電子病歷在醫(yī)院信息化中的應(yīng)用探究

徐艷萍

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

醫(yī)院信息化建設(shè)，有效提升醫(yī)院管理流程化，促進(jìn)數(shù)據(jù)計算智能化，以病人信息為視角，提升各科室、醫(yī)院、社區(qū)等部門的信息交互能力，以期提升病患就醫(yī)便利，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員有效完成工作對接，便于醫(yī)院管理人員完成醫(yī)療事務(wù)決策。

1.電子病歷相關(guān)概念

1.1 概念

電子病歷具體指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動期間，借助信息系統(tǒng)形成的各類數(shù)字化信息資源，比如文字、圖表、影像等，采取有效的信息資源處理形式，比如存儲、傳輸?shù)?，作為病歷管理的全新形式。電子病歷作為一個具有特殊性的系統(tǒng)，能夠為用戶提供準(zhǔn)確、完整的信息，分別從信息警示、臨床決策等方面獲得應(yīng)用。

1.2 特點

電子病歷特征具體表現(xiàn)為：信息覆蓋面積較大，在時間范圍內(nèi)能夠以人全生命周期為核心，信息類包括醫(yī)療類、健康類；覆蓋全部紙質(zhì)病歷的各項功能，在信息共享、信息調(diào)取等方面，優(yōu)越于紙質(zhì)病案。

1.3 應(yīng)用優(yōu)勢

一是電子病歷具有較大的存儲空間；二是電子病歷信息傳送速度較快；三是電子病歷記錄的內(nèi)容具有全面性；四是電子病歷記錄信息時，采取記錄方法具有標(biāo)準(zhǔn)性；五是電子病歷能夠高效完成信息共享程序；六是電子病歷具備信息動態(tài)更新、病歷信息關(guān)聯(lián)等能力；七是電子病歷在使用時，產(chǎn)生的成本消耗較小。

圖1 某醫(yī)院婦產(chǎn)科電子病歷

如圖1所示為某醫(yī)院婦產(chǎn)科使用的電子病歷電子圖。在圖1中，電子信息包括患者的一般信息、基礎(chǔ)信息、身體概況、家族史各項信息，具有調(diào)取的便利性，提升了醫(yī)護(hù)人員查看的直觀性。

2.電子病歷應(yīng)用在醫(yī)院信息化工程的積極作用

2.1 保障醫(yī)院工作效能

電子病歷采取了規(guī)范性信息錄入形式，保障病歷書寫的有效性。醫(yī)師在完成電子病歷書寫時，借助具備可擴(kuò)展標(biāo)記語言功能的專用文本編輯器予以完成，同時提供可擴(kuò)展標(biāo)記語言的標(biāo)記形式，完成關(guān)鍵詞輸入。電子病歷應(yīng)用程序，在獲得廣泛應(yīng)用同時，改變了醫(yī)護(hù)人員文書記錄的傳統(tǒng)形式。借助電子病歷應(yīng)用程序，完成了多元化模板、輔助程序的建設(shè)，能夠提升醫(yī)生對病患信息的掌握，加強病人信息錄入的準(zhǔn)確性，緩解醫(yī)生手寫病患信息的辛勞[1]。

2.2 建設(shè)醫(yī)療工作品質(zhì)

醫(yī)生在診斷病人期間，應(yīng)完成治療方案的設(shè)計。實際上，結(jié)合醫(yī)生能夠掌握的信息，繼而完成病患情況確定。計算機程序在醫(yī)療病癥判斷程序中，不具有智能應(yīng)用，治療方案設(shè)計，應(yīng)由醫(yī)生完成。然而，信息技術(shù)借助其自有優(yōu)勢，能夠完成醫(yī)生提供較為全面的病患信息，為醫(yī)生治療決策提供支持。電子病歷提供的信息服務(wù)，具體表現(xiàn)為：查閱相同疾病病癥履歷，促進(jìn)醫(yī)生獲得適宜的治療方案；為醫(yī)生智能信息庫，提升醫(yī)生治療方案的確定高效性；具備聯(lián)機專業(yè)性數(shù)據(jù)庫體系，便于醫(yī)生開展信息查詢工作。電子病歷的此類應(yīng)用功能，切實提升了醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，有助于保障治療方案設(shè)計的準(zhǔn)確性[2]。

2.3 提升病人信息共享能力

電子病歷應(yīng)用程序，能夠為醫(yī)院內(nèi)部工作人員，提供病患信息調(diào)閱便利，促進(jìn)多方醫(yī)療信息獲得高效交互能力。與此同時，遠(yuǎn)程醫(yī)療程序的建設(shè)，建立在電子病歷、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合的系統(tǒng)中，作為新型診療形式，為人們提供醫(yī)療信息服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療程序的運行基礎(chǔ)：提升病人信息遠(yuǎn)程共享能力[3]。電子病歷，成功為遠(yuǎn)程病患信息交互建設(shè)了有力平臺。電子病歷應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)，完成了大面積覆蓋，切實增強了遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的信息獲取能力。為此，由點及面的信息構(gòu)建形式，加強全國范圍內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，應(yīng)成為電子病歷未來發(fā)展方向。

2.4 建設(shè)用藥安全體系

電子病歷應(yīng)用程序，能夠精準(zhǔn)記錄患者往期就醫(yī)情況，針對藥物使用、藥劑配置等信息，含有提示功能。電子病歷的應(yīng)用，在一定程度上，能夠減少藥物配置不善、藥物使用過敏、用藥不科學(xué)等問題，提升醫(yī)療安全性。疾病診療的最佳提示方式，為醫(yī)生提供智能診療服務(wù)，保障醫(yī)療、病歷的服務(wù)品質(zhì)。在系統(tǒng)中完成最新醫(yī)學(xué)引入時，用藥處方將會獲得更新，有助于減少醫(yī)療事故問題，為患病治療工作提供信息提醒的醫(yī)療服務(wù)，便于患者按期完成預(yù)定治療、隨機查訪、預(yù)防等醫(yī)療工作[4]。

2.5 為醫(yī)療決策提供支持

運行電子病歷系統(tǒng)內(nèi)部的各項模塊，比如決策分析樹、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等，針對病患各項信息，開展綜合分析。分析數(shù)據(jù)包括：病患基礎(chǔ)信息、病患癥狀表現(xiàn)、病患治療方案、輔助檢查等。電子病歷在完成各項信息分析的基礎(chǔ)上，為病患提供了正確的治療建議。決策支持功能，借助一定數(shù)量的電子病歷，嘗試從中獲取關(guān)鍵性的醫(yī)療信息，從而完成醫(yī)療數(shù)據(jù)庫構(gòu)建，借助決策支持其分析數(shù)據(jù)庫中信息，形成一定信息關(guān)聯(lián)、數(shù)據(jù)分析規(guī)律等，借助此類信息關(guān)聯(lián)內(nèi)容，系統(tǒng)性分析病患情況，保障決策建議的科學(xué)性[5]。

2.6 配合臨床路徑系統(tǒng)運行

電子病歷體系的完善性，作為臨床路徑管理工作的基礎(chǔ)條件，有助于提升醫(yī)療服務(wù)能力的先進(jìn)性。臨床路徑管理系統(tǒng)，是檢驗與驗證電子病歷應(yīng)用的關(guān)鍵途徑。臨床路徑成員包括：醫(yī)院管理人員、臨床醫(yī)師、護(hù)理人員等。針對特定病歷問題，開展有效的診療工作，加強醫(yī)療信息整合，提升病情診斷的有效性，保障治療工作標(biāo)準(zhǔn)性，形成診療規(guī)范體系，制定有序的醫(yī)護(hù)計劃[6]。電子病歷系統(tǒng)擁有多重功能，其信息服務(wù)能力，為臨床路徑發(fā)展提供多重便利。臨床路徑系統(tǒng)在實際運行期間，完成了病歷信息的自動生成程序，針對患者病情，采取系統(tǒng)性記載形式，提升了電子病歷應(yīng)用的重要性。因此，電子病歷與臨床路徑相配合時，提升臨床信息管理效能，為臨床醫(yī)療服務(wù)工作發(fā)展，增添多重助力[7]。電子病歷體系中，實際運行決策支持器，能夠有效緩解臨床醫(yī)生知識不全面的問題，降低人為失誤的可能性，保障醫(yī)療品質(zhì)。電子病歷系統(tǒng)中，含有多重功能，比如信息采集、信息存儲、信息交互、信息高效處理等，能夠為醫(yī)護(hù)人員提供多重臨床信息支持。

3.電子病歷應(yīng)用在醫(yī)院信息體系中應(yīng)用措施

3.1 提升電子病歷使用效率

醫(yī)院在完成電子病歷引進(jìn)時，應(yīng)加強醫(yī)護(hù)人員思想建設(shè)，使其認(rèn)知電子病歷使用的積極作用，提升醫(yī)護(hù)人員自主應(yīng)用電子病歷的熱情。必要時，醫(yī)院可采取規(guī)范性病歷管理措施，推動電子病歷的規(guī)模性使用。提升電子病歷使用效率措施，具體表現(xiàn)為：開展電子病歷使用宣講工作，采取會議、公眾號操作文章推送等形式，提升醫(yī)護(hù)人員對電子病歷操作的認(rèn)知能力，使其形成新型病歷使用觀念。加強電子病歷規(guī)范使用管理，在各部門信息系統(tǒng)上，設(shè)定醫(yī)護(hù)人員調(diào)取電子病歷的記錄程序。針對患者就診數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員調(diào)取電子病歷次數(shù)進(jìn)行對比，以此作為部門應(yīng)用電子病歷程序的判斷標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員積極使用電子病歷。針對部門原有的病歷信息，以檔案部為起點，使其配合各部門完成電子病歷信息錄入，提升電子病歷信息的完整性，便于醫(yī)護(hù)人員查看與調(diào)取。

3.2 增強醫(yī)護(hù)人員電子病歷操作熟練性

加強醫(yī)護(hù)人員電子病歷使用的規(guī)范性，使其形成病歷操作責(zé)任意識，便于其對電子病歷形成正確認(rèn)識。針對電子病歷使用、錄用，應(yīng)加以規(guī)定，保障病歷信息錄入的完整性，科學(xué)降低錄入失誤問題，盡可能地減少信息偏差現(xiàn)象，保障電子病歷使用的有效性。定期由專人針對新增電子病歷，開展信息核對工作，以此保障電子病歷處于有效的維護(hù)狀態(tài)。

3.3 保障電子病歷信息安全性

現(xiàn)階段，電子病歷使用的關(guān)鍵性問題集中在信息安全方面。因此，針對電子病歷運行環(huán)境，應(yīng)加強安全防護(hù)，以此保障電子病歷應(yīng)用的安全性，減少電子病歷信息泄露問題發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)聘請專業(yè)信息技術(shù)防護(hù)人員，為醫(yī)院計算機環(huán)境安裝病毒防護(hù)軟件，比如防火墻、安全衛(wèi)士等，便于形成堅實的防護(hù)體系，有效應(yīng)對各類不法人士的網(wǎng)絡(luò)攻擊，科學(xué)回避電子病歷信息丟失、信息篡改等問題。與此同時，電子病歷信息應(yīng)定期采取備份處理，以此保障電子病歷信息的完整性。

4.結(jié)語

綜上所述，電子病歷在醫(yī)院信息化建設(shè)工程中，逐漸成為較為關(guān)鍵的電子產(chǎn)品，在醫(yī)療事業(yè)中展現(xiàn)出重要作用。然而，在國內(nèi)信息化管理日漸完善的背景下，加強電子病歷發(fā)展，以數(shù)字化環(huán)境為基礎(chǔ)，提升電子病歷應(yīng)用頻數(shù)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)獲得信息技術(shù)的扶持。