體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融治療心房顫動(dòng)

潘忠軍 戎國(guó)祥 施益軍 丁國(guó)文 丁明 殷優(yōu)宏 張雙龍

在伴有心房擴(kuò)大的器質(zhì)性心臟疾病中，最常見(jiàn)的心律失常是心房顫動(dòng)(房顫)[1]。在風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者中，60%會(huì)發(fā)生房顫，僅靠藥物轉(zhuǎn)復(fù)難以成功，即使轉(zhuǎn)復(fù)后也容易復(fù)發(fā)[2]。早期在體外循環(huán)下單純行瓣膜置換術(shù)對(duì)房顫的治療效果極為有限，80%以上的患者術(shù)后仍持續(xù)存在房顫[3]。目前瓣膜置換同期雙極射頻消融術(shù)已在臨床應(yīng)用，且效果滿意[4]，竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)75%～90%[5]。

本研究對(duì)58例心臟瓣膜病合并房顫的患者在體外循環(huán)下行瓣膜置換同期雙極射頻消融治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)房顫持續(xù)時(shí)間>1年；(2)合并瓣膜性心臟病，且自愿行同期雙極視頻消融手術(shù)；(3)左房?jī)?nèi)徑<70 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)房顫發(fā)病<1年或陣發(fā)性房顫；(2)左心房?jī)?nèi)徑≥70 mm；(3)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

選擇2015 年1月至2019年10月，在丹陽(yáng)市人民醫(yī)院及鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院的連續(xù)58例患者，其中男性30例，女性28例；平均年齡為(57.1±10.8)歲。房顫病史平均為(7.3±5.2)年。術(shù)前均行心臟超聲及心電圖檢查，確診瓣膜病合并房顫。左房收縮期末內(nèi)徑平均(67.3±10.8)mm，左室射血分?jǐn)?shù)(51.3±9.8)%。其中風(fēng)濕性瓣膜病變42例(72.4%)，非風(fēng)濕性瓣膜病變16例(27.6%)。二尖瓣病變共56例(96.5%)，其中合并主動(dòng)脈病變25例(43.1%)，合并三尖瓣病變38例(65.5%)，合并主動(dòng)脈及三尖瓣病變19例(32.7%)，而單純主動(dòng)脈病變2例(3.4%)。合并高血壓病38例(65.5%)，糖尿病19例(32.7%)，腦卒中5例(8.6%)及下肢動(dòng)脈栓塞2例(3.4%)。既往均無(wú)心臟手術(shù)史。術(shù)中行二尖瓣置換56 例，雙瓣膜置換25例，三尖瓣成形術(shù)38例行左房血栓清除術(shù)10例。所有患者均在體外循環(huán)下同期行房顫雙極射頻消融術(shù)。

手術(shù)方法：全身麻醉，常規(guī)胸骨正中切口，肝素化建立體外循環(huán)，分別插直角管于上、下腔靜脈，體外循環(huán)開(kāi)始后，充分游離右肺靜脈，右肺靜脈開(kāi)口處的消融利用Atricure射頻消融鉗進(jìn)行。將升主動(dòng)脈阻斷后，主動(dòng)脈根部灌注停搏液，阻斷上、下腔靜脈，暴露Marshell韌帶后將其切斷，在左肺靜脈開(kāi)口處使用消融鉗消融，然后行左心耳環(huán)形消融，并切除左心耳。經(jīng)此切口行左心耳至左肺靜脈消融，行左、右肺靜脈消融連線在經(jīng)右上肺靜脈切口通過(guò)左心房頂后進(jìn)行，縫合左心耳切口。右房游離壁至三尖瓣前瓣環(huán)和上、下腔靜脈消融在經(jīng)右心房切口后最后進(jìn)行。過(guò)程中透壁消融依照系統(tǒng)提示進(jìn)行，各條消融線路均重復(fù)5次。以術(shù)前診斷為依據(jù)，在手術(shù)中行三尖瓣成形術(shù)或瓣膜置換。如患者術(shù)前心臟超聲提示合并左房血栓，則應(yīng)在消融前先清除血栓。術(shù)后均植入臨時(shí)起搏器，設(shè)置起搏心率為90～100次/min。

術(shù)后處理：在監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，常規(guī)使用血管活性藥物，早期靜脈泵入胺碘酮，根據(jù)心率情況調(diào)整用量。待拔除氣管插管后可改為口服胺碘酮0.2 g 2次/d，1周后改為0.2 g 12次/d，維持3個(gè)月。如房顫復(fù)發(fā)或持續(xù)存在，則持續(xù)口服胺碘酮0.2 g 12次/d至術(shù)后6個(gè)月。

術(shù)后當(dāng)日及出院前復(fù)查心電圖及心臟超聲心動(dòng)圖，出院后門診定期復(fù)查心電圖。

2 結(jié)果

58例患者中因術(shù)后出血行二次剖胸止血2例，未發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、腦栓塞及心肌梗死等并發(fā)癥，無(wú)需安裝永久起搏器。平均體外循環(huán)時(shí)間(120.4±18.4)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(93.2±26.8)min，射頻消融時(shí)間 (30.53±9.3)min。

手術(shù)完成后即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者44例(75.8%)，出現(xiàn)心房撲動(dòng)8例(10.3%)，消融后仍為房顫9例( 15.5%)。出院前恢復(fù)為竇性心律47例(81%)，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的轉(zhuǎn)復(fù)率分別為77.6%、82.7%、84.4%和87.9%。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，風(fēng)濕性心臟病患者中60%以上合并房顫，發(fā)生房顫后不僅會(huì)降低患者心排血量20%～30%，還會(huì)增加卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。傳統(tǒng)的外科迷宮手術(shù)復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)[8]，已少應(yīng)用。射頻、激光、冷凍、微波、高頻超聲等新技術(shù)對(duì)心臟組織產(chǎn)生連續(xù)、透壁損傷的同時(shí)，減少了心肌損傷，可取代了傳統(tǒng)的“切割與縫合”，使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化，安全性提高[9]。

Atricure雙極射頻消融裝置在鉗夾心肌組織后，消融組織的電導(dǎo)率變化可自動(dòng)計(jì)算，消融程度也可自動(dòng)控制，能避免過(guò)度消融心肌組織導(dǎo)致的碳化，安全性較好[10]，不會(huì)對(duì)周圍組織造成損傷[11]。大部分心臟瓣膜病合并房顫的患者均可使用雙極射頻消融儀器實(shí)施迷宮Ⅲ型手術(shù)[12]。左房收縮末期內(nèi)徑影響術(shù)后房顫轉(zhuǎn)復(fù)療效，左房?jī)?nèi)徑>60 mm時(shí)手術(shù)療效降低[13]。如果瓣膜病變嚴(yán)重，病史長(zhǎng)，左心房明顯增大，心肌發(fā)生明顯纖維化后，會(huì)造成更多、更長(zhǎng)的房顫折返路徑，則需增加左右肺靜脈間消融線，擴(kuò)大消融范圍，徹底打斷折返環(huán)[14]。

本組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月轉(zhuǎn)復(fù)率分別為77.6%、82.7%、84.4%、87.9%，療效較好。體外循環(huán)下同期行心臟瓣膜置換術(shù)和雙極射頻消融術(shù)方法簡(jiǎn)單、安全，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可在臨床中推廣。