兒童顳葉節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的臨床和MRI表現(xiàn)

馬慧靜，王永姣，翟愛國(guó)，楊豪，朱小虎，邵劍波

節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤(ganglioglioma，GG)為顱內(nèi)少見惰性腫瘤，2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中歸類于神經(jīng)元和混合型神經(jīng)元-膠質(zhì)腫瘤，由膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞組成，良性程度高，預(yù)后好，WHO分級(jí)為Ⅰ級(jí)，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)的0.4%～0.9%，GG可發(fā)生于任何年齡，從新生兒至80歲，但多見于兒童和30歲以下成人，GG占兒童顱內(nèi)腫瘤的1%～4%。GG最常見的發(fā)生部位是顳葉，其次是額葉、頂葉和枕葉；松果體區(qū)、視神經(jīng)、三叉神經(jīng)、腦室、小腦、腦干、丘腦、鞍區(qū)或橋小腦角也有報(bào)道[1]。

表1 9例GG患兒臨床影像資料

兒童顳葉GG臨床癥狀多表現(xiàn)為頑固性癲癇發(fā)作(特別是復(fù)雜的部分發(fā)作)，也是兒童顳葉癲癇的常見原因之一，手術(shù)是主要的治療手段，且術(shù)后預(yù)后良好[2]。但由于顳葉GG影像表現(xiàn)多樣化且無明顯特異性，常常引起影像科醫(yī)師的誤診以及漏診，從而導(dǎo)致患兒得不到正確的治療。本文回顧性分析在本院經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)的9例兒童顳葉GG多模態(tài)影像表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的診斷符合率。

材料與方法

1.一般資料

搜集2017年1月-2020年12月期間9例經(jīng)病理證實(shí)為GG的患兒臨床及影像資料，男3例，女6例，年齡2～12歲，中位年齡6歲，8例臨床表現(xiàn)為癲癇，1例表現(xiàn)為嘔吐合并癲癇，癲癇病史4個(gè)月～12年，其中5例病史超過1年者經(jīng)服用抗癲癇藥物治療，效果欠佳。

2.檢查方法

采用GE750超導(dǎo)3.0T MR儀 , 9 例均行常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR及增強(qiáng)掃描，T1加掃Bravo薄層序列，9例行DWI檢查，6例行磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，MRS)檢查，6例行三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記(three dimensional arterial spin labeling，3D ASL)檢查，3例行CT平掃檢查。掃描參數(shù)：T1WI(TR 1750 ms，TE 24 ms,層厚6 mm，層間距2 mm，激勵(lì)次數(shù)(NEX) 1，矩陣320×192)，T2WI(TR 3500 ms，TE 102 ms，層厚6 mm，層間距2 mm，NEX 2，矩陣256×256)，F(xiàn)LAIR序列(TR 8000 ms，TE 120 ms，層厚6 mm，層間距2 mm，NEX 1，矩陣288×224)，Bravo序列(TR 8.4 ms，TE 3.3 ms，Prep Time 450 ms，層厚1.2 mm，NEX 1，矩陣256×256，翻轉(zhuǎn)角12°)，DWI(EPI序列，TR 3000 ms，TE minimum，b值為1000 s/mm2)；增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑Gd-DTPA，0.1 mmol/kg，MRS采用多體素PRESS序列(TE 144 ms)，3D ASL灌注成像(TR 4613 ms，TE 10.6 ms，標(biāo)記后延遲時(shí)間1525 ms)。

3.圖像觀察和分析

由兩名高年資主治以上MRI診斷醫(yī)生共同閱片，重點(diǎn)觀察病變部位、大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)(鈣化、囊性、實(shí)性等)及強(qiáng)化方式、 程度[二個(gè)等級(jí)：輕中度、重度，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：選取病灶最大強(qiáng)化區(qū)域作為興趣區(qū)(region of interest，ROI)進(jìn)行測(cè)量，增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度減去增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度，按照計(jì)算值≤300為輕中度強(qiáng)化、>300為重度強(qiáng)化]，是否有瘤周水腫(三個(gè)等級(jí)：無、平均直徑<10 mm為輕度、10～20 mm為中度)及占位效應(yīng)[三個(gè)等級(jí)：無、輕中度、重度，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：輕度 (臨近腦溝變淺，不影響形態(tài))、中度(引起正常結(jié)構(gòu)的變形，壓迫鄰近結(jié)構(gòu)或中線結(jié)構(gòu)偏移不超過1 cm)、重度(明顯變形及中線偏移超過1 cm)]。采用Functool軟件包對(duì)DWI、MRS、ASL等數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。ADC值測(cè)量腫瘤實(shí)性部位，避開鈣化、囊性區(qū)域，測(cè)量對(duì)側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)的ADC值，測(cè)量3次取其平均值。MRS的ROI主要包括病灶實(shí)性部分及對(duì)側(cè)正常實(shí)質(zhì)區(qū)。3D ASL的ROI主要測(cè)量腦血流量灌注偽彩圖上病灶最大腦血流量值(maximum cerebral blood flow，CBFmax)及對(duì)側(cè)鏡面區(qū)正常腦實(shí)質(zhì)血流量(cerebral blood flow，CBF)，計(jì)算相對(duì)血流量(reletive cerebral blood flow，rCBF)，rCBF =CBFmax/CBF，測(cè)量三次取其平均值。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)

9例GG患兒臨床表現(xiàn)見表1。

2.病理

表2 9例GG多模態(tài)MRI表現(xiàn)

鏡下見腫瘤組織由相對(duì)成熟、腫瘤性膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞組成，CD34、Syn、NeuN、GFAP陽(yáng)性染色。

3.MRI多模態(tài)表現(xiàn)

9例GG多模態(tài)MRI表現(xiàn)見表2及圖1～4。

9例病變均位于顳葉內(nèi)側(cè)，皮層均見受累，3例累及深部白質(zhì)，鄰近骨質(zhì)均未見壓迫侵蝕性改變。4例缺乏正常腫瘤形態(tài)，無法準(zhǔn)確測(cè)量大小(圖1)。囊實(shí)性7例，實(shí)性2例，3例腫塊行CT檢查內(nèi)見高密度鈣化影(圖2c)，MRI表現(xiàn)為短T1短T2信號(hào)，實(shí)性部分表現(xiàn)為等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR信號(hào)稍高，囊性表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)方式多樣(圖3c、4b)。

腫塊最小ADC值為(0.86～1.2)×10-3mm2/s，平均(0.97±0.11)×10-3mm2/s，對(duì)側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)最小ADC值為(0.75～1.16)×10-3mm2/s，平均(0.89±0.11)×10-3mm2/s。

6例行3D ASL檢查，1例WHO Ⅱ級(jí)呈高灌注，5例WHOⅠ級(jí)，其中3例呈等或低灌注(圖3d)，2例呈高灌注(圖1f)。腫瘤CBFmax 32～126 mL/(min·100g)，平均79±35 mL/(min·100g)，對(duì)側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)區(qū)CBF 35～75 mL/(min·100g)，平均55±14 mL/(min·100g)，rCBF 0.80～2.29，平均1.42±0.58。

MRS：NAA峰降低(圖3e)，Cho/Cr、Cho/NAA和NAA/Cr比值均值分別為1.45、1.95和0.75，對(duì)側(cè)正常區(qū)比值均值分別為1.39、0.84、1.16。與對(duì)側(cè)正常區(qū)相比，GG的NAA/Cr比值降低，Cho/Cr和Cho/NAA比值增加。

討 論

GG通常在診斷前有一個(gè)良性的臨床過程，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，本組中患兒癲癇病史從4個(gè)月到12年，其中5例患兒癲癇病史超過1年，經(jīng)服用抗癲癇藥物治療，效果欠佳。早期認(rèn)識(shí)對(duì)治療和患者咨詢具有重要意義。本組僅2例患兒術(shù)前考慮GG后神經(jīng)外科立即進(jìn)行了顱內(nèi)腫瘤全切術(shù)，余7例患兒中，術(shù)前均未能準(zhǔn)確診斷，可見誤診率較高。

1.GG的常規(guī)MRI特征

GG根據(jù)囊內(nèi)成分一般可分為三種：囊性、囊實(shí)性和實(shí)性，囊性指腫瘤無實(shí)性成分，囊實(shí)性指腫瘤內(nèi)囊實(shí)性成分；實(shí)性指腫瘤中無囊性成分，以囊實(shí)性多見。

腫塊部位是GG較有特征性征象，多位于顳葉內(nèi)側(cè)較表淺部位，皮層或皮層下，以海馬和杏仁核區(qū)多見。灶周水腫以輕度為主；術(shù)前多次檢查病變范圍無明顯變化，這都是呈良性腫瘤表現(xiàn)[3]。

囊狀影是GG最常見征象[4]，發(fā)生機(jī)制可能與腫瘤的缺血壞死或腫瘤細(xì)胞自身分泌囊液有關(guān)，多表現(xiàn)為單個(gè)，呈小圓形或類圓形，大小不一，部分病例厚層顯示小囊狀影較困難，僅在薄層序列上顯示，本組病例全部加掃薄層以顯示腫瘤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)。

局限性鈣化是第二常見征象[5]，呈片狀、圓形或砂礫狀，MRI上呈短T1短T2信號(hào)，經(jīng)CT平掃驗(yàn)證為鈣化，非出血、脂肪、其他順磁性物質(zhì)等。

本研究GG病例未見瘤內(nèi)出血征象，文獻(xiàn)亦報(bào)道GG罕見出血[6]。

實(shí)性GG多表現(xiàn)為皮層增厚，周圍腦溝輕度受壓。實(shí)性成分多呈等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈稍高信號(hào)，與周圍腦實(shí)質(zhì)分界欠清。

必須強(qiáng)調(diào)的是，GG的診斷不能僅通過CT或MRI陰性檢查來排除。文獻(xiàn)[7-9]也有報(bào)告說，在CT或MRI圖像上，沒有一個(gè)可識(shí)別的腫瘤，組織學(xué)上證實(shí)了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的存在。本組有2例患兒家長(zhǎng)訴早期癲癇時(shí)行CT或MRI平掃未見異常征象。

與文獻(xiàn)報(bào)道不一致的主要表現(xiàn)為以下三個(gè)方面：①?gòu)?qiáng)化方式：文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]GG強(qiáng)化多樣，可呈無強(qiáng)化、片絮狀強(qiáng)化、條紋狀強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、明顯不均勻強(qiáng)化以及明顯壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，但以強(qiáng)化多見，本組病例以無強(qiáng)化為主，僅1例為典型的壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。②邊界：文獻(xiàn)報(bào)道多較清，本組GG邊界多不清，術(shù)中也證實(shí)腫塊多與周圍組織分界不清。③對(duì)于無明確腫瘤形態(tài)者僅表現(xiàn)為小片狀T2WI、FLAIR序列稍高信號(hào)影很少見文獻(xiàn)提及，但此類表現(xiàn)在GG中并不少見，術(shù)前較易誤診為海馬軟化灶或硬化，此時(shí)建議多平面薄層掃描及增加功能序列觀察病變形態(tài)及征象以幫助鑒別。

圖1 女，2歲，癲癇病史1年7個(gè)月，GG(Ⅰ級(jí))。a)橫軸面T1WI示左海馬體部小片狀長(zhǎng)T1信號(hào)影；b)T2WI呈稍高信號(hào)；c)FLAIR序列呈稍高信號(hào)(箭)，附近腦溝變淺不明顯；d)矢狀面薄層FLAIR見海馬體部小圓形囊狀影(箭)；e)增強(qiáng)病變未見強(qiáng)化；f)ASL序列示左海馬體部較對(duì)側(cè)灌注高。 圖2 女，6歲，癲癇1年7個(gè)月余，左杏仁核實(shí)性病灶，GG(Ⅰ級(jí))。a)橫軸面T1WI示左杏仁核皮層增厚，體積變大，呈等T1信號(hào)，臨近腦溝變淺，顳角受壓；b)T2WI示左杏仁核內(nèi)側(cè)條形短T2信號(hào)；c)CT顯示杏仁核高密度鈣化；d)DWI呈等信號(hào)；e)ADC圖顯示較右側(cè)杏仁核信號(hào)稍高，較對(duì)側(cè)高。

2.多模態(tài)MRI表現(xiàn)

DWI：腫瘤實(shí)性成分DWI呈等信號(hào)，ADC圖像上為等或稍高信號(hào)，平均最小ADC值為(0.97±0.11)×10-3mm2/s，呈等或略高于對(duì)側(cè)顳葉正常腦實(shí)質(zhì)ADC值，顯示水分子擴(kuò)散無受限狀態(tài)，可能與GG的病理基礎(chǔ)有關(guān)，GG的腫瘤間質(zhì)內(nèi)液體含量豐富、神經(jīng)元呈漂浮狀表現(xiàn)及束狀神經(jīng)軸束附著到少突膠質(zhì)樣細(xì)胞，形成松散的黏液基質(zhì)，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)未結(jié)合水分子運(yùn)動(dòng)空間增大、擴(kuò)散明顯；本組與文獻(xiàn)報(bào)道[13]顱內(nèi)GG的平均最小ADC值(1.45±0.20)×10-3mm2/s有所出入，可能與樣本組年齡、病變部位不一樣有關(guān)。

MRS：NAA峰減低，與對(duì)側(cè)正常區(qū)相比，GG的NAA/Cr比值降低，Cho/Cr和Cho/NAA比值增加，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道一致，文獻(xiàn)亦報(bào)道通過MRS可鑒別GG與膠質(zhì)瘤，GG中Cho/Cr比值低于膠質(zhì)瘤，NAA/Cr比值高于膠質(zhì)瘤，證實(shí)GG具有腫瘤神經(jīng)元成分。

3D ASL：作為無創(chuàng)傷灌注成像序列，能客觀反映腦腫瘤的微循環(huán)灌注情況、腫瘤組織微血管的生成情況及侵襲程度等，在常見腦腫瘤的診斷及膠質(zhì)瘤的分級(jí)中有很好的應(yīng)用價(jià)值，已經(jīng)在成人腦腫瘤及部分兒童腫瘤中加以應(yīng)用，但在本組6例行ASL檢查的患兒中，WHO分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，灌注表現(xiàn)各異，高、等、低灌注均有表現(xiàn)，出現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道用ASL判斷腫瘤級(jí)別不一致的情況，也許腫瘤增強(qiáng)、血管再生與腦灌注之間存在一個(gè)復(fù)雜的關(guān)系或者與本研究樣本量少有關(guān)[15]，尚需進(jìn)一步總結(jié)研究。

3.鑒別診斷

圖3 男，4歲，癲癇病史3年，左顳葉囊實(shí)性病灶，GG(Ⅰ級(jí))。a)橫軸面T1WI示左海馬頭部囊實(shí)性病變，可見壁結(jié)節(jié)；b)T2WI示灶周輕度水腫；c)增強(qiáng)可見壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化；d)ASL是病變呈等低灌注；e)MRS示病變實(shí)性成分區(qū)CHo升高，NAA峰下降。 圖4 女，6歲，癲癇病史5個(gè)月余，GG(Ⅱ級(jí))。a)右顳葉內(nèi)側(cè)較大囊實(shí)性腫瘤，多個(gè)囊，大小不一，中度水腫，輕中度占位，最小ADC值為0.86×10-3mm2/s； b) 增強(qiáng)可見實(shí)性呈環(huán)形或結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化。

①海綿狀血管瘤：海綿狀血管瘤T2WI序列上表現(xiàn)為典型的周邊低信號(hào)“含鐵血黃素環(huán)”，邊緣稍模糊，病灶周圍未見水腫、占位征象，由于病灶反復(fù)出血，MRI信號(hào)混雜，常見于額、顳葉深部髓質(zhì)區(qū)、皮髓質(zhì)交界區(qū)和基底節(jié)區(qū)，含鈣化GG容易與血管瘤混淆，兩者好發(fā)部位不同；②DNT：位于顳葉皮層內(nèi)，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2囊性信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈低信號(hào)，周圍無水腫及占位表現(xiàn)，內(nèi)部多見分隔，一般無強(qiáng)化，有時(shí)難以鑒別；③顳葉軟化或海馬硬化：部分GG呈小片狀FLAIR稍高信號(hào)影，容易與軟化灶混淆，導(dǎo)致病情延誤，建議行薄層掃描，仔細(xì)觀察病變有無占位效應(yīng)來加以鑒別；④多形性黃色星形細(xì)胞瘤：常見于青少年，顳葉多見，常表現(xiàn)為囊變伴壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)示結(jié)節(jié)強(qiáng)化伴鄰近腦膜增強(qiáng)-腦膜尾征；⑤膠質(zhì)瘤：周圍水腫和腫瘤分界不清的膠質(zhì)瘤比GG更常見，MRI或MR灌注成像、MRS結(jié)合病變部位有助于鑒別GG和膠質(zhì)瘤。

本研究不足之處：樣本量小，兒童節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤相對(duì)少見，且兒童在MRI檢查工作中受鎮(zhèn)靜效果限制，難以長(zhǎng)時(shí)間檢查，故獲取大樣本病例數(shù)據(jù)及功能MRI較為困難，導(dǎo)致無法進(jìn)一步行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

總之，兒童患者，臨床表現(xiàn)為癲癇，尤其是長(zhǎng)期藥物難治性癲癇，MRI表現(xiàn)為發(fā)生于顳葉內(nèi)側(cè)皮層區(qū)的異常征象，呈囊實(shí)性、實(shí)性、無水腫或輕度水腫、強(qiáng)化不明顯或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，應(yīng)考慮診斷本病的可能，尤其對(duì)于無明確腫瘤形態(tài)的顳葉內(nèi)側(cè)FLAIR序列異常征象，更應(yīng)警惕注意甄別GG的發(fā)生，以達(dá)到早期診斷并選擇合適的治療方法的目的，從而減少兒童心理及家庭負(fù)擔(dān)。但最終仍需依賴病理學(xué)確診。