危重癥患者疼痛觀察工具的研究進(jìn)展

余倩，楊富，方芳

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200080)

疼痛，是由組織損傷引起的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)[1]，疼痛在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)患者中十分常見并可能得不到充分治療[2]。鎮(zhèn)痛治療是ICU治療的重要組成部分[3]，合理有效地評估疼痛是鎮(zhèn)痛治療的首要步驟，臨床通過收集金標(biāo)準(zhǔn)即患者的自我報(bào)告或使用評估工具對患者進(jìn)行疼痛評估[4]。美國疼痛管理學(xué)會(American Society of Pain Management Nursing, ASPMN)[4]、重癥學(xué)會(Society of Critical Care Medicine, SCCM)[5]以及中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[3]多推薦使用危重癥患者疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool, CPOT)作為ICU患者的疼痛評估工具。目前CPOT量表的適用人群、截止值等尚不明確，臨床無法對疼痛程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷并最終影響患者的疼痛體驗(yàn)。因此本文對量表的信效度研究、應(yīng)用人群及截止值等進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員更好地使用CPOT量表、開展疼痛管理提供參考依據(jù)。

1 CPOT量表的介紹

CPOT量表是由Gelinas等[6]研發(fā)的用于ICU內(nèi)有或無氣管插管患者的行為疼痛評估量表。它包含一個(gè)行為維度，分為4個(gè)測量條目：面部表情、動(dòng)作、肌張力、機(jī)械通氣順應(yīng)性(插管)/發(fā)聲(非插管)，每個(gè)條目的分值范圍為0～2分，總分為0～8分；其中0分代表不痛，8分代表最痛。量表對每個(gè)分?jǐn)?shù)所對應(yīng)的行為反應(yīng)進(jìn)行了詳細(xì)描述，易于使用者準(zhǔn)確評分，從而有效地評估患者疼痛程度[3]。

1.1 CPOT量表的發(fā)展和應(yīng)用 Gelinas等[6-7]通過參考已有量表并結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，查閱患者病例并咨詢醫(yī)護(hù)人員，最終發(fā)展完善了CPOT量表，且在ICU患者的疼痛評估中檢驗(yàn)了該量表的信效度。目前已有多個(gè)國家的學(xué)者將量表引進(jìn)并翻譯為本土化語言、檢測量表的信效度，包括英文[8]、丹麥語[9]、中文[10]等語言版本；作為研究工具和臨床實(shí)踐工具，CPOT量表已經(jīng)廣泛應(yīng)用在北美各種健康醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國內(nèi)最早引進(jìn)且最多應(yīng)用的是2012年由李青棟等[10]漢化并檢驗(yàn)的版本。與國外相比，國內(nèi)CPOT量表應(yīng)用較晚且多集中于對其信效度的檢驗(yàn)[11-12]，或?qū)⒘勘碓u分作為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物劑量調(diào)整的依據(jù)[13]。

1.2 CPOT量表的信效度檢驗(yàn) Gelinas等[6]對105名意識清醒的機(jī)械通氣心臟術(shù)后ICU患者的研究中檢驗(yàn)了量表的信效度。研究結(jié)果顯示，在致痛性操作前后量表評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且量表評分與患者自我報(bào)告疼痛得分呈正相關(guān)(r=0.40～0.59)；評估者間信度指標(biāo)kappa系數(shù)為0.52～0.88、內(nèi)容效度為0.88～1.00，證明該量表具有良好的信效度。其他學(xué)者在翻譯CPOT量表為本土化語言時(shí)也多參考了原作者的檢驗(yàn)方法，研究結(jié)果與Gelinas的研究一致，均證實(shí)了CPOT量表的良好信效度[8-9,14]。李青棟等[10]使用CPOT量表對33名ICU氣管插管機(jī)械通氣患者在致痛性和非致痛性操作時(shí)進(jìn)行疼痛評估的研究中，不同評估者之間的內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.85～0.91，重測信度為0.81～0.92，且不同操作時(shí)患者的疼痛分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.01)，提示了量表較好的信效度。

1.3 CPOT量表的適用人群 目前學(xué)者們已將CPOT量表應(yīng)用于多個(gè)患者群體，包括ICU患者和臨終患者等。Gelinas等[6]在心外科術(shù)后的ICU患者中驗(yàn)證了CPOT量表良好的信效度；多個(gè)相關(guān)研究[10-11,15-16]在綜合ICU、創(chuàng)傷、神經(jīng)外科等ICU患者中驗(yàn)證了量表的信效度；Fedele等[17]與Pereira等[18]在臨終患者和術(shù)后麻醉鎮(zhèn)靜護(hù)理室的患者中應(yīng)用CPOT量表的研究證實(shí)量表可用于此兩類患者。然而，目前尚未檢索出在危重癥燒傷患者以及智力缺陷患者中使用此量表的研究，且關(guān)于譫妄、顱腦損傷患者的數(shù)據(jù)較少。CPOT量表作為專用于危重癥患者的疼痛評估工具，在未來的臨床實(shí)踐中，可在不同病因的ICU患者群體尤其是燒傷或顱腦損傷患者中使用此工具，以分析量表在ICU中的普適性。

2 CPOT量表的應(yīng)用效果分析

2.1 提高醫(yī)護(hù)人員的疼痛評估頻率 使用CPOT量表后，醫(yī)護(hù)人員能有效評估疼痛且評估頻率增加。多個(gè)檢驗(yàn)CPOT量表心理學(xué)測量特性的研究[6,9-10,15]顯示，該量表可以有效區(qū)分疼痛是否存在。Pinheiro等[19]對15項(xiàng)有關(guān)CPOT量表的研究分析發(fā)現(xiàn)，使用量表后護(hù)士評估頻率上升。Phillips等[20]將CPOT量表引進(jìn)ICU后，護(hù)士對溝通障礙患者的疼痛評估頻率由3次/d提升至8～9次/d。Mascarenhas等[21]將CPOT量表與實(shí)施鎮(zhèn)痛優(yōu)先策略同時(shí)用于ICU患者疼痛的評估，結(jié)果顯示護(hù)士每4 h評估一次疼痛的頻率增加至89%。

2.2 提升醫(yī)護(hù)人員的疼痛管理能力 CPOT量表的應(yīng)用可以提升醫(yī)護(hù)人員的疼痛管理能力，從而改善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。Asadi-noghabi等[22]在推薦護(hù)士使用CPOT量表后，發(fā)現(xiàn)護(hù)士對患者疼痛評估、疼痛管理以及再評估疼痛等方面的能力均提高，且對低意識水平患者的疼痛感知能力和疼痛管理能力均提高。Gelinas等[7]在ICU中將CPOT量表作為疼痛評估工具后，護(hù)士執(zhí)行藥物干預(yù)與評估干預(yù)效果的疼痛管理能力提升，且鎮(zhèn)痛藥物劑量有減少趨勢、鎮(zhèn)靜藥物劑量顯著減少。Bardwell等[23]將CPOT與躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分(richmond agitation-sedation scale，RASS)、ABCDE集束化管理相結(jié)合，以減少患者的過度鎮(zhèn)靜。竇志敏等[13]依據(jù)CPOT評分調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，結(jié)果顯示此方法可以減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。

2.3 縮短ICU患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)長 Gelinas等[24]在描述分析行為疼痛量表時(shí)提出，CPOT等量表可以改善患者臨床結(jié)局如縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住 ICU時(shí)長。竇志敏等[13]通過調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量控制CPOT評分<2分，結(jié)果顯示此鎮(zhèn)痛方法可以使患者無創(chuàng)正壓通氣時(shí)間縮短，但是住ICU時(shí)長無明顯變化。使用CPOT量表后，鎮(zhèn)靜藥物總劑量明顯減少[7,13]，患者維持在更淺的鎮(zhèn)靜水平[13]，因而可以更早脫離呼吸機(jī)、縮短機(jī)械通氣天數(shù)[25]，這與Vincent等[26]的鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜以及最大人文關(guān)懷策略相一致。

3 CPOT量表的截止值

截止值(cutoff score)，即當(dāng)CPOT評分大于多少時(shí)，判斷患者存在疼痛，需要進(jìn)行干預(yù)。截止值的選擇會影響使用者對疼痛程度的判斷及干預(yù)方式的選取，最終影響患者的疼痛體驗(yàn)。不同的研究中，學(xué)者們對CPOT量表的截止值有不同的定義。

3.1 CPOT量表的截止值尚未統(tǒng)一 Gelinas等[27]將量表應(yīng)用于106名心臟外科術(shù)后ICU患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CPOT評分>2分時(shí)，敏感度和特異度分別為86%和78%，此時(shí)總和最優(yōu)化。Li等[14]在63名有意識的機(jī)械通氣患者中檢測漢化版量表的信效度時(shí)，當(dāng)CPOT評分>2分時(shí)，敏感度為80.8%～89.4%，特異度為73.3～81.8%，此時(shí)總和最優(yōu)，與原作者的結(jié)論一致。國外多個(gè)研究[13,16,20,28]采用或支持CPOT最佳截止值為>2分或≥2分。雖然ASPMN的溝通障礙患者疼痛評估臨床實(shí)踐指南[4]指出，CPOT量表是行為評估量表中信效度最好的工具，但是并未給出明確的截止值。并且，SCCM的ICU患者疼痛、焦慮和譫妄管理臨床指南[5]在推薦使用CPOT量表的同時(shí)也未給出截止值。中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[3]中建議,對進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，鎮(zhèn)痛目標(biāo)值為CPOT<3分，即截止值為≥3分，但是并未提及原因。

3.2 CPOT量表截止值受患者意識與臨床操作的影響 Chookalayia等[15]對65名來自內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷科且RASS評分在-3～2分的ICU患者的研究顯示，當(dāng)截止值>1.5分時(shí)敏感度和特異度均較高；使用RASS評分對患者進(jìn)行亞組分析，RASS評分-3～+1分時(shí)CPOT截止值>1.5分，RASS 評分為2分時(shí)CPOT截止值>4.5分。Kiesewetter等[29]則認(rèn)為在操作前后及非致痛性操作時(shí)截止值≥3分，而在致痛性操作時(shí)≥4分。陳晗等[30]在CPOT量表在開顱術(shù)后患者疼痛評價(jià)的效果研究中顯示，當(dāng)截止值為>1分時(shí)，敏感度和特異度總和最優(yōu)化且特異度均為100%，致痛性操作時(shí)敏感度和特異度均較高，但致痛性操作前后的敏感度不佳。不同的研究所建議的截止值不盡相同，大多數(shù)研究結(jié)果支持截止值>2分。由于目前CPOT量表研究納入人群差異性較小，在臨床操作中，若患者為內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷科的ICU患者，則建議采用截止值為≥3分。在后續(xù)的研究當(dāng)中，若納入燒傷、顱腦損傷等患者，研究者在確定截止值時(shí)應(yīng)當(dāng)依據(jù)自身研究設(shè)計(jì)、研究內(nèi)容、患者的生理狀態(tài)及疾病的狀態(tài)等進(jìn)行考慮，確立CPOT量表科學(xué)合理的截止值，保證患者處于適宜的鎮(zhèn)痛水平。

4 小結(jié)

目前已有多個(gè)研究證實(shí)了CPOT量表的有效性和可信性，且國內(nèi)外指南均推薦該量表應(yīng)用于ICU患者的疼痛評估。然而，關(guān)于CPOT的使用方法及截止值的確定，目前尚不統(tǒng)一。在國內(nèi)，CPOT量表相關(guān)研究起步較晚、研究較少且樣本量較小，目前暫未在ICU患者中普及使用該量表[2]。研究者應(yīng)加強(qiáng)CPOT量表的應(yīng)用效果研究，同時(shí)探討應(yīng)用該量表時(shí)合適的截止值、評估頻率等使用方法。后續(xù)研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，在臨床實(shí)踐中將CPOT量表作為常規(guī)評估工具的臨床應(yīng)用效果，以及在燒傷、智力缺陷或顱腦損傷患者中的信效度，以期為ICU患者的疼痛評估、疼痛管理和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略提供更可靠的依據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量與ICU患者的生活質(zhì)量。