醫(yī)院中藥注射劑用藥安全性、有效性分析

萬有才，李玲，郭苗苗

（荊門市第二人民醫(yī)院，湖北 荊門）

0 引言

合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。用藥安全是合理用藥的前提。藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction, ADR)指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。但是現(xiàn)在范圍擴(kuò)大，叫藥物警戒，藥物警戒是發(fā)現(xiàn)、評估、理解和預(yù)防不良反應(yīng)或其他可能與藥物有關(guān)問題的科學(xué)研究和活動，其貫穿藥物的整個生命周期。

本院在2012 年加入國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，在2019 年加入國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測哨點聯(lián)盟成員單位，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心在本院部署了中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)，并對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了臨床應(yīng)用培訓(xùn)。實現(xiàn)基于真實世界大數(shù)據(jù)的以患者為中心覆蓋院前、院中、院后藥學(xué)服務(wù)體系；延伸到疾病風(fēng)險預(yù)警、精準(zhǔn)醫(yī)療、慢病管理。湖北省內(nèi)CHPS 系統(tǒng)部署共12 家。

1 本院不良反應(yīng)發(fā)生情況

督促臨床注重藥品使用安全，無重大藥品安全事件發(fā)生。成立了以藥學(xué)分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組，各病區(qū)護(hù)士長為藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員，藥學(xué)部臨床藥學(xué)室對全院藥品不良反應(yīng)進(jìn)行收集匯總分析，安排專人專門向國家藥品反應(yīng)監(jiān)測中心上報。具體情況見圖1、圖2。

本院多個臨床科室均有藥品不良反應(yīng)事件發(fā)生，其中中藥注射劑發(fā)生的藥品不良反應(yīng)占63%，其次抗菌藥物發(fā)生不良反應(yīng)例次較多，這與臨床上廣泛應(yīng)用存在關(guān)聯(lián)。

2 加強(qiáng)中藥注射液藥品不良反應(yīng)管理

2.1 臨床合理使用中藥注射劑的重要提示

由于中藥注射劑引起的不良反應(yīng)發(fā)生率較高[1]。不良反應(yīng)主要臨床表現(xiàn)為過敏性休克、胸悶、心悸、呼吸困難、全身過敏反應(yīng)和藥疹等。國家對于該類藥品的臨床用藥安全尚存在爭議。

依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010] 28 號）、《處方管理辦法》（部長令53 號）、《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71 號）等相關(guān)文件要求，現(xiàn)對臨床合理使用中藥注射劑進(jìn)行以下提示：

（1）在用藥前應(yīng)對患者的過敏史進(jìn)行仔細(xì)詢問，如患者為過敏體質(zhì)應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。

（2）嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。

（3）中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。

（4）中藥注射劑應(yīng)單獨使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔[2]。

（5）加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。

（6）因大部分中藥注射劑成分相對復(fù)雜，與其他藥物混合容易出現(xiàn)渾濁、結(jié)晶及變色等情況，使用中藥注射劑前后必須沖管，沖管液體量必須達(dá)到50ml 以上。

鑒于中藥注射劑頻繁發(fā)生不良反應(yīng)，以及醫(yī)保的警示規(guī)定，提請臨床應(yīng)重視中藥注射劑的合理使用。

2.2 輸注前后需要沖管的藥物

2.2.1 沖管的標(biāo)準(zhǔn)

（1）在每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能和預(yù)防并發(fā)癥的一個步驟，應(yīng)該沖洗和抽吸血管通路裝置。

（2）在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，降低不相容藥物之間的接觸風(fēng)險。

2.2.2 沖管的實施細(xì)則

（1）一次性使用裝置（例如單劑量小瓶和預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器）是沖管的首選。

（2）在沖管之前，應(yīng)對連接表面進(jìn)行消毒。

圖1 本院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測情況

圖2 本院不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)量排名前10 位的藥品

（3）應(yīng)使用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗（美國藥典），建議最小量為導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)部容積的2 倍，當(dāng)藥物與氯化鈉不相容時，先使用5%的葡萄糖注射液，然后用0.9%氯化鈉注射液（美國藥典）。由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出導(dǎo)管內(nèi)腔。

2.2.3 需要沖管的藥物類別

（1）應(yīng)用中藥注射劑后若需接續(xù)用藥時原則上應(yīng)做沖管或換管處理。

（2）化療藥物接續(xù)輸液必需沖管，因化療藥物具有細(xì)胞毒性。

（3）質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液作溶媒4h內(nèi)使用，避免與其他藥物同瓶配伍，序貫輸注時應(yīng)沖洗輸液管路。

（4）兩種有配伍禁忌的藥物，前后接續(xù)輸液必需沖管。

2.2.4 合理用藥原則

遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液的原則[3]。

3 中藥注射劑靜脈輸注安全管理

我國傳統(tǒng)中醫(yī)原理與臨床效果是中藥注射劑的主要依據(jù)，由于中草藥的產(chǎn)地、采摘時間與提純儀器設(shè)備等均有所差異，再加上其成分相對復(fù)雜、具有較多的不溶性顆粒，并且具有較多的雜質(zhì)，這些都會對中藥制劑的清澈度和穩(wěn)定性造成影響。因此，患者在對中藥注射劑進(jìn)行注射時，不能對藥劑中的過敏性物質(zhì)進(jìn)行有效控制，同時由于不能限制過敏性物質(zhì)的含量，導(dǎo)致患者過敏現(xiàn)象時有發(fā)生[4]；此外，在注射中藥劑時，由于用藥劑量和適用范圍不準(zhǔn)確、藥物配伍禁忌調(diào)查不足、注射速度過快和患者患者體質(zhì)等都會造成中藥劑中含有的植物蛋白和有機(jī)質(zhì)在患者體內(nèi)形成半抗原，進(jìn)而引發(fā)患者不同癥狀不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。

上述因素中包含可預(yù)防因素和可控因素。其中不溶性顆粒大小與易過敏體質(zhì)患者屬于可預(yù)防因素；藥物配伍、適用范圍和劑量、溶媒的選擇與輸液速度屬于可控因素。展開合理、充分與規(guī)范的風(fēng)險應(yīng)對管理，在提高護(hù)理人員自身護(hù)理技術(shù)水平的同時還能夠及早發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)征兆，并對其進(jìn)行風(fēng)險防控治療，使靜脈中藥注射劑的輸注治療效果得到有效提高，進(jìn)而使不良反應(yīng)的發(fā)生情況得到改善。

總而言之，在對患者進(jìn)行中藥注射劑治療時，應(yīng)仔細(xì)通讀說明書，在藥品說明書的相關(guān)要求內(nèi)進(jìn)行規(guī)范、辨證用藥；在進(jìn)行聯(lián)合用藥時，應(yīng)對藥品進(jìn)行合理選擇，保證所選藥物之間不存在相克現(xiàn)象，并且應(yīng)以患者的實際情況為制定聯(lián)合用藥方案的依據(jù)，在這個過程中做到權(quán)衡利弊、謹(jǐn)慎用藥。在點評處方和醫(yī)囑時，應(yīng)結(jié)合患者的病史進(jìn)行針對性分析。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)床旁查房工作，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，與醫(yī)師主動溝通，及時修改醫(yī)囑。另外還可充分發(fā)揮現(xiàn)有中醫(yī)師的作用，定期對其他科室進(jìn)行中藥辨證施治的臨床應(yīng)用培訓(xùn)。

作為藥品上市后安全監(jiān)管的重要支撐，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的目的就是及時發(fā)現(xiàn)并控制藥品安全風(fēng)險。除此之外，能及時地了解藥品不良反應(yīng)發(fā)生的表現(xiàn)、程度，并最大限度地加以避免，也是醫(yī)療實踐中保證醫(yī)療安全的重要措施之一[6,7]。

防范用藥風(fēng)險—治于未亂，止于未動！

既要學(xué)好和用好“藥”的知識，更要學(xué)好和用好“用藥”的知識。做好藥學(xué)知識與醫(yī)學(xué)知識的橋梁。理論聯(lián)系實際，知識服務(wù)臨床。既要用藥學(xué)知識發(fā)現(xiàn)不合理用藥，還要用藥學(xué)知識解決不合理用藥[8]。