產(chǎn)婦2019-nCoV核酸檢測(cè)均連續(xù)兩次陰性，產(chǎn)婦肺炎改善不明顯，患兒出現(xiàn)腹瀉，7～8次/天，予蒙脫石混懸液、布拉氏酵母菌口服2天后，患兒腹瀉好轉(zhuǎn)出院，居家保護(hù)性隔離。出院10天后電話隨訪，患兒一般情況良好。

病例3：女，出生后39分鐘，2020年3月8日入院，G2P2，胎齡39周+3，出生體重3 700 g，Apgar評(píng)分10分。患兒母親為越南人，長(zhǎng)期居住于南通從商，2020年1月22日至浙江溫州過(guò)年，2月28日返通。因曾在疫情高發(fā)地區(qū)旅居，未過(guò)隔離期，產(chǎn)前無(wú)發(fā)熱或呼吸道癥狀，規(guī)律宮縮后于我院產(chǎn)房順產(chǎn)分娩，產(chǎn)后收治單間隔離病房，新生兒于暖箱內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離留觀病區(qū)。患兒一般情況良好，入院第3天患兒及產(chǎn)婦2019-nCoV核酸檢測(cè)均連續(xù)兩次陰性，解除隔離，母嬰同室。

綜上所述，近期國(guó)內(nèi)疫情雖然基本平穩(wěn)，但仍存在局部聚集性病例的發(fā)生，境外疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)亦持續(xù)存在。疫情防控已經(jīng)從全面嚴(yán)格管控向科學(xué)精準(zhǔn)常態(tài)化防控轉(zhuǎn)變，我們要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散，毫不松懈。對(duì)我院新生兒科前期疫情防控工作的總結(jié)有助于進(jìn)一步完善新生兒科感控流程，為疫情常態(tài)化防控及管理提供指導(dǎo)與參考。