經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療大體積良性前列腺增生的臨床研究進(jìn)展

劉 杰 綜述,趙 濤，2△ 審校

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州遵義 563000;2.重慶市涪陵中心醫(yī)院泌尿外科，重慶 408000

對于引起中老年男性排尿障礙原因而言，最常見的一種疾病就是良性前列腺增生(BPH)，其主要表現(xiàn)為解剖學(xué)上的前列腺體積增大、組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻[1]。隨著年齡的增加，BPH發(fā)病率也逐漸增高，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病年齡最早見于40歲[2]，而60、80歲時(shí)的發(fā)病率分別高達(dá)50%、83%[3]。治療BPH的經(jīng)典方式是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，從最初運(yùn)用到現(xiàn)在已經(jīng)持續(xù)了幾十年，目前仍被視為治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍相對較高，據(jù)相關(guān)資料顯示為15%左右[5]，具體表現(xiàn)在包膜穿孔、經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)以及術(shù)中出血等方面，尤其是在處理大體積前列腺(體積>80 mL)時(shí)，因其腺體血供豐富、術(shù)中視野不清、腺體移位、手術(shù)時(shí)間較長等原因，TURP并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步增加，效果不甚理想，因此使得該手術(shù)方式在處理大體積BPH(體積>80 mL)時(shí)明顯受限。隨著我國人口老齡化加劇，BPH患者數(shù)量會顯著增加，大體積BPH患者的數(shù)量也將隨之上升，且該類患者常具有手術(shù)耐受性差、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)。因此探索一種科學(xué)合理的處理大體積BPH術(shù)式，是目前泌尿外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[6]。

1996年，GILLING等[7]首先提出的經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(HoLEP)開啟了微創(chuàng)手術(shù)新篇章，其具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但也具有過分依賴光纖，切除腺體層面不明確等缺點(diǎn)。劉春曉[8]研創(chuàng)的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TUERP)利用電切鏡鞘代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放前列腺切除術(shù)(OP)的手術(shù)指征，結(jié)合雙極電凝止血作用，將前列腺增生腺體在直視下完成整體剜除并分塊切除,在最大程度上減少了前列腺腺體殘留。TUERP因使用電切鏡鞘剝離增生腺體，所以不受腔內(nèi)切割器械的影響，雙極及單極等離子、激光可與其配合使用，使得大體積前列腺微創(chuàng)治療成為可能。但目前尚無處理大體積BPH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，常常是醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行術(shù)式的選擇，當(dāng)前常見的術(shù)式有經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)、銩激光、鈥激光及1 470 nm半導(dǎo)體激光剜除術(shù)(1 470DiLEP)等。因此，本文就近年來剜除術(shù)治療大體積BPH的進(jìn)展作一綜述。

1 PKEP

PKEP作為一種新型技術(shù)，實(shí)際上是建立在常規(guī)單極電切基礎(chǔ)上，以等滲鹽水作為沖洗液，在很大程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，如TURS、大出血等，明顯增加了手術(shù)安全性。等離子系統(tǒng)總體上由兩部分組成，即回路電極、工作電極，二者置于電切環(huán)內(nèi)部，在人體上無電流流過。高頻電極經(jīng)過電液體之后形成了局部回路，因此，在電切環(huán)工作電極、回路電極之間就構(gòu)成了高能等離子體。該手術(shù)方法具體是逆推電切鏡，同時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺增生的外科包膜平面，然后完成鏡性剝離，且整個過程是沿著該包膜開展，直到膀胱頸，為了達(dá)到電凝止血的目的，主要是電切袢對面血管進(jìn)行剝離，以實(shí)現(xiàn)解剖層次對前列腺組織切除的目的。

劉文政等[9]研究顯示，PKEP無論是切除前列腺組織的多少，還是術(shù)前、術(shù)后國際前列腺癥狀評分(IPSS)及最大尿流率(Qmax)的改善情況均顯著優(yōu)于TURP。古軍等[10]研究表明，PKEP較經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)(PKRP)術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間明顯改善，術(shù)后TURS等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

對于大體積 BPH而言，TURP手術(shù)時(shí)間更長，TURS的發(fā)生率更高，而且存在切除效率低、術(shù)后出血多、腺體殘留導(dǎo)致出血等問題[11]。但PKEP幾乎不存在發(fā)生TURS的風(fēng)險(xiǎn)，PKEP相對于TURP而言，術(shù)中出血少、包膜穿孔率低，為治療大體積 BPH提供了不錯的選擇。

2 HoLEP

鈥激光屬于固態(tài)脈沖式激光，其波長為 2 014 nm，組織滲透深度約0.4 mm。它具有良好的組織微爆破功能，組織創(chuàng)面新鮮光滑、殘留組織少是其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，同其他具有連續(xù)性激光相對比，脈沖式發(fā)放使組織碳化更少。鈥激光于20世紀(jì)90年代開始于臨床中用于治療BPH，由于早期技術(shù)條件的限制，其功率通常小于60 W，僅適用于經(jīng)尿道前列腺鈥激光切除術(shù)(HoLRP)，而且手術(shù)時(shí)間也相對較長。隨著鈥激光功率的提升，以及組織粉碎器的臨床應(yīng)用，很大程度上增加了HoLEP的可行性。最早報(bào)告HoLEP聯(lián)合組織粉碎器治療BPH是在1998年由FRAUNDORFER等[12]提出。

KUNTZ等[13]將120例經(jīng)直腸超聲檢查體積大于100 mL的前列腺患者隨機(jī)分為HoLEP組和OP組，分析得到，對于治療大體積BPH而言，HoLEP、OP具有同樣的效果，且術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥。GLYBOCHKO等[14]研究指出，隨著前列腺體積的增加，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間也將延長，但術(shù)后1年IPSS及Qmax未見明顯差異，表明HoLEP治療大體積BPH是一種安全及有效的微創(chuàng)方法。林德進(jìn)等[15]研究顯示，對于HoLEP組而言，不管是術(shù)中出血量，還是手術(shù)和留置尿管時(shí)間均優(yōu)于TURP組，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，相較于TURP組，HoLEP組的IPSS、殘余尿量(PVR)及并發(fā)癥發(fā)生率相對降低，而Qmax也相對較高。綜上，HoLEP治療大體積BPH的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的TURP。

3 1 470DiLEP

1 470 nm半導(dǎo)體激光作為半導(dǎo)體激光的典型代表，主要特點(diǎn)包括水和蛋白雙重吸收，在同時(shí)取得組織汽化、止血上效果較好，可以在術(shù)中精準(zhǔn)汽化切割前列腺腺體組織及徹底止血[16]。相較于僅被水吸收的鈥激光、被血紅蛋白吸收的綠激光，其優(yōu)點(diǎn)不斷拓展，并得到了泌尿外科醫(yī)生的關(guān)注。

SEITZ等[17]率先報(bào)道了將1 470 nm半導(dǎo)體激光分別應(yīng)用于5例體外游離灌注豬的腎臟和4例比格獵犬的前列腺，試驗(yàn)證實(shí)了其止血、汽化效果確切。隨后CILIP等[18]進(jìn)一步證實(shí)1 470 nm半導(dǎo)體激光的止血較綠激光等更徹底。在此基礎(chǔ)上，我國學(xué)者曹會彥等[19]、劉志峰等[20]分別采用進(jìn)尿道直出式及側(cè)出式1 470 nm半導(dǎo)體激光治療BPH患者，術(shù)后隨訪3個月至1年，臨床效果明顯，短期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

有研究顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、出血量、手術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗及住院時(shí)間較對照組均明顯降低，進(jìn)一步證實(shí)1 470 nm半導(dǎo)體激光療效[21]。在治療大體積BPH患者上，經(jīng)尿道1 470DiLEP的效果優(yōu)于TURP，不僅可以有效的降低術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，而且也可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。王曦龍等[22]通過對74例體積大于80 mL的BPH患者術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)中時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后3、6個月患者Qmax、IPSS、PVR、生活質(zhì)量評分(QoL)的變化進(jìn)行了回顧性分析，術(shù)后3個月及6個月隨訪結(jié)果表明，Qmax、IPSS、PVR、QoL均較術(shù)前明顯改善。在整個手術(shù)中，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放、直腸、膀胱穿孔、TURS，以及術(shù)前、術(shù)后明顯出血，對伴有術(shù)后一過性尿路刺激癥的10例患者進(jìn)行保守治療，病情均有所改善。研究結(jié)果表明，1 470DiLEP在治療大體積BPH的優(yōu)勢包括切除創(chuàng)面徹底、組織殘留少、止血徹底，術(shù)后并發(fā)癥少等。但是目前臨床上缺乏1470DiLEP與OP治療大體積BPH的臨床療效研究，同時(shí)缺少前瞻性試驗(yàn)及多中心、大樣本的試驗(yàn)研究進(jìn)一步支持其在大體積BPH的臨床療效。

4 其他方法

大體積BPH的其他治療方法還包括OP及機(jī)器人輔助前列腺切除術(shù)等。OP在過去的幾十年中，在治療大體積BPH方面一直受到泌尿外科醫(yī)師的主要青睞，主要的優(yōu)點(diǎn)包括視野清晰、復(fù)發(fā)率低、切除徹底以及效果確切等，然而，OP也存在不足，即康復(fù)時(shí)間長及出血量大等，這阻礙了該手術(shù)方式的推廣[6]。PARISER等[23]相關(guān)研究表明，OP的總體并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%左右，出血是其中最主要的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。同年，外國學(xué)者CHUGHTAI等[24]報(bào)道了近10年OP治療前列腺增生趨勢，結(jié)果表明OP實(shí)施的病例數(shù)逐年下降。此外，隨著科技不斷發(fā)展，機(jī)器人輔助前列腺切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，成為了大體積BPH的微創(chuàng)治療熱點(diǎn)。UMARI等[25]對機(jī)器人輔助前列腺切除術(shù)與HoLEP治療體積>100 mL的BPH患者的效果進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，然而，對于相關(guān)指標(biāo)如住院時(shí)間、術(shù)后IPSS、Qmax、PVR及留置尿管時(shí)間等，機(jī)器人輔助前列腺切除術(shù)組較HoLEP組改善明顯。雖然機(jī)器人輔助前列腺切除術(shù)可用于治療大體積前列腺，因其需全身麻醉及高昂手術(shù)費(fèi)用，因此，暫不考慮將該術(shù)式作為治療大體積BPH的首選。

5 展 望

TURP作為前列腺手術(shù)微創(chuàng)的經(jīng)典術(shù)式延續(xù)至今已有50多年，但其存在術(shù)中出血量大、TURS及術(shù)后住院時(shí)間長等缺點(diǎn)。劉春曉[26]首先指出TURP不應(yīng)再成為BPH腔內(nèi)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。剜除術(shù)主要采用逆行法將增生腺體從前列腺外科包膜完整剝離，從而達(dá)到與開放手術(shù)相同的手術(shù)療效[27]。剜除術(shù)術(shù)中采用等滲鹽水作為沖洗液，減少了既往使用甘露醇而導(dǎo)致的水中毒發(fā)生率；術(shù)中前列腺腺體血管顯露清晰，止血較確切，分離腺體時(shí)大部分血管均已離斷。因此，術(shù)中、術(shù)后出血較少，患者持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短。同時(shí)，對于術(shù)前合并冠心病、腦梗死等患者，正在服用的阿司匹林等抗凝藥物可無須停藥，有效地保證了該類患者的手術(shù)安全性，并且，逆行剜除術(shù)在術(shù)中可清晰辨認(rèn)膀胱頸部，并最大限度上對其做了保護(hù)，因此術(shù)后尿管留置時(shí)間及尿失禁發(fā)生率明顯降低。等離子及激光均可以用于TUERP，二者手術(shù)安全性及有效性均得到了充分證明。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，1 470 nm半導(dǎo)體激光因水、血紅蛋白雙重吸收，因此能對患者前列腺組織進(jìn)行精確的切割汽化，同時(shí)該術(shù)式具有視野清晰、止血徹底、腺體切割完整，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，對于術(shù)后前列腺標(biāo)本能滿意采集等優(yōu)勢[28]。因此，1 470 nm半導(dǎo)體激光有望成為腔內(nèi)治療大體積BPH的首選。