鏡像療法對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的治療效果*

張?zhí)m香，季紅娟，吳紅琴，朱振杰，施 丹，陸詠佳

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，江蘇226001）

腦卒中是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高，每年新增病例數(shù)可達(dá)200萬(wàn)[1]，在治療3～6個(gè)月后仍有55%～75%患者存在上肢功能障礙[2]，超過(guò)30%患者的日常生活需要依賴(lài)他人[3]，患者的生活質(zhì)量大大降低。目前上肢功能訓(xùn)練的康復(fù)方法有多種，鏡像療法因其具有操作簡(jiǎn)便、副作用小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、適用于患者自主訓(xùn)練的特點(diǎn)，適合與病房延伸性康復(fù)護(hù)理工作相結(jié)合，廣泛用于腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的康復(fù)。本研究選取我科2019年2月—2020年12月收治的腦卒中偏癱患者90例，分析鏡像療法對(duì)偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦卒中偏癱患者90例，按照患者住院號(hào)的單雙號(hào)分為對(duì)照組與觀察組各45例，對(duì)照組男性29例，女性16例，平均年齡62.8±6.3歲；病程61.11±17.18天；腦出血31例，腦梗死14例；左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱28例。觀察組男性31例，女性14例，平均年齡63.3±6.0歲；病程58.21±15.32天；腦出血29例，腦梗死16例；左側(cè)偏癱20例，右側(cè)偏癱25例。兩組患者性別、年齡、病種、病程及癱側(cè)例數(shù)等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且首次接受康復(fù)治療；（2）年齡25～75歲，病程1～6個(gè)月；（3）偏癱僅限于一側(cè)肢體，患側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期，坐位平衡Ⅲ級(jí)，可以保持坐位20 min以上；（4）生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表評(píng)分＞25分；（5）患側(cè)可引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并言語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙或視覺(jué)、視力障礙，不能配合治療；（2）進(jìn)展性腦卒中患者；（3）上肢痙攣嚴(yán)重，患有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)及肌肉病變或畸形及矯正；（4）合并其他原因所致運(yùn)動(dòng)功能障礙；（5）植入心臟起搏器以及皮膚破損等其他影響治療者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。患者或家屬同意參加本研究。

1.2 方法 兩組均予以常規(guī)藥物治療。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，觀察組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上加用鏡像療法。每周6天，共進(jìn)行4周干預(yù)，并在干預(yù)前、后對(duì)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理內(nèi)容：良肢位擺放，采用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練（被動(dòng)、助力、主動(dòng)、抗組運(yùn)動(dòng)），日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，坐位、立位平衡訓(xùn)練，作業(yè)治療，針灸、物理因子治療及心理護(hù)理等。

1.2.2 鏡像療法：觀察組患者在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上每天接受1次鏡像療法，30 min左右，以患者耐受為宜。訓(xùn)練前責(zé)任護(hù)士向患者說(shuō)明鏡像療法的作用機(jī)制、方法，展示訓(xùn)練動(dòng)作，取得患者的理解。保持環(huán)境安靜，選取顏色單一，光線明亮的單人間。協(xié)助患者坐于桌前，將自制鏡盒放于患者雙手之間?；紓?cè)上肢伸入鏡盒內(nèi)被完全遮蓋，健側(cè)上肢放于鏡前，患者可在鏡面中完整觀察到健側(cè)上肢的活動(dòng)，指導(dǎo)患者將其想象成患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，盡可能使用患肢做到與健側(cè)上肢一致的動(dòng)作。責(zé)任護(hù)士應(yīng)通過(guò)宣教、觸覺(jué)反饋等技術(shù)誘發(fā)患者產(chǎn)生視錯(cuò)覺(jué)。訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)責(zé)任護(hù)士先對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，訓(xùn)練過(guò)程中囑患者集中注意力，嘗試想象患側(cè)上肢正在和健側(cè)上肢同時(shí)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)功能較好者可進(jìn)行患側(cè)肢體與健側(cè)同時(shí)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)功能不佳或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)者，責(zé)任護(hù)士給予適當(dāng)幫助。訓(xùn)練期間安排適當(dāng)休息時(shí)間，保證患者有較好的體能和精神狀態(tài)，從而保證訓(xùn)練質(zhì)量。訓(xùn)練動(dòng)作由簡(jiǎn)單向復(fù)雜逐步過(guò)渡，從容易完成的動(dòng)作逐步過(guò)渡到不易完成的動(dòng)作。訓(xùn)練動(dòng)作分為基本動(dòng)作訓(xùn)練和功能動(dòng)作訓(xùn)練。基本動(dòng)作訓(xùn)練：前臂旋前旋后、腕背伸環(huán)形運(yùn)動(dòng)、握拳、拇指外展、四指屈伸等。功能動(dòng)作訓(xùn)練：基本動(dòng)作結(jié)合工具形成功能性動(dòng)作，指導(dǎo)患者完成一些簡(jiǎn)單的任務(wù)動(dòng)作，如拿木塊、握茶杯、握球、捏夾子等。訓(xùn)練前責(zé)任護(hù)士重復(fù)示范訓(xùn)練項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，訓(xùn)練時(shí)責(zé)任護(hù)士可口頭提醒患者訓(xùn)練內(nèi)容、注意事項(xiàng)以及動(dòng)作頻率等。每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行2組，每組30次，以患者耐受為宜。

1.3 觀察指標(biāo)（1）上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer量表（上肢部分），包括反射、肩、肘、腕、手等9大項(xiàng)，33小項(xiàng)，分為3級(jí)（0～2分）：各單項(xiàng)無(wú)動(dòng)作為0分，部分完成為1分，完成為2分，總分66分。評(píng)分越高說(shuō)明上肢功能越好。（2）患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：采用改良Barthel評(píng)分量表，共11項(xiàng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、使用輪椅等，滿分105分。評(píng)分越高表明生活獨(dú)立性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間差異性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)前Fugl-Meyer量表評(píng)分，觀察組15.56±10.81分，對(duì)照組17.54±8.47分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組32.28±13.43分，對(duì)照組22.88±8.70分，兩組較干預(yù)前評(píng)分均有提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者提升程度更為顯著（P＜0.05）。

2.2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力比較 干預(yù)前改良Barthel量表評(píng)分，觀察組45.26±8.14分，對(duì)照組45.93±7.58分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組73.53±9.88分，對(duì)照組62.65±8.83分，兩組較干預(yù)前評(píng)分均有提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組提升程度更為顯著（P＜0.05）。

3 討 論

鏡像療法采用自制的鏡盒，患者只可以通過(guò)鏡子觀察健側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)，使大腦誤以為雙側(cè)上肢在做對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)。鏡像療法結(jié)合視覺(jué)和軀體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)刺激[4]，經(jīng)鏡面成像的視覺(jué)信息與肢體運(yùn)動(dòng)的本體感覺(jué)信息整合后，激活解剖功能完整的通路，將信號(hào)傳至大腦感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)，誘發(fā)鏡像視覺(jué)反饋（mirror visual feedback，MVF）[5]，引起運(yùn)動(dòng)能力改變。通過(guò)鏡面成像，健手反射像變成患手的視覺(jué)反饋像，讓大腦神經(jīng)元產(chǎn)生微小放電，隨著訓(xùn)練逐漸強(qiáng)化，形成穩(wěn)定、不可逆的神經(jīng)放電活動(dòng)。經(jīng)顱磁刺激、功能磁共振成像、腦電圖、肌電圖等方法可發(fā)現(xiàn)患者中央前回（M1）、中央后回（S1）、楔前葉、后扣帶回、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前回被激活[6]。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（mirror neuron system，MNS）是包含支配感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的網(wǎng)絡(luò)。鏡像神經(jīng)元連接視覺(jué)處理的感覺(jué)神經(jīng)元和動(dòng)作信號(hào)傳遞的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，在觀察和執(zhí)行運(yùn)動(dòng)時(shí)激活[7]。也有文獻(xiàn)報(bào)道“視覺(jué)反饋-運(yùn)動(dòng)觀察機(jī)制”。感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合能力，是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合外界不同來(lái)源的感覺(jué)并產(chǎn)生相應(yīng)運(yùn)動(dòng)的能力。運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、獲知運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的錯(cuò)誤需要視覺(jué)反饋調(diào)控信號(hào)。當(dāng)視覺(jué)和感覺(jué)信息無(wú)法對(duì)應(yīng)或發(fā)生沖突，大腦產(chǎn)生跨二者模式的感知幻象[8]，鏡盒視覺(jué)幻象即為視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)信息沖突的范例之一。鏡像療法可提高運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)能力，被視為“增強(qiáng)視覺(jué)反饋”，有研究指出它比“標(biāo)準(zhǔn)視覺(jué)反饋”（即直接注視執(zhí)行任務(wù)的手）更能提高單手運(yùn)動(dòng)時(shí)雙側(cè)肢體活動(dòng)水平，促使在皮質(zhì)水平發(fā)生跨肢體運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組Fugl-Meyer量表評(píng)分32.28±13.43分，對(duì)照組22.88±8.70分，兩組較干預(yù)前評(píng)分均有提升，觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后觀察組改良Barthel量表評(píng)分73.53±9.88分，對(duì)照組62.65±8.83分，兩組較干預(yù)前評(píng)分均有提升，觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明鏡像療法與病房延伸性康復(fù)護(hù)理結(jié)合，可有效提升腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，智能上肢康復(fù)機(jī)器人為患者開(kāi)辟了新的康復(fù)途徑。新興的康復(fù)儀器價(jià)格昂貴，操作較繁瑣，國(guó)內(nèi)醫(yī)院普及度不高。鏡像療法操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適合家庭訓(xùn)練，患者及家屬自主參與度高?？祻?fù)護(hù)士與患者接觸時(shí)間長(zhǎng)，可以提高患者及家屬治療依從性，有效保證鏡像療法訓(xùn)練周期和頻次的落實(shí)。責(zé)任護(hù)士可通過(guò)延伸護(hù)理，借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)繼續(xù)給予出院患者鏡像療法的訓(xùn)練指導(dǎo)[9]。