游離包皮內(nèi)板嵌入式移植尿道成形術(shù)的臨床應(yīng)用研究

吳玉婷，張兆林，賴余進，袁源湖，肖日海，張國璽，伍耿青，黃若輝，曾慶明，鄒曉峰

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000；2.龍南婦幼保健院，江西 龍南 341700）

尿道下裂是一種男性尿道開口位置異常的先天缺陷，尿道口可分布在正常尿道口至?xí)幉康倪B線上，多數(shù)患者可伴有陰莖向腹側(cè)彎曲。目前，多依據(jù)尿道下裂的嚴重程度及有無合并陰莖下彎來選擇手術(shù)方法。尿道下裂的修復(fù)方法很多，至今仍無一種理想的適用于各種類型尿道下裂的手術(shù)。SNODGRASS W［1］首次報道了尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（Tubularized Incised Plate，TIP），KOLON 等［2］報道了背板嵌入式移植尿道成形術(shù)（Dorsal inlay graft urethroplasty，DIG），在TIP 的基礎(chǔ)上使用游離包皮內(nèi)板嵌入式移植至尿道板缺損處再行卷管尿道成形，即游離包皮內(nèi)板嵌入式移植尿道成形術(shù)（Inlay internal preputial graft urethraoplasty，IIPG），效果滿意。TIP 及IIPG 術(shù)式治療尿道下裂自報道以來，在全世界范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用，本研究回顧性分析我院施行此兩種術(shù)式的尿道下裂初次手術(shù)病例，通過術(shù)后并發(fā)癥隨訪結(jié)果分析此兩種術(shù)式的應(yīng)用范圍。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016 年2 月至2020 年2 月期間行TIP 或IIPG 手術(shù)178 例患者，根據(jù)手術(shù)方式不同和尿道板缺損長度不同將178 例患者分為4 組，其中A 組為行TIP 手術(shù)組，按尿道板缺損長度分為A1 組（缺損長度＜1.5 cm）42 例，A2 組（1.5 cm＜缺損長度＜2.5 cm）48 例；B 組為行IIPG 手術(shù)組，按尿道板缺損長度分為B1組（缺損長度＜1.5 cm）41例，B2 組（1.5 cm＜缺損長度＜2.5 cm）47 例。本研究病例均為初次手術(shù)，無會陰手術(shù)史。所有手術(shù)均由同一術(shù)者操作。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉，平臥位。TIP 尿道成形術(shù)：沿尿道板及尿道開口做“U”型切口后聯(lián)合包皮環(huán)切口將陰莖完全脫套，切除尿道板周圍纖維組織充分伸直陰莖（下彎度＜15°），修剪尿道開口，沿尿道板中央縱形劈開尿道板，劈開范圍為陰莖頭頂端至正常尿道粘膜交界處、深達海綿體白膜層，以硅膠胃管為支架導(dǎo)尿管，用6-0 PDS-Ⅱ先間隔5 mm 間斷縫合，再連續(xù)縫合間隔2 針鎖邊1 針，卷管行尿道成形術(shù)。IIPG 尿道成形術(shù)（圖1）：在TIP 術(shù)式基礎(chǔ)上，根據(jù)尿道板劈開后缺損長度及寬度裁取相應(yīng)大小的背側(cè)游離包皮內(nèi)板全厚皮片，并將其鉚釘式鑲嵌縫合于切開的尿道板之間。所有患者均于術(shù)后3周拔除導(dǎo)尿管。

1.3 隨訪本研究病例中，患兒均于術(shù)后3周拔除導(dǎo)尿管并自主排尿，于拔管后6 個月對患者進行隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 14.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；定性資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者一期手術(shù)成功，陰莖完全伸直（彎度＜15°），新尿道開口呈垂直裂隙狀位于陰莖頭頂端。術(shù)后均得到有效隨訪。各組患者年齡及尿道板寬度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。拔除尿管后，隨訪6 個月結(jié)果顯示：B1 組尿道狹窄及尿瘺發(fā)生率小于A1 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B2 組尿道狹窄及尿瘺發(fā)生率小于A2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

圖1 IIPG尿道成形術(shù)

表1 二組患者一般資料比較/

表1 二組患者一般資料比較/

注：TIP手術(shù)組：A1：缺損長度＜1.5 cm；A2：1.5 cm＜缺損長度＜2.5 cm。IIPG手術(shù)組：B1：缺損長度＜1.5 cm；B2：1.5 cm＜缺損長度＜2.5 cm。

尿道板寬度/cm 7.2±1.3 7.5±1.7 0.904 0.368尿道板寬度/cm 8.1±2.0 7.9±2.2 0.464 0.644組別A1 B1 t值P值組別A2 B2 t值P值例數(shù)42 41例數(shù)48 47年齡/歲4.0±1.8 4.2±2.0 0.479 0.633年齡/歲3.8±1.5 4.1±1.9 0.855 0.395

表2 二組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/n（%）

3 討 論

尿道下裂是一種常見先天性畸形疾病，陰莖下彎及尿道開口異常導(dǎo)致不能正常排尿和性生活者，均需手術(shù)治療。目前尿道下裂的手術(shù)方法很多，包括包皮皮瓣轉(zhuǎn)移重建尿道法、陰囊縱隔皮瓣重建尿道法、尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)、游離包皮內(nèi)板嵌入式移植尿道成形術(shù)等，根據(jù)尿道下裂的不同分型可選擇不同的術(shù)式。本文重點討論適合于無明顯陰莖下彎、尿道開口于陰莖中遠段型尿道下裂等術(shù)中無需斷尿道板的TIP和IIPG手術(shù)方式。

SNODGRASS W［1］首次報道了TIP 術(shù)后，由于其具有方法簡便、可一期完成、術(shù)后陰莖外觀好等優(yōu)點得到了全世界范圍的廣泛應(yīng)用，但由于該術(shù)式對尿道板要求高而限制了其應(yīng)用，且存在一定的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，如尿道狹窄、尿道瘺以及龜頭裂開等，為此國內(nèi)外學(xué)者都在不斷尋求減少相應(yīng)并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的方法［3-5］。KOLON 等［2］報道了IIPG 術(shù)式，在TIP 術(shù)式基礎(chǔ)上做了改進，應(yīng)用游離包皮內(nèi)板鑲嵌于切開的尿道背板之間，該研究中術(shù)者為32例尿道下裂患者（尿道開口位置分布從冠狀溝至陰莖根部）行IIPG 術(shù)式，術(shù)后經(jīng)過21 個月的隨訪未發(fā)現(xiàn)尿道狹窄、尿瘺、尿道憩室患者，KOLON等認為“尿道板正中切開后的背側(cè)嵌體移植物可以滿足尿道下裂手術(shù)的各項基本目標(biāo)，背板嵌體移植物是治療尿道下裂的一種快速、簡單、成功的新方法”。SHIMITOKAHARA A等［6］對TIP和IIPG進行了對比研究，50例TIP術(shù)式術(shù)后有8例出現(xiàn)尿道狹窄，50例IIPG術(shù)式術(shù)后只有1例出現(xiàn)尿道狹窄，SHIMITOKAHARA A等認為IIPG能有效的預(yù)防TIP術(shù)后尿道開口及新尿道狹窄，強烈推薦常規(guī)在TIP 的基礎(chǔ)上行游離移植物鑲嵌覆蓋尿道板缺損。SELEIM 等［7］報道了尿道板寬度對IIPG 手術(shù)的影響，104 例尿道下裂患者分為兩組（尿道板寬度＜4 mm 和4 mm＜尿道板寬度＜8 mm），研究結(jié)果為尿道板寬度＜4 mm 組術(shù)后并發(fā)癥明顯高于對照組，游離包皮嵌入式移植雖未降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但卻為再次手術(shù)時提供了良好的尿道板基礎(chǔ)，也從另一個角度證實了游離包皮內(nèi)板嵌入式移植尿道成形術(shù)在初次手術(shù)尿道下裂治療中的意義。

自TIP 和IIPG 手術(shù)問世以后應(yīng)用已有二十余年，上述研究表明此兩種術(shù)式有明顯的優(yōu)勢同時也存在缺陷。影響其手術(shù)效果的因素有尿道板寬度、尿道板凹陷深度、尿道板長度等，對于尿道板寬度［7］、尿道板凹陷深度［3］的研究已有相關(guān)報道，但對于尿道板缺損長度的研究仍少見。本研究在去除尿道板寬度等混雜因素的前提下關(guān)注于尿道板缺損長度對TIP和IIPG手術(shù)的影響。根據(jù)結(jié)果得出尿道板缺損長度＜1.5 cm 組兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，1.5 cm＜尿道板缺損長度＜2.5 cm組兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義（IIPG 術(shù)后并發(fā)癥明顯低于TIP）。我們推測TIP 術(shù)后在尿道板劈開處瘢痕愈合要多于尿道黏膜的爬行愈合，劈開越長的尿道板瘢痕形成越多，從而縮小新尿道的口徑影響排尿。因全厚皮片移植的創(chuàng)面收縮最少，能更有效的防止創(chuàng)面攣縮；而口腔黏膜移植較皮膚組織更易攣縮，且游離包皮組織獲取簡單，組織結(jié)構(gòu)最接近遠端尿道組織，因而在IIPG 術(shù)式中，我們使用游離包皮內(nèi)板全厚皮片鑲嵌于切開的尿道板之間彌補尿道板組織缺損減少瘢痕愈合，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生；其次，游離包皮內(nèi)板嵌入式移植后，放松狀態(tài)下新尿道板形成一個自然凹陷，可解剖性重建遠端尿道舟狀窩，以期獲得接近正常的尿流動力學(xué)狀態(tài)?；谝陨辖?jīng)驗及研究，我們建議對于無需斷尿道板的陰莖體型尿道下裂患者尿道板缺損長度＞1.5 cm 時行IIPG 術(shù)式，而對于尿道板缺損長度＜1.5 cm的患者可行TIP術(shù)式。

本研究為回顧性研究且僅對尿道板缺損長度＜2.5 cm 的患者進行研究，病例數(shù)較少，在后續(xù)臨床實踐中需繼續(xù)研究此兩種術(shù)式的效能以及IIPG在更長尿道缺損患者中的應(yīng)用情況。