基層醫(yī)院開展PCR 檢測可行性分析

劉忠俊，張艷亮

（1 云南省普洱市景東縣中醫(yī)院檢驗科，云南 景東；2 云南省醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，云南 昆明 ）

0 引言

目前新冠病毒引起的肺炎在全國乃至全球都是一個嚴(yán)峻的問題?；鶎俞t(yī)院建立聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）室能及時快速地開展PCR 實驗及新冠病毒的檢測，首先可以節(jié)約運輸成本的同時縮短檢測時間對于疫情的防控起重要的作用[1]。其次便于質(zhì)量控制，主導(dǎo)醫(yī)院核心競爭力。為基層患者提供便利、安全、及時就診服務(wù)。而基層醫(yī)院臨床有基因擴(kuò)增檢驗的需求，就此認(rèn)為基層醫(yī)院建立PCR 實驗室是可行的。具體地開展硬性條件及目前面臨的困難如下：

1 分子診斷實驗室建設(shè)相關(guān)依據(jù)

（1）GB 19489-2008 《實驗室 生物安全通用要求》。

（2）GB 50346-2011 《生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范》。

（3）WS 233-2017 《病原微生物實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》。

（4）《臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室管理暫行辦法》 衛(wèi)生部。

（5）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室管理辦法》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕194 號。

（6）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室工作導(dǎo)則》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕194 號。

（7）《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在分子診斷領(lǐng)域的應(yīng)用說明》CNAS-CL02-A009:2018。

2 分子診斷實驗室布局要點及工作流程

2.1 房屋和設(shè)施

（1）醫(yī)療用房使用面積不少于200m2，房屋應(yīng)道具備雙路供電或緊急發(fā)電設(shè)施，重要醫(yī)療設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)應(yīng)有不間斷電源。

（2）有相應(yīng)的工作區(qū)域，流程應(yīng)當(dāng)滿足工作需要。

（3）設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，設(shè)置污物和污水處理設(shè)施和設(shè)備，滿足污物和污水的消毒和無害化的要求。

2.2 設(shè)計要點

（1）平面布局：不論是組合式還是分散式布置的PCR實驗室，各功能房間均宜設(shè)置獨立緩沖間。

（2）區(qū)域空氣流向：為避免交叉污染，PCR 實驗室空氣流向必須嚴(yán)格遵循單一方向進(jìn)行，即只能從試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)→標(biāo)本制備區(qū)→擴(kuò)增反應(yīng)混合物配置和擴(kuò)增區(qū)→擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。

（3）通風(fēng)空調(diào)：為避免交叉污染，各功能用房的空氣不能摻混。組合式PCR 實驗室宜采用全新風(fēng)直流式空調(diào)系統(tǒng)；當(dāng)采用全新風(fēng)系統(tǒng)有困難時，每區(qū)的空氣只能在其室內(nèi)自循環(huán)。

2.3 樣本制備要點

（1）氣流組織宜采用上送下排，送風(fēng)口和排風(fēng)口布置應(yīng)使室內(nèi)氣流停滯的空間降低到最小程度。

（2）在生物安全柜操作面或其他有氣溶膠操作地點的上方附近不得設(shè)送風(fēng)口。

（3）高效過濾器排風(fēng)口應(yīng)設(shè)在室內(nèi)被污染風(fēng)險最高的區(qū)域，單向布置，不得有障礙。

（4）不能以回（排）風(fēng)夾墻代替排風(fēng)支管，排風(fēng)高效過濾裝置與排風(fēng)總管的連接全部是實體風(fēng)管。

3 實驗室人員要求

根據(jù)CNAS-CL02-A009:2018《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在分子診斷領(lǐng)域的應(yīng)用說明》要求執(zhí)行。

4 目前基層醫(yī)院存在的問題

4.1 基層醫(yī)院業(yè)務(wù)用房緊張

首先目前基層醫(yī)院業(yè)務(wù)用房處于緊張狀態(tài)。一個PCR 室至少需要200m2以上的建筑面積原則上有相連的四個獨立的工作區(qū)域。而核心實驗區(qū)用房面積不低于75%。

4.2 運營資金貧乏

基層醫(yī)院缺乏足夠的運營資金來投入實驗室的建設(shè)和實驗儀器的購置。首先PCR 實驗室裝修要求嚴(yán)苛。其次實驗室設(shè)備包括儀器的硬件和軟件、測量系統(tǒng)和實驗室信息系統(tǒng)等。

4.3 專業(yè)技術(shù)人員緊缺

專業(yè)技術(shù)人員緊缺是基層醫(yī)院PCR 室開展工作難點之一。老年化嚴(yán)重、學(xué)歷低、職稱低、人員緊缺是基層醫(yī)院用人的難點。

4.4 基層醫(yī)院檢驗設(shè)備的投入不足

PCR 室檢驗業(yè)務(wù)，所需的設(shè)備和耗材多。投資了設(shè)備后期還需投入許多的試劑和耗材來維持運行。

5 建立PCR 實驗室應(yīng)對情況

5.1 人員的問題

①積極多渠道地引進(jìn)高素質(zhì)的檢驗人才。②同時重視管理人員及操作人員的深造與培訓(xùn)，逐漸外送人員到上級醫(yī)院系統(tǒng)地進(jìn)修學(xué)習(xí)。③對于實驗室不合理的人才結(jié)構(gòu)狀況可以通過不斷的科室內(nèi)部和院內(nèi)學(xué)習(xí)理論知識和操作技能，取長補短共同提升進(jìn)步。④通過各種渠道搭建學(xué)習(xí)平臺，通過線上培訓(xùn)和邀請上級醫(yī)院專家、學(xué)者到醫(yī)院指導(dǎo)授課的方式提高業(yè)務(wù)水平。⑤建立合理的獎懲方案。

5.2 資金問題及項目推廣

（1）目前新型冠狀病毒肺炎疫情成為全球性嚴(yán)峻的問題之一的狀況下，及時開展基層二級實驗室檢測冠狀病毒在疫情防控過程中具有非常重要的意義。國家也在硬件和軟件上提供支持。

（2）根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀選擇有能力、穩(wěn)定供應(yīng)的設(shè)備及試劑供應(yīng)商，儀器選擇遵行實用性、有效性、科學(xué)性原則，應(yīng)考慮能源消耗和將來處理問題。

5.3 實驗區(qū)域設(shè)置問題

合格的PCR 實驗室做到“十六字”原則，“各區(qū)獨立、注意風(fēng)向、因地制宜、方便工作”[2]。在醫(yī)院房間緊張無法滿足相同樓層的狀況下筆者認(rèn)為可以引進(jìn)目前疫情狀態(tài)下新冠檢測的方艙實驗室建設(shè)方法[3]。

5.4 市場預(yù)測

5.4.1 加強(qiáng)PCR 室開展項目宣傳和后期效益分析

具體的開展項目及臨床意義如下所示：

5.4.1.1 實時熒光PCR 檢測開展的項目及臨床意義

見表1。

表1 實時熒光PCR 檢測開展的項目及臨床意義

5.4.1.2 焦磷酸測序可開展項目

見表2。

表2 焦磷酸測序開展項目

根據(jù)對本院開展項目統(tǒng)計如下：

5.4.2 目前標(biāo)本量

目前每天有5 例HBV-DNA 檢測， HCV-RNA 0-2 例，HBV P 區(qū)耐藥基因測序0-1 例，結(jié)核T 細(xì)胞檢測0-3 例，地貧0-2 例，呼吸道病原核酸檢測0-5 例，HPV 基因檢測5-20 例，其他項目有待宣傳開發(fā)。

5.4.3 可開發(fā)潛力

（1）PCR 由于需較多手工操作，且操作流程多，對環(huán)境要求高，檢測難度大導(dǎo)致很多小型醫(yī)院在硬件和軟件上不具備開展條件，縣城周邊醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院一般不會開展，社會效益顯著，市場開發(fā)空間很大[6]。

（2）由于各種新的醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人類對基因檢測的認(rèn)識，開展PCR 及測序病人會逐年增加，已經(jīng)越來越受到重視。地中海貧血、G6PD 酶、Y 染色體檢查及耳聾基因檢測等產(chǎn)前篩查都能規(guī)避遺傳疾病風(fēng)險，對優(yōu)生優(yōu)育有著重要的診斷價值[7-9]。

（3）目前新型冠狀病毒引起的肺炎疫情牽動了全世界人民的心，國務(wù)院提出的應(yīng)檢盡檢的指示對基層醫(yī)院PCR室建設(shè)提供了技術(shù)和設(shè)備的支持?；鶎覲CR 的及時開展及時方便地對病毒篩查對基層防控疫情有著重要的作用。

PCR 的發(fā)展離不開國家政策的傾斜扶持和醫(yī)學(xué)界對PCR 檢驗知識的認(rèn)可。通過檢驗人員不間斷的學(xué)習(xí)和推廣，大量地培養(yǎng)人才梯隊，為醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)及疫情的防控發(fā)揮作用[10]。

綜上所述，基層醫(yī)院開展PCR 室檢驗項目是可行的[11，12]。