易申德,蔡 軍,鄒 筠
(江西省兒童醫(yī)院,1.外二科,2.外三科,江西 南昌,330006)
橈骨頸骨折屬于肘關(guān)節(jié)骨折疾病,主要由暴力撞擊引起,無移位者可采用石膏功能位固定,有移位者則需施以手法復(fù)位。移位程度較大的橈骨頸骨折主要采用手術(shù)復(fù)位固定,但手術(shù)方法較多,效果不一。相關(guān)研究[1]認(rèn)為,克氏針撬撥復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷小,但易損傷骨間背神經(jīng)。亦有研究[2]發(fā)現(xiàn),閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定可避免骨間背神經(jīng)損傷,但釘尾外露易引起肌腱激惹,且對(duì)移位角度大于80°的橈骨頸骨折復(fù)位效果欠佳。本研究回顧性分析82例橈骨頸骨折患兒的臨床資料,比較閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定和克氏針撬撥復(fù)位固定對(duì)兒童橈骨頸骨折的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
回顧性分析2014年1月—2020年1月在本院骨科接受手術(shù)治療的82例橈骨頸骨折患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)臨床診斷和影像學(xué)檢查確診橈骨頸骨折者;② 臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并其他骨折者;② 合并骨代謝疾病者;③粉碎性骨折者。根據(jù)手術(shù)方法的不同,將患兒分為克氏針組(n=40)和髓內(nèi)釘組(n=42)??耸厢樈M男19例,女21例;年齡5~13歲,平均(7.85±1.23)歲;成角分型(O′Brien 分型)為Ⅱ型23例,Ⅲ型17例。髓內(nèi)釘組男18例,女24例;年齡6~12歲,平均(7.90±1.19)歲;O′Brien分型為Ⅱ型26例,Ⅲ型16例。2組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
克氏針組:采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定治療?;純郝樽砗笕⊙雠P位,C臂機(jī)透視下肘關(guān)節(jié)屈曲,術(shù)者拇指觸及傾斜外移的橈骨頭,并將其穩(wěn)定,保持遠(yuǎn)端橈骨干位于旋前位,前臂旋前使骨干與骨頸對(duì)線,C臂機(jī)透視下確定橈骨頭傾斜、外移方向,并持續(xù)壓前臂至完全旋前位,使骨折斷端充分復(fù)位。C臂機(jī)確認(rèn)下將克氏針沿橈骨頸骨折角度經(jīng)皮刺入骨折斷端,以骨折遠(yuǎn)端為鉸鏈即杠桿支點(diǎn),撬起克氏針,抬舉骨折近端,解除骨折斷端嵌插,恢復(fù)橈骨頭角度。復(fù)位滿意后,克氏針維持復(fù)位狀態(tài),以彈性髓內(nèi)釘固定。
髓內(nèi)釘組:采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療。全麻后協(xié)助患兒取仰臥位,患肢置于側(cè)臺(tái)。C臂機(jī)透視下,避開橈神經(jīng)背側(cè)感覺支,于橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骺板近端開1~2 cm切口,并逐層切開暴露橈骨干骺端,電鉆開孔,將直徑為橈骨干最小橫徑1/2至2/3的彈性髓內(nèi)釘頭端預(yù)彎后用T形柄夾住,插入髓腔,由近端推送至骨折處,邊推進(jìn)邊旋轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn)時(shí)保持釘尖頂住橈骨頭外側(cè),矯正成角畸形,再旋轉(zhuǎn)糾正側(cè)方移位。C臂機(jī)再次確認(rèn)復(fù)位良好后,內(nèi)固定彈性髓內(nèi)釘牢固在位,縫合切口。術(shù)后90°屈肘,保持前臂中立位,石膏固定3周后,X線復(fù)查顯示骨折處骨痂初步形成后拆除,并開始功能鍛煉,2~3個(gè)月后復(fù)查。
① 比較2組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。② 比較2組患兒術(shù)后骨折愈合情況,以Metaizeau復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)和Tibone-Stoltz臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。解剖復(fù)位,無疼痛,活動(dòng)范圍正常,為優(yōu);傾斜角<20°,偶有不明顯疼痛,伸屈或旋轉(zhuǎn)受限,為良;傾斜角≥0~40°,偶發(fā)不明顯疼痛,為中;傾斜角>40°,活動(dòng)明顯受限,為差。③ 術(shù)后采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估2組患兒肘關(guān)節(jié)功能,分為疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?;顒?dòng)4個(gè)方面,分值分別為45、20、10、25分,總分100分,分值越高,表示肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④ 采用改良Broberg評(píng)分法評(píng)估2組患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈、伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)程度。
2組術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 2組術(shù)后骨折復(fù)位情況比較[n(%)]
2組手術(shù)出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于克氏針組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較
2組疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?;顒?dòng)評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 2組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分
2組肘關(guān)節(jié)屈、伸、旋前、旋后活動(dòng)度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。
表4 2組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)程度比較 °
兒童橈骨頸骨折主要由車禍、高處墜落等暴力撞擊引起,以橈骨小頭明顯疼痛、腫脹、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限為主要癥狀,嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、成角甚至脫位[3-4]。既往臨床治療兒童橈骨頸骨折以切開復(fù)位為主,但切開復(fù)位易破壞骨骺周圍殘留血供及鄰近軟組織完整性,術(shù)中出血量較多,骨折愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),從而誘發(fā)骨折不愈合、骨不連等并發(fā)癥,不利于患兒術(shù)后早期功能鍛煉[5-6]。近年來,隨著骨折復(fù)位及固定方法的不斷改進(jìn),閉合復(fù)位微創(chuàng)固定術(shù)被越來越多地應(yīng)用于臨床,并取得了良好效果,主要包括經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定和閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定等方法[7-8]。經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定法是利用杠桿原理,將移位的橈骨頭向上撬撥抬至橈骨干中軸線上方,使其恢復(fù)對(duì)位線,操作簡(jiǎn)便[9-10]。閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)所用的髓內(nèi)釘為鈦質(zhì),具有彈性和一定強(qiáng)度,可頂起骨折斷端,亦可旋轉(zhuǎn)調(diào)整方向,便于骨折復(fù)位,已被逐漸應(yīng)用于兒童四肢骨折的治療中[11-12]。
本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后骨折愈合優(yōu)良率、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、骨折愈合時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示2種手術(shù)方法治療橈骨頸骨折均能獲得良好效果,與楊大興等[13]結(jié)論一致。閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘利用殘余相對(duì)完整的骨膜、韌帶及軟組織做“門軸”輔助復(fù)位,可有效保持復(fù)位后的穩(wěn)定性,避免破壞骨折部位軟組織,保護(hù)局部血供,與傳統(tǒng)切開復(fù)位相比,具有穩(wěn)定維持復(fù)位狀態(tài)、損傷小、加快骨痂形成的優(yōu)勢(shì)[14-15]。報(bào)道[16]指出,彈性髓內(nèi)釘采取應(yīng)力分散式固定,具有低彈性模量、高彈性等特征,有利于骨痂塑形,降低內(nèi)、外翻成角的發(fā)生率,同時(shí)可利用旋轉(zhuǎn)矯正成角,弧形釘頭固定骨折近端,符合人體骨折生物固定原理,骨折閉合復(fù)位成功率較高,可避免二次移位的發(fā)生,從而避免反復(fù)復(fù)位所致的肘關(guān)節(jié)損傷。同時(shí),髓內(nèi)釘內(nèi)固定不影響關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)活動(dòng),不會(huì)對(duì)患者功能鍛煉造成影響[17-18]。經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定亦屬于微創(chuàng)療法,不暴露骨折斷端,不破壞骨折部位軟組織,同樣保留了局部血供,且無明顯瘢痕形成,具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì),但克氏針撬撥復(fù)位貫穿橈骨干骺端,限制肘關(guān)節(jié)早期活動(dòng),影響了功能恢復(fù)[19-20]。黃勇斌等[21]報(bào)道指出,克氏針穿過橈骨近端骨骺,可導(dǎo)致骨骺早閉或過度生長(zhǎng),此外亦有損傷骨間背神經(jīng)、環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)面的風(fēng)險(xiǎn)。閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定可良好抵抗骨折處壓力、剪切力、扭轉(zhuǎn)力,穩(wěn)定維持復(fù)位狀態(tài),但若術(shù)中旋轉(zhuǎn)不當(dāng),易扭轉(zhuǎn)牽扯橈骨頸周圍存留骨膜組織,破壞橈骨頸骨骺端松質(zhì)骨和骺板結(jié)構(gòu),導(dǎo)致“門軸”支撐作用失效而影響固定[22-23]。相關(guān)研究[24]指出,彈性髓內(nèi)釘固定時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針深度,過深或過淺易致固定不牢或損傷橈骨近端骨骺。克氏針撬撥復(fù)位固定需注意進(jìn)針角度和深度,保持動(dòng)作輕柔,避免損傷橈神經(jīng)深支。這2種固定方法各有利弊,均能使骨折端良好復(fù)位與固定,臨床治療時(shí)需根據(jù)患者骨折情況進(jìn)行選擇,但多項(xiàng)研究[25-26]建議采用2種方法聯(lián)合治療。
綜上所述,閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定和經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定治療兒童橈骨頸骨折均有良好的臨床效果,均能促進(jìn)患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù),但克氏針組手術(shù)時(shí)間更短。本研究屬于回顧性分析,未對(duì)2種術(shù)式的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià),今后還需采用前瞻性研究對(duì)2種手術(shù)方法的安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),從而為兒童橈骨頸骨折的治療提供新的參考依據(jù)。