應(yīng)提高對常見疼痛疾患
——纖維肌痛的識別能力

郭凱凱，梁東風(fēng)

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853 1 疼痛科；2 風(fēng)濕免疫科

纖維肌痛(fibromyalgia，F(xiàn)M)也稱為纖維肌痛綜合征，是慢性廣泛性疼痛的最常見原因之一，盡管疼痛是其主要和顯著的特征，但它仍是一種復(fù)雜的多癥狀學(xué)疾患，包括疲乏、睡眠障礙和功能性癥狀(即不能由結(jié)構(gòu)或病理定義的原因解釋的醫(yī)學(xué)癥狀)[1]。FM的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前已知存在包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素分泌、免疫系統(tǒng)、遺傳學(xué)、精神心理等因素作用下，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)疼痛調(diào)節(jié)障礙和中樞敏感化[2-4]。FM相當(dāng)常見，普通人群的患病率為2%～4%，是發(fā)病率僅次于腰痛和骨關(guān)節(jié)炎的第三常見肌肉骨骼疾患[1]。女性患病更為常見，女性與男性患病比例約為3∶1[5-6]。各研究報(bào)道中FM患病率存在較大差異，這與采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。FM癥狀多樣，涉及包括心身醫(yī)學(xué)在內(nèi)的多個(gè)臨床學(xué)科，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，這使得相當(dāng)一部分醫(yī)生對其缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致大量患者延遲診斷或始終未獲正確診斷[7]。此外，F(xiàn)M也會嚴(yán)重影響患者日常生活，造成巨額的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致社會勞動(dòng)力的喪失。鑒于此，提升國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對FM的認(rèn)知，具有重要的臨床和社會意義。

1 FM的主要臨床特征

FM的最主要癥狀是慢性廣泛性疼痛，最初疼痛通常是局部的，最終會涉及多個(gè)部位，其中頸肩腰背部最常累及[8]。其特點(diǎn)是持續(xù)性疼痛，休息常不能緩解，程度時(shí)輕時(shí)重。疼痛性質(zhì)多樣，酸痛、尖銳痛和墜痛最為常見，伴有麻木感、灼熱感、僵硬感或關(guān)節(jié)脊柱活動(dòng)摩擦不適感，遇風(fēng)受涼常加重[9-10]?；颊邔φＬ弁创碳み^度敏感(如壓力或熱)，對正常非疼痛刺激出現(xiàn)痛覺(如觸痛)。在體檢過程中，患者經(jīng)常抱怨關(guān)節(jié)腫脹和感覺異常，但無任何關(guān)節(jié)腫脹以及神經(jīng)系統(tǒng)異常的客觀證據(jù)。寒冷潮濕的天氣、睡眠不好、精神緊張常會加重疼痛感。此外，患者可能有各種不太明確的疼痛癥狀，包括偏頭痛、腹痛、胸壁疼痛、外陰痛和盆腔疼痛。約30%以上患者可出現(xiàn)腸激惹綜合征，部分患者會出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。

幾乎所有的FM患者都存在疲勞和睡眠障礙，表現(xiàn)為難以入睡，夜間頻繁醒來，或即使能夠正常入睡，但睡眠質(zhì)量差，睡醒后仍覺困乏，可伴有頭暈和暈眩的感覺。此外，F(xiàn)M患者普遍存在短時(shí)記憶喪失和認(rèn)知困難，情緒障礙(包括抑郁和焦慮)也是常伴發(fā)的精神心理問題。FM患者的抑郁和焦慮水平與認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)。其他常同時(shí)存在的病癥還包括“過敏”癥狀、眼干燥、心悸、呼吸困難、痛經(jīng)、經(jīng)前綜合征、性功能障礙、體質(zhì)量波動(dòng)、盜汗、吞咽困難、不寧腿綜合征、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、慢性疲勞綜合征、雷諾現(xiàn)象和食欲缺乏等。

2 FM診斷的核心和標(biāo)準(zhǔn)的演進(jìn)

FM診斷的核心障礙是缺乏生物標(biāo)志物。過去5年，研究人員研究了可能有助于診斷和監(jiān)測的新分子(包括microRNA、蛋白質(zhì)組和代謝組分析)，盡管結(jié)果很有希望，但這一研究領(lǐng)域仍處于起步階段。簡而言之，體檢對診斷FM的價(jià)值有限，因?yàn)槠溆行院涂芍貜?fù)性差，但對于排除可能解釋疼痛和疲勞的其他疾病是必不可少的。FM沒有特征性的組織病理學(xué)改變，因此必須通過徹底的病史采集來收集診斷線索。

1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR)分類標(biāo)準(zhǔn)僅考慮慢性廣泛型疼痛和壓痛(定義為觸診18個(gè)壓痛點(diǎn)中 ≥ 11個(gè)時(shí)的疼痛)，不包括其他癥狀或排除標(biāo)準(zhǔn)[11]。然而，壓痛點(diǎn)檢查的要求(取決于檢查者，個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間也是可變的)使得1990年ACR標(biāo)準(zhǔn)不適用于臨床環(huán)境。隨后的2010年和2011年ACR標(biāo)準(zhǔn)將FM的定義改為多癥狀障礙，并取消了作為診斷要求的壓痛點(diǎn)檢查[12-13]。該標(biāo)準(zhǔn)重新將疼痛以外的相關(guān)癥狀視為重要因素，但慢性疼痛作為核心癥狀的強(qiáng)調(diào)程度可能不夠。2016年對2010/2011年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂[14]，當(dāng)患者的臨床表現(xiàn)滿足以下前3條時(shí)，則可診斷FM：1)彌漫疼痛指數(shù)(widespread pain index，WPI) ≥ 7和癥狀嚴(yán)重程度評分(symptom severity score，SSS) ≥ 5；或WPI=4～6和SSS ≥ 9；2)廣泛性疼痛，定義為5個(gè)區(qū)域中至少有4個(gè)區(qū)域出現(xiàn)疼痛，其中頜部、胸部、腹部的疼痛不包含在廣泛性疼痛定義內(nèi)；3)癥狀持續(xù)相同水平在3個(gè)月以上；4)FM的診斷不影響其他疾病的診斷，不排除其他臨床重要疾病的存在。2016年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂強(qiáng)調(diào)了“全身性疼痛”的概念，這同時(shí)也是2018年發(fā)表的ACTTION-APS疼痛分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心。

3 FM最常被誤診的幾種疾病

FM的疼痛以頸肩腰背痛最為常見，可就診于骨科、風(fēng)濕免疫科、疼痛科等臨床科室，然而國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生對本病不熟悉，在面對此類患者時(shí)，常將其誤診為器質(zhì)性肌肉骨骼疾病，常見誤診疾病有以下幾種。

3.1 筋膜炎 筋膜炎是指發(fā)生于肌筋膜的一種非特異性炎癥[15]?？砂l(fā)生于全身各個(gè)部位，多見于腰部、髂骨后嵴及肩胛區(qū)域。引起機(jī)體肌肉筋膜的各種不適癥狀，如疼痛、肌肉緊張或無力、肌肉痙攣、皮膚麻木和運(yùn)動(dòng)障礙等。筋膜炎疼痛癥狀與FM相似，且實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查無明顯陽性特征。與FM不同的是，筋膜炎發(fā)病存在不同程度急性肌肉損傷史，或長期工作姿勢不良、持續(xù)性負(fù)重，以及長期處在潮濕陰冷的環(huán)境中。早晨起床時(shí)、氣溫降低時(shí)或疲勞時(shí)疼痛加重，活動(dòng)開后癥狀減輕[16]。通過使用非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑，以及配合促進(jìn)肌肉血流和促使局部無菌性炎癥滲出物蓄積濃度降低的治療(如局部按摩理療或讓相關(guān)肌肉活動(dòng)收縮幾次)，疼痛癥狀可明顯緩解[17]。

3.2 椎間盤突出癥 椎間盤突出癥主要是指椎間盤各組成部分(髓核、纖維環(huán)、軟骨板)，尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后(側(cè))方或椎管內(nèi)，從而導(dǎo)致相鄰的組織(如脊神經(jīng)根和脊髓等)受到刺激或壓迫，產(chǎn)生頸、肩、腰腿痛及麻木等一系列臨床癥狀[18]。疼痛是椎間盤突出癥最主要的臨床表現(xiàn)，且存在數(shù)量和程度不一的壓痛點(diǎn)。但疼痛部位和壓痛點(diǎn)分布多位于椎間盤突出部以及相應(yīng)脊神經(jīng)走行區(qū)域。椎間盤突出癥往往發(fā)病突然，有比較明顯的誘因(如腹壓增高、腰姿不當(dāng)、突然負(fù)重、急性外傷和職業(yè)因素等)，而這些不是FM的常見誘因[19]。椎間盤突出癥的特異性檢查可呈陽性，如頸椎間盤突出時(shí)頸椎擠壓試驗(yàn)和頸脊神經(jīng)牽拉試驗(yàn)可呈陽性；腰椎間盤突出時(shí)Lasegue征、直腿抬高試驗(yàn)和Bragard征等可呈陽性[20]。CT、MRI等影像學(xué)檢查有明確的陽性征象，并與臨床癥狀和體征相符。而FM則無神經(jīng)系統(tǒng)異常的陽性檢查證據(jù)。

3.3 脊柱關(guān)節(jié)炎/強(qiáng)直性脊柱炎 脊柱關(guān)節(jié)炎是一類主要累及脊柱及外周關(guān)節(jié)、韌帶和肌腱的慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病。包括強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)炎和幼年脊柱關(guān)節(jié)炎，其中強(qiáng)直性脊柱炎是其代表性疾病[21]。脊柱關(guān)節(jié)炎主要癥狀包括腰背髖部疼痛、關(guān)節(jié)腫痛、附著點(diǎn)(足跟、髕腱等)炎等，中晚期會出現(xiàn)腰背僵硬、變形及活動(dòng)受限，對于僅出現(xiàn)腰背痛的初期脊柱關(guān)節(jié)炎患者，需與FM鑒別。最為重要的是，脊柱關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫相關(guān)的炎癥性疾病，其外周關(guān)節(jié)炎癥常導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)受限，化驗(yàn)紅細(xì)胞沉降率以及C反應(yīng)蛋白常出現(xiàn)升高，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)用非甾體抗炎藥治療反應(yīng)良好，而FM無上述表現(xiàn)。

4 FM與其他疾病的共病

4.1 FM與精神心理疾病 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，疼痛不僅是一種感官體驗(yàn)，還是一種精神狀態(tài)。FM和其他慢性疼痛疾病可同時(shí)伴有精神障礙。FM患者焦慮癥的終生患病率約為60%[10]，抑郁癥的終生患病率為40%～80%。日本一項(xiàng)臨床研究報(bào)道，347例被診斷為FM或其他慢性疼痛的患者中，94.6%的患者至少有一次精神科診斷；而在與至少一個(gè)精神科疾病共病的130例FM患者中，軀體形式障礙的發(fā)生率最高(76%)，其次是心境惡劣障礙(17%)和重性抑郁障礙(15%)[22]。抑郁也是其他慢性疼痛狀況的共同特征，疼痛與抑郁之間的關(guān)系似乎是雙向的：慢性抑郁可引起中樞敏化，從而降低傷害性閾值，慢性疼痛可與情緒變化相關(guān)，從而導(dǎo)致抑郁狀態(tài)。此外，在抑郁癥的不同癥狀(情感、認(rèn)知和軀體癥狀)中，軀體癥狀往往與許多慢性功能障礙性疼痛綜合征(頭痛、腰痛和內(nèi)臟痛)的軀體癥狀重疊。意大利的一個(gè)研究小組發(fā)現(xiàn)，終身暴露于創(chuàng)傷性事件和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與FM嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[23]。一項(xiàng)8個(gè)德國醫(yī)療中心的聯(lián)合研究顯示，45.3%的FM患者符合創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[24]。Santos Dde等[25]研究了重性抑郁發(fā)作與FM之間的關(guān)系，在FM患者中有66%服用抗抑郁藥，8.6%服用苯二氮卓，23.1%服用抗精神病藥物。Soriano-Maldonado等[26]在一項(xiàng)橫斷面研究中對451例女性FM患者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，與有輕微抑郁癥狀的同齡人相比，具有多種抑郁癥共病特征的FM患者往往表現(xiàn)出更高的疼痛強(qiáng)度和疲勞程度，以及較差的睡眠質(zhì)量。然而，并不是每個(gè)FM患者都會出現(xiàn)抑郁，也不是每個(gè)抑郁癥患者都患有慢性廣泛疼痛。FM與抑郁障礙的關(guān)聯(lián)可以通過癥狀重疊(如睡眠問題、疲勞)、共有的生物學(xué)(如基因)和心理機(jī)制來解釋。

4.2 FM與其他風(fēng)濕性疾病 FM與其他風(fēng)濕性疾病之間的聯(lián)系也已得到廣泛的證實(shí)。土耳其一個(gè)研究小組調(diào)查了835例風(fēng)濕性疾病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FM患病率為1.4%～25%；其中各種風(fēng)濕病患病率分別為：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(6.6%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(13.4%)、強(qiáng)直性脊柱炎(12.6%)、骨關(guān)節(jié)炎(10.1%)、家族性地中海熱(7.1%)、白塞綜合征(5.7%)、痛風(fēng)(1.4%)、干燥綜合征(12%)、血管炎(25%)、風(fēng)濕性多肌痛或多發(fā)性肌炎(6.9%)。除系統(tǒng)性紅斑狼瘡和白塞綜合征外，共病FM的風(fēng)濕性疾病患者活動(dòng)性評分均顯著高于單純風(fēng)濕患者。同時(shí)共病FM的風(fēng)濕性疾病患者軀體癥狀非常常見，主要表現(xiàn)有疲乏、腹痛或痙攣、胃功能紊亂、口腔潰瘍、腸易激綜合征、便秘、光敏感和雷諾綜合征[27]。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)23%的風(fēng)濕性疾病患者伴有FM，而這些患者的疼痛、疲勞和功能的視覺模擬量表得分幾乎是無FM特征患者的兩倍[28]。

4.3 FM與糖尿病 目前為止，大多數(shù)文獻(xiàn)顯示糖尿病患者中FM的發(fā)生率很高(9%～23.3%)[29-30]。合并FM的糖尿病患者較無FM或風(fēng)濕病對照組的糖尿病患者有更多的痛點(diǎn)和更高疼痛強(qiáng)度。有研究者甚至認(rèn)為，胰島素抵抗可能是FM患者記憶障礙的一個(gè)危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和下丘腦-垂體軸調(diào)節(jié)失調(diào)[31]。

4.4 FM與胃腸道疾病 以往的研究報(bào)道指出了胃腸道疾病，特別是腸易激綜合征與FM之間的聯(lián)系。在不同的研究中，F(xiàn)M患者腸易激綜合征的患病率為12.9%～31.6%[32]。由于羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)將腸易激綜合征列為功能性胃腸疾病的一部分，其特征癥狀通常包括腹部不適或疼痛、排便異常、腹脹、急迫等，這些癥狀也常見于FM患者[33]。在一項(xiàng)全國性前瞻性隊(duì)列研究中，Yang等[34]對比研究33729例FM患者與134 915例對照組人群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FM患者患腸易激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.54倍。研究也表明腸易激綜合征患者的FM發(fā)生率更高[35]。

4.5 FM與癌癥 癌癥是已知的疼痛、抑郁、焦慮、疲勞、睡眠障礙、頭痛和總體生活質(zhì)量下降的危險(xiǎn)因素，其癥狀與FM存在重疊。然而，目前關(guān)于癌癥與FM關(guān)聯(lián)性的報(bào)道很少。以色列研究人員發(fā)現(xiàn)，非轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中FM特征表現(xiàn)更明顯，27.5%的患者出現(xiàn)持續(xù)廣泛的疼痛，而對照組只有7.5%；60%的患者出現(xiàn)睡眠障礙，而對照組僅35%[36]。而患者疼痛的嚴(yán)重程度與癌癥的分期、年齡或婚姻狀況無關(guān)。癌癥患者化療或放療導(dǎo)致的不良反應(yīng)，如口腔潰瘍、味覺改變、口干、神經(jīng)病變、耳毒性導(dǎo)致聽力問題和頭暈、肺間質(zhì)損傷引起胸痛以及雷諾綜合征引起的皮膚和血管損傷、光敏感等，與FM的癥狀存在一定的相似。此外，外科手術(shù)，如結(jié)腸造口或術(shù)后任何腹部變化(如粘連)都可能導(dǎo)致腸易激綜合征。這些都使得癌癥共病FM的診斷變得復(fù)雜。

5 結(jié)語

FM的特點(diǎn)是慢性廣泛性疼痛和伴隨的疲勞、睡眠障礙，以及其他認(rèn)知和軀體癥狀。FM患者的臨床表現(xiàn)多樣，常根據(jù)其發(fā)病的個(gè)體特征選擇不同臨床科室就診，多種慢性疾病常與之共病，因此與慢性疼痛相關(guān)的多個(gè)學(xué)科都有必要了解該病，以期做到早期識別和處理。FM亦是一種典型的心身疾病，相信隨著廣大臨床醫(yī)生對生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的逐步認(rèn)同和踐行，更多的FM患者會獲得正確的診斷和處理。