重復經(jīng)顱磁刺激治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的療效觀察

饒金柱，鐘立達，劉惠宇，李 芳，鮑 曉

（粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關 512000）

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（Idiopathic facial palsy）又稱為貝爾面癱，國外報道發(fā)病率在11.5/10 萬～53.3/10 萬［1］，臨床表現(xiàn)以單側周圍性面癱為主，目前治療方法主要包括針灸、藥物治療（糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)保護劑、抗病毒）、面部肌肉訓練、外周神經(jīng)電刺激等治療［1-2］，經(jīng)治療仍有相當一部分面癱患者不能完全恢復，留有不同程度的后遺癥［1］，這將給患者帶來巨大的身心創(chuàng)傷和沉重的醫(yī)療費用。

重復經(jīng)顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種無痛、無創(chuàng)的中樞性腦刺激技術，能夠直接刺激大腦達到神經(jīng)康復的作用，有研究證實［3］，相較于外周局部電刺激治療，經(jīng)顱磁刺激治療受損周圍神經(jīng)的療效更好。目前臨床上采用rTMS治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的研究非常少，基于以上背景，本研究觀察rTMS對特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的治療效果，旨在探索rTMS治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019 年1 月至2020 年1 月在粵北人民醫(yī)院康復醫(yī)學科病區(qū)和門診就診的特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的患者60例，采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組30 例，兩組患者年齡、性別、病程、疾病嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準①符合第8 版《神經(jīng)病學》有關貝爾面癱的診斷標準［4］；②首次發(fā)病，且單側面癱；③發(fā)病時間為1～2 周，且未經(jīng)過任何治療；④House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級≥4 級；⑤自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標準①明確為中樞性面癱患者；②萊姆病、腦炎、腫瘤或外傷等其他原因引起的面神經(jīng)麻痹；③神志不清及不能配合治療患者；④有顱內(nèi)金屬異物、癲癇病史、植入起搏器等經(jīng)顱磁刺激治療的禁忌證；⑤病程＞2周，治療依從性差患者。

表1 兩組患者一般資料比較/

表1 兩組患者一般資料比較/

注：組間比較，P＞0.05。

House-Brackmann面神經(jīng)功能評分4.90±0.66 4.97±0.61組別觀察組對照組例數(shù)30 30性別/例男16 15女年齡/歲38.77±9.06 38.23±9.45病程/d 8.60±2.04 9.10±2.31 14 15

1.4 治療方法兩組給予相應的糖皮質(zhì)激素（潑尼松片，每日1 次，每次30 mg，連用5 d，之后5 d 內(nèi)逐漸減量至停用）、抗病毒藥（阿昔洛韋片，每日3次，每次0.2 g，連用7 d 后停用）、神經(jīng)營養(yǎng)劑（甲鈷胺片，每日3 次，每次0.5 mg，服用至出院）藥物治療［2］。在此基礎上對照組僅予針灸治療，觀察組在針灸治療后輔以rTMS治療。

1.4.1 針灸參照2016 年人民衛(wèi)生出版社《針灸治療學》有關特發(fā)性面神經(jīng)麻痹治療［5］。主穴選擇：（1）面部腧穴：陽白，四白，顴髎，頰車，地倉，翳風；（2）遠端腧穴：合谷；抬眉困難、人中溝歪斜、鼻唇溝變淺可加攢竹、水溝、迎香。操作方法：患者平躺于床上，局部皮膚消毒后采用0.35 mm×40 mm 一次性無菌針灸針進針刺，面部腧穴均行平補平瀉，得氣后選用G6805-2 型脈沖電針儀的輸出波形-連續(xù)波，頻率為1～1.5 Hz，留針時間20 min，1 次/日，6 次/周，一共治療2周。

1.4.2 rTMS觀察組采用YRD CCY-I 型磁場治療儀（武漢依瑞德公司）治療，治療用線圈采用“8”字型線圈，1次/日，6次/周，共2周。rTMS治療參數(shù)：30 例患者刺激頻率均為：5 Hz；刺激強度為：80%的運動閾值；每次治療20 min，刺激6 s，間歇14 s，每天刺激1 800 個脈沖。刺激部位在患者面癱對側中央前回大腦皮層面部運動的功能區(qū)［6］。

1.5 療效評定標準于治療前、治療2周后由第三方人員（盲法）采用Portmann 簡易評分［7］和多倫多面神經(jīng)評價量表（Sunnybrook facial grading system，SFGS）［8］對兩組患者進行療效評定。Portmann 簡易評分內(nèi)容包括6項自主運動（微笑、皺眉、閉眼、吹口哨、動鼻翼、鼓腮），每項自主運動最高3 分，最低0分，最后加上安靜時的印象分（滿分2分），總分為20分；SFGS 表評估內(nèi)容包括靜態(tài)對稱性、自主運動對稱性和聯(lián)帶運動3 個部分，結果在0 至100 分之間，得分越高，代表面神經(jīng)功能越好。

1.6 統(tǒng)計學處理計量數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用表示，如符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

表2和表3顯示，治療前兩組Portmann簡易評分和SFGS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。隨著治療進展，兩組Portmann 簡易評分和SFGS 評分逐漸提高，治療后，兩組Portmann 簡易評分和SFGS 評分均優(yōu)于治療前（P均＜0.05），兩組治療后Portmann 簡易評分和SFGS 評分比較，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 治療前、后兩組Portmann簡易評分結果比較/分，

表2 治療前、后兩組Portmann簡易評分結果比較/分，

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30治療前11.33±1.86 11.17±1.64-0.368 0.715治療后14.50±1.66 13.03±1.83-3.257 0.002 t值-7.726-4.955 P值＜0.001＜0.001

表3 治療前、后兩組SFGS評分結果比較/分

表3 治療前、后兩組SFGS評分結果比較/分

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30治療前25.73±3.81 26.07±3.73 0.342 0.733治療后70.07±2.61 62.83±3.95-8.368＜0.001 t值-51.185-33.867 P值＜0.001＜0.001

3 討 論

經(jīng)顱磁刺激技術出現(xiàn)于1985年，是BARKER等創(chuàng)立的一種皮層刺激方法，用于運動誘發(fā)電位的檢測，因其具有無創(chuàng)無痛、操作簡便、安全可靠等優(yōu)點，很快得到臨床應用。rTMS 是1992 年在經(jīng)顱磁刺激技術基礎之上發(fā)展起來的新技術，其對大腦局部和遠隔皮層等多部位可產(chǎn)生功能性影響，甚至重建腦皮質(zhì)功能，而且其刺激停止后產(chǎn)生的生物學效應仍可繼續(xù)維持一段時間［9-10］。本研究兩組患者均順利完成所有治療，觀察組患者在治療過程中未出現(xiàn)癲癇、頭痛、頭暈等不良反應，也未出現(xiàn)其他不適感而退出臨床研究，表明rTMS治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹具有較好的安全性，且依從性較高。

面神經(jīng)含運動、感覺和副交感纖維，主要支配面部表情肌，面神經(jīng)核位于腦橋，分為上下兩部分，核的上部分受雙側大腦皮質(zhì)運動區(qū)的支配，核的下半部分僅受對側大腦皮質(zhì)的支配。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹是面神經(jīng)損傷導致的面部表情肌癱瘓，臨床表現(xiàn)為受累側皺眉、閉目、鼓腮、示齒和閉唇無力，伴同側前額皺紋消失、眼裂擴大、口角向?qū)韧嵝?、淚液和唾液分泌障礙、舌前2/3 味覺消失等。目前普遍認為，在特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的康復過程中，腦皮質(zhì)功能的重建發(fā)揮著至關重要的作用，面部運動腦皮質(zhì)代表區(qū)的功能重塑與特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的預后密切相關［11-13］，HU 等［14］對貝爾面癱的患者進行功能磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)，隨著損傷持續(xù)時間的延長，前扣帶回皮質(zhì)與感覺運動區(qū)的功能連接得到加強，這可能有助于皮層的重組，提示皮質(zhì)重組在貝爾面癱恢復過程中起重要作用。XIAO 等［15］對面神經(jīng)損傷不同時間段的患者進行功能磁共振成像檢查，研究皮層內(nèi)活動的變化，與正常人相比，面神經(jīng)功能障礙中期面神經(jīng)損傷的感覺運動區(qū)激活增強提示可能參與了大腦半球間的重組，這一階段的行為或腦刺激技術治療可用于改變感覺運動區(qū)的重組，以恢復面部功能，監(jiān)測治療效果，并在康復過程中改善治療干預。臨床上采用高頻（5 Hz）rTMS誘導面部運動的大腦皮質(zhì)代表功能區(qū)興奮，則可能重新塑造神經(jīng)網(wǎng)絡的結構和功能，有助于其運動功能的重建，從而加速面神經(jīng)功能的恢復。白玉龍等［3］證實相較于外周局部電刺激治療，經(jīng)顱磁刺激治療受損周圍神經(jīng)的療效更好，為臨床上治療周圍神經(jīng)損傷提供一種新的治療手段。孫曼莉等［16］采用rTMS刺激治療兒童周圍性面癱，發(fā)現(xiàn)患兒面神經(jīng)功能明顯改善，其顯效率為100%。林杰等［17］運用rTMS 聯(lián)合針灸治療周圍性面癱療效顯著，能進一步改善患者面神經(jīng)功能。

基于以上治療機制及臨床研究，本研究采用rTMS聯(lián)合針灸治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的患者，發(fā)現(xiàn)能進一步改善患者面部表情肌活動，促進面神經(jīng)功能的快速恢復，其療效優(yōu)于單純針灸治療，揭示在針灸治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的基礎上，給予rTMS治療能顯著提高療效，推測rTMS能直接影響患者面部運動腦皮質(zhì)代表功能區(qū)的生理生化和功能改變，加速腦皮質(zhì)功能重塑，促進面神經(jīng)功能恢復。

綜上，rTMS聯(lián)合針灸治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹具有更顯著的治療作用，其療效優(yōu)于單純針灸和常規(guī)藥物治療，但本次研究的樣本量相對較少，且國內(nèi)外這方面的研究不多，其治療作用機制仍需進一步探討研究。