經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療復(fù)雜性腎結(jié)石中的臨床效果

陳志華，帥 強(qiáng)，張小偉，肖偉洲

（廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 河源 517000）

復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、異位腎結(jié)石以及馬蹄形腎結(jié)石等伴有腎盞解剖異常與功能異常的結(jié)石，治療難度大［1］。目前常用的治療方式有ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）以及開放手術(shù)治療。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，預(yù)后較差；ESWL 治療具有碎石殘留多、損傷腎功能嚴(yán)重等不足［2］。PCNL治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石殘留率較低等優(yōu)勢，在上尿路結(jié)石治療中能夠發(fā)揮重要作用，已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療腎結(jié)石的一線方法［3］。本研究采用PCNL 聯(lián)合鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石15例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2018 年1 月—2019 年11月接受治療的30 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對象。按照選擇治療方式的不同將其分為研究組（PCNL）與對照組（開放治療）各15 例。研究組男9例，女6 例；年齡32～74 歲，平均（47.26±5.31）歲；結(jié)石直徑2.63～4.27 cm，平均（3.07±0.27）cm。對照組男10 例，女5 例；年齡33～76 歲，平均（47.58±5.72）歲；結(jié)石直徑2.60～4.26 cm，平均（3.05±0.22）cm。所有患者均已確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，對于本次研究均已知曉并且同意；患者反復(fù)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性結(jié)石；結(jié)石直徑超過2 cm［4］。排除具有嚴(yán)重器官功能衰竭患者、具有嚴(yán)重高血壓以及糖尿病患者、凝血功能障礙患者、脊柱損傷導(dǎo)致不能采取俯臥位患者［5］。對比兩組患者性別、年齡以及結(jié)石直徑等臨床基線資料，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法對照組患者采用開放性腎切開手術(shù)治療方式，麻醉方式為全身麻醉，將患者置于健側(cè)臥位并抬高腰橋，消毒并于第11 肋間切開，將腎筋膜打開，游離腎臟、輸尿管上段以及腎盂，鉗出結(jié)石過程中動作要緩慢、輕柔，針對巨大鹿角形結(jié)石可以采取腎實(shí)質(zhì)切口的方式；取出結(jié)石后將腎盂進(jìn)行充分的沖洗、縫合腎實(shí)質(zhì)、將腎蒂開放并注入雙J 管，間斷縫合腎盂并留置導(dǎo)尿。

研究組患者采用PCNL 治療，全身麻醉，患者取截石位，于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置5 F 輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，在B超引導(dǎo)下穿刺，沿斑馬導(dǎo)絲由8 F～20 F逐級擴(kuò)張皮腎通道留置20 F Peel-away鞘，置入輸尿管鏡尋及結(jié)石后予以鈥激光碎石清石，術(shù)畢留置雙J管和腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者接受治療后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間、結(jié)石取凈率以及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況包括切口感染、腎損傷、尿外滲以及出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間比較研究組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者結(jié)石取凈率比較研究組患者結(jié)石取凈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間比較/

表1 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間比較/

組別研究組對照組例數(shù)15 15 t P住院時(shí)間/d 52.7±2.21 59.2±2.13 8.201 8 0.000 0術(shù)中出血量/mL 62.6±16.9 124.9±22.3 8.623 4 0.000 0術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間/d 2.2±1.6 2.4±1.2 0.387 3 0.701 5

表2 兩組患者結(jié)石取凈率比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較/n（%）

3 討 論

隨著經(jīng)皮腎通道建立方法的日臻成熟及相應(yīng)手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，PCNL 已得到廣泛應(yīng)用，徹底改變了上尿路結(jié)石治療策略。臨床上巨大腎結(jié)石合并反復(fù)血尿、反復(fù)泌尿系感染、進(jìn)展性鹿角形結(jié)石或腎功能損害時(shí)需手術(shù)治療，此類復(fù)雜腎結(jié)石行外科微創(chuàng)手術(shù)治療一直令人棘手，尤其是PCNL 經(jīng)驗(yàn)欠缺或基層醫(yī)院設(shè)備不全時(shí)，術(shù)者往往顯得信心不足。

目前臨床工作中普遍認(rèn)為鈥激光為腔內(nèi)碎石過程中最好的能源，這種激光是運(yùn)用光纖進(jìn)行傳導(dǎo)工作，能夠被人體組織更好地吸收，具有更好的碎石率，使結(jié)石形成細(xì)小顆粒，有助于結(jié)石的排出［6-7］。鈥激光進(jìn)行碎石治療具有對機(jī)體周圍軟組織損傷小、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低、精確的定位結(jié)石等優(yōu)勢，結(jié)合結(jié)石大小、性質(zhì)以及所處位置針對性的進(jìn)行脈沖頻率與能量的選擇，能夠保證碎石效果的同時(shí)，也能夠起到良好的切割止血作用。此外鈥激光還能將有息肉包埋的結(jié)石塊剝離開來，而傳統(tǒng)體外沖擊碎石治療方式難以將結(jié)石排出，也有可能導(dǎo)致結(jié)石嵌在輸尿管黏膜部。利用氣壓彈道聯(lián)合鈥激光能夠有效解決這一問題，從而有效的解決由結(jié)石引發(fā)的各種不良反應(yīng)，同時(shí)提升結(jié)石的排出率。鈥激光碎石過程中主要工作原理為熱效應(yīng)與鈥激光的強(qiáng)大吸水性，在高溫下結(jié)石被汽化，從而形成細(xì)小顆粒排出機(jī)體外，對腎功能損傷及其周圍組織的影響不大。但是在操作鈥激光碎石過程中要保證操作的準(zhǔn)確性，一旦出現(xiàn)失誤會損傷腎臟以及輸尿管，從而引起輸尿管在手術(shù)過程中發(fā)生穿孔，或是在手術(shù)治療后出現(xiàn)狹窄，繼而影響患者的康復(fù)進(jìn)程［8］。

本研究結(jié)果顯示，研究組與對照組相比住院時(shí)間以及術(shù)中出血量少，PCNL 有效縮短了患者住院時(shí)間，減少了術(shù)中出血量；同時(shí)研究組與對照組相比結(jié)石取凈率高、不良反應(yīng)發(fā)生率低，PCNL 能有效提升結(jié)石取凈率和減少不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，PCNL 治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全、可行，效果確切，具有結(jié)石殘留率低、手術(shù)時(shí)間短、患者恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。