辯證行為療法對青少年非自殺性自傷的應用研究進展*

崔佳麗 舒燕萍 周 曹 余 明 郭新字 張金鈕 李 娜 王 蒙

非自殺性自傷(Non-suicidal Self-injury，NSSI)是指在沒有自殺傾向、自殺意圖的情況下，故意對自己的身體組織造成破壞的行為[1]，最常見的是通過切割或灼燒皮膚而造成自我傷害[2]。長期以來，人們對NSSI行為沒有統(tǒng)一的認識，使用了如自殘、自虐、蓄意自傷、準自殺、非自殺性自我傷害等不同的稱謂。全球約17%～18%的青少年有NSSI行為[3]，我國青少年中NSSI行為的檢出率一般維持在5.4%～23.2%[4]。青少年NSSI行為逐漸引起精神衛(wèi)生工作者的重視。鑒于NSSI行為的嚴重危害，NSSI目前已被列入美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)，作為一項單獨的臨床精神障礙進行研究[5]。家庭環(huán)境、經(jīng)濟條件、學習壓力、同伴影響、校園欺凌、童年虐待以及人格傾向等心理社會問題與青少年NSSI行為相關[6]，具有NSSI行為的患者常有情緒不穩(wěn)定、情感反應強烈、易沖動以及頻繁更換治療師甚至拒絕治療的臨床表現(xiàn)。NSSI可導致青少年自殺意念和自殺未遂的風險增加[7]，是自殺行為的重要危險因素；NSSI與自殺具有相同的基因表達及生物學機制[8]。有過自傷行為的人群，一年內(nèi)發(fā)生自殺行為的幾率是一般人群的66倍，5年內(nèi)、15年內(nèi)和15年后發(fā)生自殺的危險性較一般人群也有顯著增加[9]。

盡管在臨床上NSSI行為尤其常見，但干預措施卻有限，目前精神藥物可有效治療青少年NSSI的相關證據(jù)仍然不足[10]，主要治療方法為心理治療。辯證行為療法(Dialectical Behavior Therapy, DBT)、心理化基礎療法(Mentalization Based Therapy， MBT)、人際關系療法、移情焦點療法和優(yōu)質(zhì)精神科管理均在減少青少年自我傷害方面有效[11～14]。其中DBT最初是為具有慢性自殺和自殘癥狀的邊緣型人格障礙成年患者開發(fā)的，后來研究者們不斷整合不同流派的治療技術，將其擴展應用到自殺風險高的青少年。對成人DBT的研究表明，DBT退出率低，在減少自殺企圖和NSSI行為方面有效[15]。但目前國內(nèi)外關于DBT對青少年NSSI療效的系統(tǒng)總結相對缺乏，本文對DBT的特點及優(yōu)勢、DBT的治療原理以及DBT對青少年NSSI的治療策略及應用進行梳理歸納，旨在為科研人員及臨床工作者提供有關DBT治療青少年NSSI相關研究更完善的理論及臨床依據(jù)。

1 DBT治療NSSI的特點及優(yōu)勢

DBT的核心為對患者實施以接受和變化為導向的干預措施，目標為在接受現(xiàn)實和改變必須改變的行為之間達到辯證的平衡。DBT是一種模塊化和層次化的治療方法，在每次治療中使用分層方法依次解決多個潛在的治療目標[16]。DBT第一階段為穩(wěn)定患者并實現(xiàn)行為控制，將消除NSSI、自殺企圖等危及生命的行為作為首要任務；第二階段為實施治療干預，并提高患者的配合程度；第三階段為解決患者行為問題、提高生活質(zhì)量(如物質(zhì)濫用、抑郁、失業(yè)及社交困難等)；第四階段為提高患者使用DBT技能的熟練程度。在DBT的基礎上，衍生出了針對青少年的辯證行為療法(Dialectical Behaviour Therapy For Adolescents， DBT-A)。近年來，DBT-A被大量應用，并得到科研工作者的不斷優(yōu)化。Rathus JH等[17]對DBT-A進行了改良，其顯著特點為:(1)治療時間較短(12周)，遠低于標準DBT的52周；(2)增加每周兩次的多家庭團體治療，讓家長擔任教練，歸納和保持所學的DBT-A技能，使家庭環(huán)境更有利于DBT-A；(3)讓家長及家庭成員在必要時參與個別療程；(4)減少教授的DBT-A技能數(shù)量并使用更加通俗的語言，以便于青少年患者理解。以上優(yōu)化均幫助青少年更容易堅持完成所有治療療程。

與其他治療方法相比，DBT-A專注于治療合并多種精神疾病的青少年,允許父母參與治療過程,解決患者自殘和自殺問題，相對固定的模塊和層次結構使其更容易適應和應用于多種人群和環(huán)境[18]。

2 NSSI的DBT干預

2.1 DBT干預NSSI的理論探索 DBT最初即基于行為準則和社會學習理論，試圖將標準的行為療法應用于治療具有高度自殺傾向的患者。從一開始，DBT的重點就是建立“有價值的生活”。最初治療的重點是教授患者有效解決問題的方法，這就需要患者非常困難地做出生活上的改變?；颊咄鶎χ委煄煶錆M敵意甚至干脆放棄治療。考慮到患者問題的復雜性，治療方法發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，由關注于解決問題轉(zhuǎn)向接納問題，讓患者暫時忍受痛苦的經(jīng)歷。但患者感到忍受痛苦是非常困難的，“接納問題”并沒有改善自傷、NSSI等一系列癥狀。因此需要一個策略使患者達到以下目標：(1)徹底接受每個人必須接受的東西：過去、現(xiàn)在和現(xiàn)在對未來的現(xiàn)實限制；(2)學會忍受痛苦而不沖動或破壞性地減輕痛苦的技能。

對純粹以接受為基礎、不將接受與變化聯(lián)系起來的治療方法的探索，導致了心理學者對東方(禪宗)和西方冥想文化的研究。這些理論的基本概念是對當前時刻的根本接受，而不試圖改變它。而哲學辯證法是DBT的理論框架，它強調(diào)綜合對立的過程。心理學者將宗教色彩剝除，基本的禪修和冥想練習的一部分被轉(zhuǎn)化成一套行為技能教授給治療師。在治療手冊的指導下和幾十年的臨床實踐中，治療師對DBT進行了一系列的改良及優(yōu)化，并開發(fā)出了針對青少年的DBT-A[18]。

2.2 DBT對NSSI的治療策略 在DBT干預中，根據(jù)病情的嚴重程度，選擇首先要解決的問題，對于NSSI患者，首要的問題就是幫助患者學習可代替NSSI行為的方法。DBT包括5套治療策略，用于4種治療方式。5套策略為：(1)辯證性策略，即幫助患者在“接受”和“改變”之間達到辯證的平衡；(2)核心策略，即確認和解決問題；(3)交流風格策略，指治療師與患者之間建立無禮且直率的溝通風格；(4)案例管理策略，包括治療師對患者的問診、環(huán)境干預及患者向治療師咨詢；(5)結構策略，即在治療過程中治療師確定治療目標，并決定何時開始和結束治療。

DBT的4種治療方法為:個體治療(individual therapy)、團體治療(group skills training)、電話指導(telephone coaching)和治療師咨詢組會(therapist consultation team)。(1)個體治療：在DBT中，建立一個溫暖且結構化的治療同盟是至關重要的。治療師的態(tài)度和言語應該被視為一種治療，因為它們可以建立一種理解和信任的關系，而這種關系同時又會增加患者達成治療目標的動力，有助于提高患者保留率。(2)團體治療：技能學習是DBT團體治療的重點。技能培訓的目的是教會患者解決生活中一般問題的技能，即接受自己和現(xiàn)實，并對必須改變的行為作出改變，在接受和改變之間達到平衡。團體治療技能培訓包括兩個接受技能模塊(正念和承受痛苦)和兩個改變技能模塊(人際效能和情緒調(diào)節(jié))。正念是第一個也是最基本的技能，包括兩個核心過程：關注當下和對當下的非判斷性接受。正念是一種對自己當前經(jīng)歷的感知，而不去判斷這種經(jīng)歷是“好”還是“壞”。Kabat-Zinn J[19]將正念描述為“有意識地專注于當下，對體驗的每一刻都展開但不加評判”。承受痛苦是指接受痛苦事件或情緒從而減輕痛苦、提高生存質(zhì)量的能力。人際效能有助于患者不依賴極端行為，如威脅或言語攻擊，也能夠維持和改善人際關系、處理沖突情況，在保證自尊的同時滿足個人需要。情緒調(diào)節(jié)的重點在于通過DBT技能培訓對患者進行一系列的認知行為訓練，教授患者如何識別和描述情緒、更堅強地應對負面情緒以及減少不必要的情緒反應。(3)電話指導：NSSI患者往往很難尋求外界的幫助，而是通過NSSI或自殺等極端行為來增加存在感和得到來自周圍環(huán)境的支持，且患者在將小組會議期間獲得的技能運用到日常生活的過程中也需要幫助，故鼓勵患者在自傷前打電話，可以得到治療師的指導，并被提醒使用DBT技能。電話指導是提高患者滿意度，減少患者退出治療風險的有效方法。(4)治療師咨詢組會：接受DBT的群體有對生命造成威脅的行為(如NSSI和自殺)，要改變這些行為對治療師提出了很高的要求，治療師組成的團隊可以使團隊成員互相幫助以提供最好的治療方法。

3 DBT對青少年NSSI的干預效果

3.1 DBT-A 在多項針對成人的臨床隨機試驗中，DBT已被證實可以減少NSSI和自殺行為[20]。Hawton K等[21]進行的Meta分析顯示，DBT可降低具有NSSI行為人群的自傷頻率。而對于青少年，已有多項研究證實，對NSSI青少年實施DBT-A，在治療開始時、結束后和為期一年的隨訪期間內(nèi)，NSSI和自殺行為明顯減少。同時DBT-A治療時間短于標準DBT的52周，對青少年來說負擔較小、完成率較高[22～24]。與常規(guī)治療、加強常規(guī)護理(Enhanced Usual Care，EUC)、個體和群體支持治療(Individual and Group Supportive Therapy，IGST)相比，在治療結束后和1年隨訪期內(nèi)，DBT-A在減少NSSI行為和自殺意念、降低自傷頻率方面效果顯著[22，25，26]。

基于方便快捷、節(jié)省就診費用的想法，居民普遍選擇社區(qū)門診、社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，與有嚴格入組標準的臨床試驗相比，門診患者癥狀更多、功能損害更嚴重。能否將DBT-A應用于社區(qū)臨床，這些機構缺少具有循證依據(jù)的心理治療方法。對成人樣本的研究表明，社區(qū)治療師可以在常規(guī)護理環(huán)境中成功實施DBT，減少NSSI行為、自殺意念和自殺行為。先前有研究[16]在洛杉磯地區(qū)一個大型的兒童和青少年社區(qū)精神病診所內(nèi)，對具有NSSI行為青少年進行了為期6個月的全程DBT-A治療，并根據(jù)需要安排了家屬會議，最終完成率較高且患者情緒失調(diào)、抑郁癥狀、沖動行為及創(chuàng)傷后應激癥狀、邊緣型人格障礙癥狀和物質(zhì)依賴均有所緩解。最終完成6個月隨訪評估的受試者自殺未遂、自傷發(fā)作次數(shù)顯著減少，無多次自殺企圖。但該研究的缺點是未設計對照組，故Santamarina-Perez P等[27]設計了隨機對照試驗，將35例就診于社區(qū)門診且具有NSSI行為的青少年隨機分配在DBT-A組和常規(guī)加團體治療組(Treatment as Usual Plus Group Sessions， TAU+GS)接受治療。DBT-A在減少青少年NSSI行為、減少抗精神病藥物使用、改善兒童總體評定量表(C-GAS)等方面優(yōu)于TAU+GS；兩組在治療結束時均未出現(xiàn)自殺未遂，兩種治療方法在降低自殺意念問卷(SIQ-JR)和貝克抑郁量表II(BDI-II)評分方面同樣有效。這兩項研究均表明DBT-A可以成功地應用于以低收入、醫(yī)療服務欠缺、自殺風險高的青少年為主要服務對象的社區(qū)診所；社區(qū)醫(yī)生在經(jīng)過DBT-A培訓后可有效治療NSSI青少年，經(jīng)治療后患者多方面病情均較治療前顯著改善，并且青少年和家長對治療的滿意度較高；有經(jīng)驗的非行為療法治療師可以在相對較短的時間內(nèi)成功地學習和提供DBT-A，縮短青少年DBT-A時間，更快地獲得治療效果。但這項研究于美國完成，是否符合中國國情還需大量臨床試驗證實。

3.2 DBT聯(lián)合認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy， CBT) 最近的一項Meta分析[22]提示DBT、MBT、CBT治療NSSI均可能有效。然而，目前資源有限且缺乏受過專門訓練的臨床醫(yī)生[28]，青少年接受這些治療受到限制。向父母、同齡人和心理健康專家傾訴往往使NSSI青少年感到羞恥，故自傷的青少年尋求幫助的比例相當?shù)蚚29～31]。通常NSSI青少年會在網(wǎng)絡上尋求同伴的幫助[32]。雖然這種交流實際上可能會助長NSSI行為，但青少年在網(wǎng)絡上分享自傷的故事和方法為網(wǎng)絡治療NSSI提供了機會。研究[33，34]表明，在有風險行為(包括NSSI)的青少年中，有相當比例的人更喜歡基于技術的干預形式，如網(wǎng)絡干預，而不是面對面的干預。Kaess M等[35]在CBT和DBT的基礎上開發(fā)了一個針對NSSI青少年的短期在線干預項目“削減計劃”(The Cutting Down Programme， CDP)，治療療程為8～12次，包括4個模塊：模塊1側重于提供CBT和NSSI的知識以及提高NSSI青少年的治療動機，模塊2的重點是找出青少年NSSI的原因，模塊3鼓勵患者找到NSSI行為的替代行為并積極嘗試，模塊4的重點是督促患者鞏固實施替代行為。CDP易獲取、低恥辱感和高保密性的特征有可能促使更多的NSSI青少年接受治療，易于在我國推廣。

4 不足與展望

NSSI作為一種獨立的疾病逐漸引起精神科醫(yī)生及科研工作者的重視。DBT-A直接針對NSSI、自殺等暴力行為，在NSSI青少年的治療中具有顯著優(yōu)勢。DBT-A可有效減少青少年NSSI頻率，對伴隨的其他癥狀，如自傷企圖、沖動、抑郁等也有顯著改善。但在今后的研究中，需制定更具有針對性的DBT-A方案，在我國更多地區(qū)實施大樣本隨機對照試驗并進行1年以上的隨訪，以判斷DBT-A在我國青少年人群中應用的長期有效性。

另外，由于NSSI患者存在社會關系較差、人際交往能力較弱的特殊性，NSSI青少年往往不愿意前往精神?？漆t(yī)院接受專業(yè)治療或接受心理治療師的心理輔導，即尋求專業(yè)的幫助，而更傾向于上網(wǎng)搜索、查詢等接受網(wǎng)絡心理干預，這對基于面對面的DBT-A療法提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，且目前已有的在線干預項目CDP仍需大量實證研究證據(jù)。將DBT-A與計算機技術聯(lián)合可作為科研工作者下一步研究方向的參考。