球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋治療環(huán)咽肌失弛緩的研究進(jìn)展

王忠林 綜述，黃明勇 審校

(錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地疼痛康復(fù)科，湖北 隨州 441300)

1 環(huán)咽肌失弛緩的病理生理

環(huán)咽肌位于咽與食管交界處，維持張力性收縮狀態(tài)，接受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配[1-8]。環(huán)咽肌與下咽縮肌、甲狀咽肌共同構(gòu)成上食管括約肌，是咽與食管之間的屏障。環(huán)咽肌功能障礙的主要原因包括環(huán)咽肌收縮、舒張及協(xié)調(diào)功能紊亂，神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，咽腔壓力不足等[9-10]。環(huán)咽肌失弛緩指的是環(huán)咽肌張力異常升高或不能適時(shí)舒張，從而導(dǎo)致吞咽過程中的完全不開放、部分不開放、開放—松弛不協(xié)調(diào)等[11]，環(huán)咽肌失弛緩是常見的環(huán)咽肌疾病，鼻咽部的腫瘤、顱腦占位性病變、顱腦感染性病變、顱腦損傷、腦血管意外等均可造成環(huán)咽肌失弛緩[12]。環(huán)咽肌功能障礙多因神經(jīng)源性病變?cè)斐?。其中，腦血管源性病因占4.25%[13]。延髓吞咽中樞主要調(diào)控環(huán)咽肌功能，所以環(huán)咽肌失弛緩的受損部位最常見于腦干。造成環(huán)咽肌的功能障礙的可能因素包括：環(huán)咽肌開放不完全，舌喉部無法完成整個(gè)前移和上提動(dòng)作；舌骨喉部上抬動(dòng)作不徹底；咽部推送力量欠佳，不足以推擠食團(tuán)前行[11]24-26。

2 環(huán)咽肌失弛緩的不良影響

環(huán)咽肌失弛緩會(huì)造成嚴(yán)重的吞咽功能障礙[14]。吞咽功能障礙患者會(huì)在整個(gè)吞咽過程中發(fā)生反復(fù)性的嗆咳，造成吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)升高，同時(shí)，反復(fù)的嗆咳會(huì)讓患者出現(xiàn)吞咽恐懼，表現(xiàn)為不敢吞咽，這一后果直接導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取不足、水分?jǐn)z入不足，在長(zhǎng)期不干預(yù)的情況下，患者可以發(fā)生一系列不良后果[15-16]。所以，環(huán)咽肌失弛緩患者未能得到及時(shí)有效治療時(shí)，食團(tuán)雖然可以隨著咽的蠕動(dòng)進(jìn)入環(huán)咽肌部位，但是環(huán)咽肌在此時(shí)仍然維持收縮狀態(tài)，就造成了食物殘留在食管上口，當(dāng)其進(jìn)入喉前庭或氣管，便會(huì)引起誤咽的發(fā)生[17]，長(zhǎng)此以往，患者便可發(fā)生吸入性肺炎，營(yíng)養(yǎng)缺乏，水、電解質(zhì)紊亂等，影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程[8]392-397。

3 球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩

正常情況下，環(huán)咽肌持續(xù)收縮可縮窄咽部，以此預(yù)防腹壓增高時(shí)食物反流到咽部的發(fā)生，同時(shí)防止吸氣時(shí)空氣被吸入胃內(nèi)[18-23]。在正常吞咽、嘔吐或噯氣時(shí)，環(huán)咽肌會(huì)呈現(xiàn)舒張狀態(tài)，但是該肌的肌纖維在此刻仍存在被動(dòng)彈性收縮力。在吞咽過程中，在食團(tuán)刺激、舌骨上肌群牽引二者的協(xié)同作用下，腦干吞咽中樞接收到有效外周刺激信號(hào)，然后調(diào)控環(huán)咽肌使其松弛[24]。在通向環(huán)咽肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的信息通路上，存在一個(gè)特殊的皮質(zhì)—延髓路徑，當(dāng)病理改變影響該路徑時(shí)，環(huán)咽肌便會(huì)松弛受限。在腦梗死患者中，特別是腦干梗死患者，環(huán)咽肌失弛緩發(fā)生率可高達(dá)80%以上?，F(xiàn)階段，神經(jīng)源性疾病引起的環(huán)咽肌失弛緩的有效治療已成為吞咽功能障礙治療方面的重點(diǎn)。神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩首選局部分級(jí)多次球囊導(dǎo)管漸進(jìn)均勻性擴(kuò)張術(shù)治療，該操作簡(jiǎn)便可行、安全可靠、微創(chuàng)、患者可有較好依從性。該方法作用機(jī)制有二：一是環(huán)咽肌部位直接被注水球囊機(jī)械擴(kuò)張，使環(huán)咽肌張力和彈力趨向正常化；二是醫(yī)患雙方主動(dòng)互動(dòng)配合完成的重復(fù)性吞咽功能訓(xùn)練可反饋到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，繼而激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路，環(huán)咽肌功能得以完善[25]。具體來闡述，患者接受球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)，環(huán)咽肌被機(jī)械反復(fù)擴(kuò)張、牽拉致使肌張力降低，從而提升吞咽的順應(yīng)性，重復(fù)性的擴(kuò)張訓(xùn)練會(huì)在外周形成反饋信號(hào)，直接傳導(dǎo)至中樞，作用于各個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)，最終調(diào)控吞咽肌群?；颊呓邮荛L(zhǎng)時(shí)間治療后，模式化的運(yùn)動(dòng)和反射性的活動(dòng)便可向正常狀態(tài)靠攏，最終形成延髓—皮質(zhì)信號(hào)通路，大腦皮質(zhì)對(duì)于腦干吞咽中樞恢復(fù)正常調(diào)控[26-27]。張百祥[17]8-10等研究表明：球囊擴(kuò)張治療可以明顯改善神經(jīng)源性疾病引起的環(huán)咽肌失弛緩患者的吞咽功能障礙，特別是降低誤咽的發(fā)生率，而且該項(xiàng)技術(shù)具有常規(guī)康復(fù)治療無法代替的針對(duì)性作用。李眺[25]10-12,15等研究顯示：球囊擴(kuò)張術(shù)治療在目前仍然是治療各種原因造成的環(huán)咽肌失弛緩的有效治療方法之一，能盡快讓患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，但是部分患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后，仍存在一段較長(zhǎng)時(shí)間需要依靠改善食物性狀或調(diào)整體位等來協(xié)助進(jìn)食[28-32]。藺玉娟[33]等研究表明：球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合有效的球囊擴(kuò)張術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理能夠更快地促進(jìn)吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，吞咽反射通路被重新構(gòu)建，吞咽反射延遲時(shí)間縮短，能夠有效恢復(fù)神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致的吞咽困難。錢小蕾[34]等研究提示：在環(huán)咽肌失弛緩患者的康復(fù)過程中，采取球囊擴(kuò)張術(shù)的患者環(huán)咽肌功能改善效果遠(yuǎn)高于常規(guī)吞咽康復(fù)治療的患者。

4 表面肌電生物反饋治療環(huán)咽肌失弛緩

環(huán)咽肌失弛緩患者表面肌電生物反饋療法是將電極片貼于患者吞咽動(dòng)作相應(yīng)的表面皮膚，通過采集行為訓(xùn)練時(shí)吞咽相關(guān)肌肉的肌電活動(dòng)信號(hào)，然后以視覺或聽覺信號(hào)具體、形象呈現(xiàn)，有助于患者熟練領(lǐng)會(huì)康復(fù)訓(xùn)練技巧要領(lǐng)。這些正確有效的重復(fù)性訓(xùn)練可以對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生良性刺激[35]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究成果證實(shí)：表面肌電生物反饋療法能夠提高咽部肌肉收縮時(shí)的表面肌電反饋信號(hào)峰值，咽部收縮速率也可得到提高，再者，該技術(shù)還可以明顯延長(zhǎng)咽部肌肉收縮持續(xù)時(shí)間，同時(shí)，環(huán)咽肌舒張持續(xù)時(shí)間也會(huì)增長(zhǎng)[36]。羅子芮[35]278-282,287等研究提示：球囊擴(kuò)張術(shù)在治療環(huán)咽肌失弛緩患者開放食管上括約肌的臨床療效優(yōu)于表面肌電生物反饋療法，但是兩種療法在患者總體的吞咽功能恢復(fù)方面并無顯著差異，經(jīng)過規(guī)范化治療后的患者經(jīng)口進(jìn)食成功率相似。張維周[37]等研究表明：表面肌電生物反饋治療、吞咽訓(xùn)練可降低胃管使用率，同時(shí)降低留置胃管相關(guān)并發(fā)癥，明顯改善吞咽功能障礙，表面肌電生物反饋療法還能夠使留置胃管患者提前拔除鼻飼管。劉龍[38]的研究證明：表面肌電生物反饋、吞咽訓(xùn)練二者聯(lián)合運(yùn)用到吞咽功能障礙患者的治療方面，可以極大改善患者食管上括約肌的開放情況，恢復(fù)吞咽功能。

5 球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋治療環(huán)咽肌失弛緩

目前，臨床多采用吞咽攝食訓(xùn)練、針灸、神經(jīng)-肌肉電刺激治療、球囊擴(kuò)張術(shù)、表面肌電生物反饋療法、環(huán)咽肌肉毒素注射術(shù)、環(huán)咽肌切開術(shù)等方法治療環(huán)咽肌失弛緩，其中環(huán)咽肌功能障礙最為有效的治療手段是由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院竇祖林主任率先開展的導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，相關(guān)專題研究成果報(bào)道其治療有效率高達(dá)76.2%，該技術(shù)是以環(huán)咽肌下緣為起點(diǎn)自下向上通過增減球囊注水量改變大小逐漸進(jìn)行分級(jí)擴(kuò)張。隨著臨床治療方案的進(jìn)步，球囊擴(kuò)張技術(shù)細(xì)分為被動(dòng)球囊擴(kuò)張術(shù)、主動(dòng)球囊擴(kuò)張術(shù)兩種，被動(dòng)球囊擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)人群更多的是鼻咽癌繼發(fā)環(huán)咽肌功能障礙患者，作用機(jī)制以機(jī)械牽拉的生物力學(xué)為主[2]51-54；主動(dòng)球囊擴(kuò)張術(shù)的作用機(jī)制與中樞調(diào)控功能、皮層可塑性和生物力學(xué)等相關(guān)，注水球囊刺激食管黏膜外周壓力感受器可以建立起部分神經(jīng)聯(lián)系，從而激發(fā)吞咽相關(guān)的中樞[39]，改善吞咽功能，主動(dòng)球囊擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)人群多為腦血管疾病繼發(fā)環(huán)咽肌功能障礙患者[40]。

吞咽過程涉及幾十塊肌肉，是一種復(fù)雜的神經(jīng)-肌肉活動(dòng)，然而直接觀察上述肌肉活動(dòng)并不容易。表面肌電生物反饋治療通過接收吞咽過程相關(guān)肌肉電信號(hào)，并以視覺及聽覺信號(hào)呈現(xiàn)，不僅可以直接觀察吞咽過程中相關(guān)肌肉的活動(dòng)，而且可以指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練[2]51-54。楊璽[41]等研究證實(shí)：使用高分辨壓力測(cè)量評(píng)估表面肌電生物反饋對(duì)腦干損傷繼發(fā)吞咽功能障礙患者咽部及食管上括約肌的即時(shí)活動(dòng)效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)食管上括約肌舒張時(shí)間延長(zhǎng)明顯，舌骨上移時(shí)間也有改善。

球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋療法治療環(huán)咽肌失弛緩癥，在保證臨床有效率的基礎(chǔ)上，肌電反饋信號(hào)可以直觀提示患者單次吞咽訓(xùn)練動(dòng)作是否到位，幫助言語治療師精準(zhǔn)糾正和規(guī)范吞咽動(dòng)作，達(dá)到最大程度訓(xùn)練靶向肌群的治療目標(biāo)；同時(shí)，肌電生物反饋信號(hào)可以進(jìn)行反復(fù)對(duì)比，直觀反映患者多次吞咽康復(fù)治療的臨床療效，在客觀評(píng)估康復(fù)方案有效性的同時(shí)增加訓(xùn)練趣味性和治療參與感，一定程度激發(fā)患者依從性，改善負(fù)性心理抵觸，以期患者康復(fù)訓(xùn)練滿療程而獲得最佳康復(fù)效果?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)羅君[2]等研究證明：神經(jīng)病變?cè)斐傻沫h(huán)咽肌失弛緩患者采用主動(dòng)球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋技術(shù)治療的過程中，患者在訓(xùn)練過程中能夠體會(huì)主動(dòng)吞咽的過程，康復(fù)訓(xùn)練積極性提高，結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示此種聯(lián)合治療方案有效性優(yōu)于單一治療方案。

6 小結(jié)與展望

環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致的吞咽功能障礙現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外治療手段多樣，球囊擴(kuò)張術(shù)是一種有效率較高的治療方式，但過程會(huì)出現(xiàn)疼痛等不適感，造成患者心理抵觸，表面肌電生物反饋療法可以讓患者直觀體會(huì)主動(dòng)吞咽的過程，無論配合球囊擴(kuò)張術(shù)行吞咽訓(xùn)練或者日常吞咽訓(xùn)練均可提高患者參與度，提升依從性，順利達(dá)到患者及其家屬、治療師的預(yù)期目標(biāo)。球囊擴(kuò)張技術(shù)和表面肌電生物反饋技術(shù)兩種技術(shù)不需要行有創(chuàng)傷的外科手術(shù)治療手段，可以避免術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)口出血和相關(guān)手術(shù)治療后遺癥等醫(yī)源性損傷，減少疼痛，具有操作簡(jiǎn)單易行、安全有效、損傷小、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，在一定程度上減少醫(yī)療成本、或在一定程度上緩解醫(yī)患關(guān)系，一定程度緩解就醫(yī)需求龐大和醫(yī)療資源的矛盾。但是球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋治療應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩的臨床研究較少，樣本量不足，證據(jù)單一。

綜上所述，球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合表面肌電生物反饋療法是一種可以應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽功能障礙的治療方法，同時(shí)可以兼顧多個(gè)醫(yī)療目的、降低醫(yī)療成本、降低患者痛苦、緩解醫(yī)患矛盾，值得進(jìn)一步實(shí)踐和探索。