非甾體抗炎劑調(diào)控免疫細(xì)胞的研究進(jìn)展

余 靜，劉 可,2，王海燕，嚴(yán) 軍*

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué) 野戰(zhàn)外科研究部 特殊環(huán)境戰(zhàn)傷防治研究室，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042；2.西南交通大學(xué) 生命科學(xué)與工程學(xué)院，四川 成都 610031)

非甾體抗炎劑(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)是一類不含甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，具有抗感染、抗風(fēng)濕、止痛、退熱和抗凝血等作用，廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病的救治。由于免疫功能紊亂是傷、病條件下機(jī)體炎性反應(yīng)和器官損害的重要誘因，各類免疫細(xì)胞在其中發(fā)揮了重要作用，但其與NSAIDs的關(guān)系并不清楚。因此，深入了解NSAIDs對各類免疫細(xì)胞的調(diào)控作用及其機(jī)制，將有助于利用NSAIDs調(diào)理傷、病發(fā)生后的機(jī)體免疫功能，為臨床治療炎癥性疾病提供理論基礎(chǔ)和新策略。

1 NSAIDs與免疫功能的關(guān)系

1.1 NSAIDs分類及作用

常用的NSAIDs包括對乙酰氨基酚、阿司匹林、吲哚美辛和布洛芬等，臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱和緩解各種疼痛治療。NSAIDs的種類可分為解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥，其作用機(jī)制是通過抑制花生四烯酸(arachidonic acid,AA)中環(huán)氧化酶(cyclooxygenase,COX)的活性，從而阻斷前列腺素(prostaglandin,PG)的合成，進(jìn)而抑制促炎因子的釋放[1]。在免疫系統(tǒng)中，PGE2主要是巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種抑制性介質(zhì)，參與人體的免疫調(diào)節(jié)。解熱鎮(zhèn)痛藥從化學(xué)結(jié)構(gòu)上主要可分為水楊酸類、乙酰苯胺類及吡唑酮類；按其對COX/脂氧酶的代謝途徑作用強(qiáng)度可分為環(huán)氧酶抑制劑、環(huán)氧酶和脂氧酶抑制劑、脂氧酶抑制劑[2]。根據(jù) NSAIDs對1型 COX酶(COX-1)和 2型 COX酶(COX-2)的作用不同，可將其分為4類：選擇性 COX-1 抑制劑、非選擇性 COX 抑制劑、COX-2抑制劑和高度選擇性 COX-2抑制劑。作用于COX 的 NSAIDs按其化學(xué)結(jié)構(gòu)分類可分為羧酸類、烯酸類和丙胺類。傳統(tǒng) NSAIDs對炎性反應(yīng)的有效治療作用源于其對誘導(dǎo)性酶COX-2的抑制，而不良反應(yīng)則源于對結(jié)構(gòu)性酶COX-1的抑制。

NSAIDs如尼美舒利、美洛昔康等可選擇性抑制COX-2活性，發(fā)揮抗感染作用，對炎性免疫性疾病療效明顯，且不良反應(yīng)較小，但其作用免疫細(xì)胞的機(jī)制仍不清楚[3]。另外，部分NSAIDs的使用可造成機(jī)體不良反應(yīng)，引起腸道炎性反應(yīng)或出血，消化道癥狀包括上腹不適、腹脹、腹痛、燒心、納差、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、腹瀉和便秘等，甚至有約5%的患者發(fā)生消化道出血；同時腸黏膜淋巴結(jié)內(nèi)樹突狀細(xì)胞數(shù)量增加，說明樹突狀細(xì)胞在該過程中也發(fā)揮了重要作用。另外，臨床上由于某些疾病長期使用部分NSAID還會造成心肌梗死等，因此造成其臨床使用受限。

1.2 NSAIDs與免疫

大鼠腸炎模型中，NSAIDs 可引起輔助性T細(xì)胞(helper T cell,Th)-17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)失衡，促進(jìn)各種炎性因子上調(diào)，加劇小腸炎性反應(yīng)，導(dǎo)致小腸絨毛脫落、壞死和黏膜下可見大量中性粒細(xì)胞浸潤[4]。此外，NSAIDs在用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病時發(fā)現(xiàn)，用藥后部分患者會出現(xiàn)對藥物不耐受并發(fā)生超敏反應(yīng)，主要以皮膚蕁麻疹為主，少數(shù)患者合并有呼吸道癥狀。另外，替尼達(dá)普能抑制外周血單核細(xì)胞白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α產(chǎn)生，減少類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)患者滑膜 IL-1β、IL-6和TNF-α的水平。氯諾西康在與曲馬多聯(lián)合使用的過程中容易引起對T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞免疫功能的影響，包括改變其生物學(xué)功能的作用使其數(shù)量減少從而造成機(jī)體免疫功能的下降等?？梢姡琋SAIDs 與免疫功能密不可分。

免疫性疾病主要因免疫細(xì)胞功能失調(diào)引起，過度/不足分泌炎性因子，導(dǎo)致疾病發(fā)生[5]。其中淋巴因子是致敏淋巴細(xì)胞與相應(yīng)抗原接觸，或致敏淋巴細(xì)胞受到致有絲分裂原刺激時合成并釋放出的具有多種生物活性的一類物質(zhì)[6]。NSAIDs對炎性細(xì)胞的聚集、激活、趨化有抑制作用，不同的非甾體抗炎藥的作用強(qiáng)度也不同。COX-2 在大多數(shù)細(xì)胞中過度表達(dá)，因此選擇性COX-2抑制劑可以抑制細(xì)胞增殖、腫瘤侵襲性和血管生成，同時克服細(xì)胞凋亡和耐藥性，抑制免疫應(yīng)答。特異性COX-2抑制劑能增加細(xì)胞浸潤細(xì)胞分化群(cluster of differentiation molecules,CD)4+和 CD8+T 細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腫瘤部位，從而積極調(diào)節(jié)腫瘤特異性宿主免疫應(yīng)答[7]。

2 NSAIDs對免疫細(xì)胞功能的調(diào)控

2.1 NSAIDs調(diào)控B細(xì)胞

PG可有效抑制B細(xì)胞合成抗體，但在年輕和老年小鼠中記憶B細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)類抗dsDNA抗體可拮抗上述PG的抑制作用[8]。自身免疫性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑液中PGE1樣物質(zhì)的濃度約為20 μg/L[9]，遠(yuǎn)高于正常成年人關(guān)節(jié)滑液中PGE1的水平。上述結(jié)果提示，NSAIDs可通過對PG的抑制影響B(tài)細(xì)胞的功能。NSAIDs與來氟米特聯(lián)用時，能夠進(jìn)一步抑制炎性細(xì)胞附著于內(nèi)皮，阻止酪氨酸磷酸化及嘧啶核苷酸合成，從而負(fù)向調(diào)控B細(xì)胞增殖，使病癥不向未病變關(guān)節(jié)遷移[10]。在此過程中，來氟米特代謝產(chǎn)物可使血漿游離雙氯芬酸和布洛芬的濃度升高13%～50%，但不會增加NSAIDs的不良反應(yīng)。

2.2 NSAIDs調(diào)控T細(xì)胞

在某些自身免疫引起的皮膚病中，可能會局部應(yīng)用NSAIDs外用藥物進(jìn)行治療，但有時會加重Th2型皮膚免疫反應(yīng)，如特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)局部應(yīng)用NSAIDs的小鼠表現(xiàn)出明顯的AD樣神經(jīng)炎性反應(yīng)加重，皮膚中Th2產(chǎn)生的IL-4水平增高，血清IgE水平升高[11]。在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，NSAIDs與雪蓮注射液聯(lián)合使用可能改善Th1/Th2 比例失衡及Th17細(xì)胞分化導(dǎo)致的免疫紊亂，從而發(fā)揮治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用，其機(jī)制可能與雪蓮注射液能夠下調(diào)外周血和滑膜中IL-2、IL-6和IL-21的表達(dá)水平有關(guān)。另外，NSAIDs在抗腫瘤(尤其是抗胃癌和抗結(jié)腸癌)領(lǐng)域的應(yīng)用研究顯示，舒林酸可引起CD8+T細(xì)胞減少，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致免疫性溶血性貧血[12,13]。在妊娠晚期給雌鼠注射吲哚美辛或乙酰水楊酸，分娩后測定3周齡和8周齡幼鼠血清IgM、IgG水平、脾臟重量和脾細(xì)胞數(shù)，發(fā)現(xiàn)上述藥物可引起淋巴細(xì)胞亞群的改變，或抑制出生后的幼年雄性大鼠 T 細(xì)胞依賴性抗體反應(yīng)[14]。NSAIDs可誘導(dǎo)血清CD4+/叉狀頭轉(zhuǎn)錄因子家族成員3(forkhead box P3,Foxp3)陽性Treg減少，從而引起腸道炎性反應(yīng)，而植物乳桿菌TIFN101可阻止這種現(xiàn)象的發(fā)生。另外，T細(xì)胞極化實(shí)驗(yàn)表明，植物乳桿菌TIFN101能增強(qiáng)對抗原的反應(yīng)，表明該菌株對記憶反應(yīng)有刺激作用，提示植物乳桿菌能增強(qiáng)人體免疫功能，防止NSAIDs誘導(dǎo)的T調(diào)節(jié)細(xì)胞減少[15]。

2.3 NSAIDs調(diào)控巨噬細(xì)胞

NSAIDs 能夠抑制巨噬細(xì)胞分泌TNF-α，控制其他炎性介質(zhì)的分泌和釋放，進(jìn)而調(diào)控炎性反應(yīng)發(fā)展進(jìn)程[12]。另外，舒林酸能抑制關(guān)鍵的免疫抑制因子PGE2，顯著降低 M2型巨噬細(xì)胞的募集、腫瘤相關(guān)炎性反應(yīng)和腫瘤血管生成，還可調(diào)節(jié) Treg、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和髓源性抑制細(xì)胞的活性[16]。對慢性縮窄性心包炎大鼠予以單次給予塞來昔布(0.24 mg/kg)后，可顯著減少巨噬細(xì)胞浸潤，降低 COX-2和PGE2水平，從而抑制炎性反應(yīng)，動物表現(xiàn)出至少持續(xù)4 d的超敏反應(yīng)緩解，提示小劑量 NSAIDs可通過巨噬細(xì)胞靶向減輕大鼠坐骨神經(jīng)炎性疼痛[17]。目前，炎性微環(huán)境已被證實(shí)在實(shí)體腫瘤中扮演重要角色，此時的巨噬細(xì)胞會被激活成為腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor associated macrophages,TAMs)，而NSAIDs可能通過下調(diào)巨噬細(xì)胞分泌的TNF-α，進(jìn)而阻斷巨噬細(xì)胞激活轉(zhuǎn)變?yōu)門AMs,最終抑制腫瘤的增殖并促進(jìn)其細(xì)胞凋亡。

3 NSAIDs調(diào)控免疫細(xì)胞的機(jī)制

3.1 NSAIDs與PGE2-EP2信號途徑

PG在結(jié)直腸癌的發(fā)生過程中發(fā)揮了重要作用。在所有PG 受體亞型中，PGE2受體2(PGE2 receptor 2,PGE2-EP2)信號途徑值得關(guān)注。在AD的治療中，NSAIDs可通過角質(zhì)形成細(xì)胞(keratinocyte,KC)中的PGE2-EP2信號途徑增強(qiáng)皮膚Th2免疫應(yīng)答[18]，主要是下調(diào) KC中蛋白酶激活受體2(protease-activated receptor 2,PAR2)及下游胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素(thymic stromal lymphopoietin,TSLP)的表達(dá)，從而影響皮膚 Th2 免疫應(yīng)答。另外，PGE2-EP2可介導(dǎo)下游趨化因子CXCL1的表達(dá)，引發(fā)中性粒細(xì)胞遷移和浸潤，加速炎性發(fā)生進(jìn)程，或形成促進(jìn)腫瘤發(fā)生的微環(huán)境。而且，PGE2-EP2還與TNF-α協(xié)同放大/促進(jìn)炎性因子IL-6 的表達(dá)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)加重[19-20]。在巨噬細(xì)胞中，PGE2-EP2 信號與TNF-α協(xié)同激活核因子κB(nuclear factor kappa-B,NF-κB)可誘導(dǎo)包括編碼COX-2 的前列腺素內(nèi)過氧化物合成酶2(prostaglandin-endoperoxide synthase 2,PTGS2)在內(nèi)的促炎基因表達(dá)[21]。

3.2 NSAIDs與5-HT信號途徑

NSAIDs的副作用可能引起十二指腸損傷，進(jìn)而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞釋放促炎性物質(zhì)，直至組織壞死[22]。使用5-羥色胺受體4(5-hydroxytryptamine receptor 4,5-HTR4)激動劑可通過5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)信號途徑，加速副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿(acetylcholine,ACh)，作用于免疫細(xì)胞引發(fā)抗感染效應(yīng)，從而達(dá)到保護(hù)消化道黏膜的作用[23]。

3.3 NSAIDs與GLP-2信號途徑

腸內(nèi)釋放的促腸激素胰高血糖素樣肽-2(glucagon-like peptide-2,GLP-2)可以阻止NSAIDs 副作用誘導(dǎo)的腸病發(fā)展[24]。L細(xì)胞來源于腸道隱窩，目前少有文獻(xiàn)表明L細(xì)胞在腸道炎性反應(yīng)中的作用，但L細(xì)胞分布于腸道黏膜系統(tǒng)，因此不排除其具有免疫細(xì)胞的作用。最大限度地刺激前腸L細(xì)胞釋放內(nèi)源性GLP-2可能是治療NSAIDs副作用所致腸病的有效方法。例如，選擇性FFA3激動劑通過GLP-2途徑激活L細(xì)胞釋放GLP-2，然后激活GLP-2受體保護(hù)腸道黏膜，刺激大鼠十二指腸碳酸氫鹽分泌從而預(yù)防NSAIDs不良反應(yīng)誘導(dǎo)的腸病[25]。

3.4 NSAIDs與NF-κB-IL-6-STAT3信號途徑

K-80003是一種來源于NSAIDs蘇林達(dá)克截短的視磺酸X受體α(truncated Retinoid X receptor-alpha，tRXRα)調(diào)節(jié)劑，可抑制 NF-κB-IL-6-信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白 3(signal transducer and activator of transcription 3,STAT3)信號級聯(lián)，影響巨噬細(xì)胞的功能，阻止 tRXRα 介導(dǎo)的結(jié)、直腸癌生長，最終發(fā)揮抗癌作用[26]。

4 問題與展望

炎性反應(yīng)和免疫失衡是傷、病發(fā)生過程中的重要事件，也是導(dǎo)致后續(xù)各類并發(fā)癥的主要原因，二者關(guān)系密切不可分割，因此，尋找安全、有效的合適藥物進(jìn)行干預(yù)是防治傷、病介導(dǎo)并發(fā)癥的重要手段。NSAIDs 的發(fā)展經(jīng)歷了上百年的時間，其抗感染作用已經(jīng)得到證實(shí)，并應(yīng)用臨床多年。但是，NSAIDs 針對免疫細(xì)胞的作用和機(jī)體免疫平衡的影響研究仍報(bào)道不多，而且由于 NSAIDs的不良反應(yīng)明顯，其使用劑量、時機(jī)和方案始終存在爭議。例如，NSAIDs能夠明顯改善炎性免疫性疾病的癥狀和體征，但大部分不能針對其病因進(jìn)行治療，多與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，現(xiàn)有的 NSAIDs 仍具有較多的不良反應(yīng)，例如引起胃腸道的不適、肝腎功能影響以及蛋白尿等。可見，進(jìn)一步闡明 NSAIDs 作用免疫細(xì)胞的機(jī)制，探討其聯(lián)用其他藥物(如抗生素等)對炎性反應(yīng)和免疫的正向調(diào)控作用，將有利于明確NSAIDs在各類適應(yīng)證中的使用規(guī)范，拓展其應(yīng)用范圍，解決臨床實(shí)際問題。