綜合醫(yī)院精神科門診患者焦慮癥狀的網(wǎng)絡(luò)分析*

馬竹靜 任 壘 李逢戰(zhàn) 梁 偉 郭 力 張欽濤 苑會羚 張 良 陳 晨 楊 群

焦慮是日常生活中一種常見的情緒狀態(tài)，多種原因都可能引發(fā)焦慮。羅洛?梅認(rèn)為焦慮是當(dāng)人感到自己某種重要的價值受到威脅時產(chǎn)生的擴散性的不安[1]。主要表現(xiàn)為情緒不佳，同時可能伴隨有軀體不適，如心跳加速、呼吸加快、過度換氣等[2]。焦慮情緒具有可持續(xù)性，會給個人帶來明顯的主觀痛苦和功能受損。長期的焦慮如果一直不能得到解決就容易發(fā)展成焦慮癥、恐怖癥、強迫癥等精神疾病，而這些疾病也會引發(fā)不同程度的焦慮癥狀[3]。并且有研究表明若精神疾病在急性期治療后仍殘留有焦慮癥狀，就容易轉(zhuǎn)化為慢性和復(fù)發(fā)性疾病[4,5]。許多國家和組織還將焦慮列為自殺的重要危險因素(如美國自殺協(xié)會，2015；國家自殺預(yù)防生命線，2015)。因此，對焦慮癥狀進行早期關(guān)注和干預(yù)是十分重要的。

近年來，網(wǎng)絡(luò)分析模型被廣泛應(yīng)用于精神病理學(xué)和心理學(xué)研究。與潛在變量模型不同，網(wǎng)絡(luò)模型不把潛變量作為觀測變量的共同因素，而是將觀測變量作為指標(biāo)，由數(shù)據(jù)驅(qū)動從而對復(fù)雜變量間的關(guān)系進行分析[6,7]。在網(wǎng)絡(luò)中，變量為網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點，邊代表節(jié)點與節(jié)點之間的關(guān)聯(lián)。此外，與簡單的相關(guān)方法相比，網(wǎng)絡(luò)方法可以通過計算中心性指數(shù)來量化每個節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中的重要性程度。即高中心性的節(jié)點被激活時，更有可能通過連接更多的邊將激活傳播到整個網(wǎng)絡(luò)[8]。網(wǎng)絡(luò)分析為理解人類心理現(xiàn)象和精神障礙診斷中不同癥狀之間的關(guān)系提供了新的視角，近年來已廣泛應(yīng)用于人格心理學(xué)、臨床心理學(xué)、精神病學(xué)等領(lǐng)域[9～12]。

精神科門診患者平均就醫(yī)診斷時間長，多屬于長期性焦慮，因此本研究以精神科門診患者中焦慮程度較高的患者為研究對象，通過計算加權(quán)網(wǎng)絡(luò)和預(yù)期影響探索門診患者焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)的特征和核心癥狀，以期為精神科門診患者焦慮的預(yù)防和干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究取樣于2014年10月23日～2019年5月17日就診于西北地區(qū)某綜合醫(yī)院精神科門診的25 574例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲；焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)評分≥60分(SAS中國焦慮評定的分界值為50分,分?jǐn)?shù)越高,焦慮傾向越明顯。其中60～69分為中度；69分以上為重度，本研究納入的患者主要是中、重度焦慮傾向的患者)。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)不完整或存在極端數(shù)據(jù)。經(jīng)篩選后，共計納入樣本數(shù)8 748例。本研究對該樣本數(shù)據(jù)進行了分析。該樣本中患者平均年齡(37.47±16.94)歲。男性占36.19%(3 166例)，本科及以上學(xué)歷占25.24%(2 208例)，未婚占28.20%(2 467例)。本研究已通過空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)(審批號：KY20202063-F-2號)。

1.2 方法

1.2.1 評定工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查問卷 該問卷用于收集被試的一般狀況，包括年齡、性別、受教育年限等基本信息。

1.2.1.2 SAS Zung于1971年編制的用于評定焦慮狀態(tài)的自評量表。共由20個題目組成, 對每一題目被試依最近1周的主觀感覺按1～4評分。其標(biāo)準(zhǔn)為：1-沒有或很少時間；2-小部分時間；3-相當(dāng)多時間；4-絕大部分或全部時間。我國焦慮評定的分界值為50分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮傾向越明顯。

1.2.2 網(wǎng)絡(luò)分析 使用圖形高斯模型(Graphical Gaussian Model, GGM)對數(shù)據(jù)進行擬合。GGM是無向網(wǎng)絡(luò)，邊緣表示兩個節(jié)點之間的相關(guān)關(guān)系，即在對網(wǎng)絡(luò)中其他節(jié)點進行統(tǒng)計控制后，兩個節(jié)點之間的凈相關(guān)關(guān)系[13]。通過使用圖形化套索算法得到一個更穩(wěn)定且易于解釋的正則化偏相關(guān)網(wǎng)絡(luò)[14]。此外，將gamma設(shè)置為0.5來更好地平衡發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)真實邊的敏感性和特異性[15]。根據(jù)FR算法布局顯示網(wǎng)絡(luò)，具有較強連接的節(jié)點位于靠近網(wǎng)絡(luò)中心的位置，具有較弱連接的節(jié)點位于靠近網(wǎng)絡(luò)外圍的位置[16]。網(wǎng)絡(luò)中藍(lán)線表示正相關(guān)，紅線表示負(fù)相關(guān)。邊緣越厚，兩個節(jié)點之間的關(guān)聯(lián)越大，邊緣越薄，兩個節(jié)點之間的關(guān)聯(lián)越小。網(wǎng)絡(luò)使用R軟件qgraph包構(gòu)建并可視化。

使用R軟件 qgraph包計算每個節(jié)點的預(yù)期影響。與傳統(tǒng)的中心性指標(biāo)(例如接近中心性、介數(shù)中心性)相比，預(yù)期影響指標(biāo)更適合同時具有正邊緣和負(fù)邊緣的網(wǎng)絡(luò)[17]。給定節(jié)點的預(yù)期影響是連接該節(jié)點的所有邊的權(quán)重之和(而不是絕對值之和)。節(jié)點的預(yù)期影響越大，該節(jié)點與網(wǎng)絡(luò)中其他節(jié)點的關(guān)系越緊密，其在網(wǎng)絡(luò)中的重要性程度越高。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用R軟件bootnet包評估網(wǎng)絡(luò)的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性[18]。首先，使用非參數(shù)自舉法(1 000個自舉樣本)計算95%置信區(qū)間，以評估邊權(quán)值的準(zhǔn)確性。其次，使用樣本下降自舉法計算相關(guān)穩(wěn)定性系數(shù)以評估節(jié)點預(yù)期影響的穩(wěn)定性。先前的研究表明，相對穩(wěn)定性系數(shù)最好應(yīng)高于0.50且不低于0.25[18]。最后，通過自舉法對邊權(quán)值和節(jié)點預(yù)期影響進行差異性檢驗來評估兩個邊權(quán)值或兩個節(jié)點預(yù)期影響之間差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義(α = 0.05)。

2 結(jié)果

2.1 SAS的描述性統(tǒng)計結(jié)果 結(jié)果顯示，8 748例患者SAS總分為(68.76±7.58)分，男性總分為(68.23±7.23)分，女性總分為(69.07± 7.75)分，各項目評分和預(yù)期影響指數(shù)見表1。

表1 精神科門診患者SAS各項目評分的描述性統(tǒng)計

2.2 網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果

2.2.1 焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò) 圖1描繪了精神科門診患者的焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)絡(luò)顯示，癥狀“我因為一陣陣頭暈而苦惱(A11)”和“我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的(A12)”、“我手腳發(fā)抖打顫(A6)”和“我的手腳麻木和刺痛(A14)”、“我容易心里煩亂或覺得驚恐(A3)”和“我覺得我可能將要發(fā)瘋(A4)”以及癥狀“我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱(A7)”和“我因為一陣陣頭暈而苦惱(A11)”之間具有最強的邊連接，正則化偏相關(guān)系數(shù)分別為0.36、0.30、0.29、0.29。

注：藍(lán)線代表正相關(guān)；紅線代表負(fù)相關(guān)。邊越粗，兩個節(jié)點之間的關(guān)聯(lián)越大；邊越細(xì)，兩個節(jié)點之間的關(guān)聯(lián)越小。字母代表的項目如表1

2.2.2 節(jié)點預(yù)期影響 圖 2 顯示了SAS各癥狀的預(yù)期影響(Z分?jǐn)?shù))。根據(jù)中心性指數(shù)，癥狀“我容易心里煩亂或覺得驚恐(A3)”預(yù)期影響最高，其次是“我因為一陣陣頭暈而苦惱(A11)”，第三是“我覺得比平時容易緊張和著急(A1)”，預(yù)期影響最低的三個癥狀是“我的手腳常常是干燥溫暖的(A17)”、“我時常臉紅發(fā)熱(A18)”和“我的小便次數(shù)頻繁(A16)”。

注：字母代表的項目如表1

2.2.3 準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性分析結(jié)果 圖3顯示了自助法得到的邊權(quán)值的準(zhǔn)確性。黑線代表使用自助法評估的平均邊權(quán)值，紅線代表本研究樣本的邊權(quán)值，灰色區(qū)域表示95%置信區(qū)間。結(jié)果表明邊權(quán)值的評估是相對準(zhǔn)確的。圖4顯示了預(yù)期影響的穩(wěn)定性系數(shù)。本研究中，癥狀預(yù)期影響的相關(guān)穩(wěn)定性系數(shù)為0.75，表明預(yù)期影響具有足夠的穩(wěn)定性。

注：紅線代表原始樣本強度中心性與子樣本之間的平均關(guān)系

圖4 癥狀預(yù)期影響的穩(wěn)定性

2.2.4 邊權(quán)值和節(jié)點預(yù)期影響的差異性檢驗 圖5展示了邊權(quán)值的差異性檢驗，可以看出，大部分邊權(quán)值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。圖6展示了節(jié)點預(yù)期影響的差異性檢驗，可以看出，大部分節(jié)點預(yù)期影響之間存差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

注：灰框代表兩個對應(yīng)邊的邊權(quán)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義；黑色框代表兩個對應(yīng)邊的邊權(quán)值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對角線的彩色框代表變量網(wǎng)絡(luò)(圖1)中邊權(quán)值的顏色

注：灰框代表兩個對應(yīng)節(jié)點的預(yù)期影響差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義；黑色框代表兩個對應(yīng)節(jié)點的預(yù)期影響差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對角線上的白色框中的數(shù)字代表節(jié)點的預(yù)期影響(原始值)。字母代表的項目如表1

3 討論

焦慮癥狀是精神科門診患者中最為常見的癥狀之一。目前，針對不同焦慮癥狀的研究已有很多，然而關(guān)于焦慮癥狀之間關(guān)系的研究很少。本研究采用網(wǎng)絡(luò)分析法對門診患者焦慮癥狀之間的關(guān)系進行探究。網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和預(yù)期影響結(jié)果可以提示哪些癥狀聯(lián)系最為密切以及哪些癥狀是門診患者焦慮網(wǎng)絡(luò)中的核心癥狀。這些結(jié)果可能對門診患者焦慮癥狀的預(yù)防和干預(yù)有一定意義。

網(wǎng)絡(luò)結(jié)果顯示癥狀“我因為一陣陣頭暈而苦惱(A11)”與癥狀“我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的(A12)”之間具有最強的邊連接。這與焦慮癥狀的身心交互模型一致[19]。暈倒感或暈倒發(fā)作感是一種內(nèi)感受性，當(dāng)這種感覺達到一定程度時就可能出現(xiàn)頭暈，反之，經(jīng)常被頭暈所累也可能導(dǎo)致更強烈的暈倒感。這說明通過增加精神科門診患者對暈倒的感受性訓(xùn)練可能有助于緩解患者的頭暈癥狀。癥狀“我手腳發(fā)抖打顫(A6)”與“我的手腳麻木和刺痛(A14)”和“我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱(A7)”與“我因為一陣陣頭暈而苦惱(A11)”也存在較為密切的聯(lián)系。這從數(shù)據(jù)驅(qū)動的方式在一定程度上驗證了焦慮癥狀中軀體癥狀往往是交互作用的(例如，失眠可引起頭痛，同時頭痛也能引起失眠)[20]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)癥狀“我容易心里煩亂或覺得驚恐(A3)”和“我覺得我可能將要發(fā)瘋(A4)”之間也存在緊密相關(guān)。多數(shù)患者在就診精神科前往往到處檢查，當(dāng)檢查結(jié)果顯示其無異常而患者身上的不適依舊存在時，患者的心理負(fù)擔(dān)會加大，這種不確定感會使患者更加煩亂和驚恐，當(dāng)煩亂和驚恐加劇時就可能出現(xiàn)失控發(fā)瘋感。

中心性分析可以確定哪些癥狀在網(wǎng)絡(luò)中更為重要。預(yù)期影響結(jié)果表明精神性焦慮癥狀“我容易心里煩亂或覺得驚恐(A3)”是門診患者焦慮網(wǎng)絡(luò)中的核心癥狀，這從統(tǒng)計上表明該癥狀與其他癥狀有著最為廣泛緊密的聯(lián)系，也就是該癥狀的激活更有可能通過連接其他癥狀的邊將激活傳播到整個焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)。以往研究亦表明綜合醫(yī)院門診焦慮患者，主訴的情緒和精神癥狀更為突出[21]。因此，針對癥狀“我容易心里煩亂或覺得驚恐(A3)”的干預(yù)可能要比針對其他癥狀的干預(yù)能更有效降低焦慮癥狀的整體水平。另外，“煩亂與驚恐”的中心性程度高很大程度上與患者對疾病的擔(dān)憂和不確定性有關(guān)。一項針對此次疫情的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人們在面臨不可控和不確定因素時，往往會產(chǎn)生煩亂或者驚恐的情緒反應(yīng)，這種情緒反應(yīng)與廣泛的心理問題相關(guān)，尤其是焦慮[22]。研究還發(fā)現(xiàn)癥狀 “我的手腳常常是干燥溫暖的(A17)”、“我時常臉紅發(fā)熱(A18)”和“我的小便次數(shù)頻繁(A16)”在網(wǎng)絡(luò)中的中心性程度最低，這表明這三個軀體性癥狀可能對整個焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)的影響很弱小，因此，以控制這些癥狀為重點的治療可能對門診患者焦慮的整體癥狀不能產(chǎn)生很大的影響。

本研究存在一定的局限性。首先，用于構(gòu)建門診患者焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的橫斷面數(shù)據(jù)無法揭示癥狀隨時間推移如何出現(xiàn)，不能了解癥狀間的因果關(guān)系。在今后的研究中，可以增加縱向追蹤以探究癥狀間的時間因果關(guān)系。其次，本研究中的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)特定于門診患者，其中部分參與者并不完全符合精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此結(jié)果不能推廣到臨床精神病學(xué)人群。 不過，雖然不同疾病之間焦慮的內(nèi)容和觸發(fā)因素存在差異，但越來越多的研究表明精神障礙的焦慮癥狀具有相似的核心潛在特征[23,24]。最后，本研究評估的是門診患者群體水平的焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)可能與個體水平的焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)不同。

盡管存在上述局限，本研究的優(yōu)勢在于將精神心理癥狀概念化為因果系統(tǒng)，為傳統(tǒng)精神障礙的分類和維度模型提供了一種補充方法。此外，本研究也是為數(shù)不多的使用網(wǎng)絡(luò)方法探索門診患者焦慮癥狀之間相互關(guān)系的研究之一，這為理解焦慮癥狀之間的作用關(guān)系以及特定癥狀的臨床意義提供了新的見解。具體來說，本研究發(fā)現(xiàn)癥狀“我容易心里煩亂或覺得驚恐(A3)”是焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)中最核心的癥狀。這提示，以該癥狀為核心靶點可能會更大程度上降低精神科門診患者整體焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。