MTAD與洗必泰聯(lián)合超聲蕩洗根管治療難治性根尖周炎的效果比較

鄒林洪，張琳林，邵春婷，陳新

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院口腔科，重慶 402160

在臨床工作中，一些根尖周炎的患者盡管根管治療遵循規(guī)范的操作程序，且經(jīng)過多次根管治療，但是根尖周炎仍然不能愈合，這就是難治性根尖周炎。其病因通常認(rèn)為是牙髓和根管內(nèi)感染糞腸球菌類等頑固性細(xì)菌導(dǎo)致牙根尖周膿腫[1-2]。難治性根尖周炎的治療方法是根管治療，需要對感染根管系統(tǒng)進(jìn)行徹底的機(jī)械和化學(xué)清洗，然后用填充物將其完全封閉，徹底清除感染物質(zhì)和避免術(shù)中或術(shù)后進(jìn)一步感染是根管治療成功的關(guān)鍵[3]。難治性根尖周炎通常治療多次仍不愈合，這和根管治療中細(xì)菌清理是否徹底密切相關(guān)，因此可考慮選用合適的根管沖洗劑徹底清理根管內(nèi)感染細(xì)菌等物質(zhì)后行根管填充[4]。本文通過比較MTAD與洗必泰(CHX)聯(lián)合超聲蕩洗根管在難治性根尖周炎感染治療中的應(yīng)用效果，旨在為根管治療尋找合適的超聲蕩洗液，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院口腔科治療的難治性根尖周炎感染患者60 例(患牙60 顆)用以研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：根尖周炎患牙在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院口腔科接受至少4 次正規(guī)根管消毒換藥后，出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)癥狀：(1)患牙有自發(fā)痛、咬合無力或咬合痛等癥狀；(2)檢查有叩痛，竇道未消失；(3)X 線片顯示患牙根尖周出現(xiàn)新的骨質(zhì)破壞區(qū)，原有根尖周暗影1 年內(nèi)未縮小或暗影范圍擴(kuò)大。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有根尖囊腫，根管嚴(yán)重鈣化不通和隱裂牙者；(2)根尖狹窄被破壞或牙根本身有吸收障礙者；(3)牙槽骨吸收超過根長1/3或有深牙周袋者，伴有根折、牙側(cè)穿、穿底、根管堵塞或內(nèi)吸收的患牙；(4)近期有服用抗生素治療或者孕婦等特殊人群；(5)有糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等明顯系統(tǒng)疾病的患者，其他系統(tǒng)免疫性嚴(yán)重疾病者；(6)1 周內(nèi)服用過抗生素的患者，嚴(yán)重牙周病變的患牙。按隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為MTAD 組和CHX 組各30 例，MTAD組中男性14例，女性16例；年齡18～65歲，平均46.34歲。CHX組中男性16例，女性14例，年齡19～68歲，平均44.13 歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均告知病情并簽署了知情同意書。

1.2 治療方法 所有的治療操作均由同一名高年資主治醫(yī)生完成，所有根管采取相同的S3 鎳鈦器械和相同的預(yù)備方法，根管先用10#K 挫疏通根管，最后以3S 銼完成根管預(yù)備，MTAD 組先用大量3%次氯酸鈉沖洗根管，最后用MTAD 10 mL 緩慢沖洗，CHX組先用大量3%次氯酸鈉沖洗，最后用2%CHX 10 mL緩慢沖洗根管，采用賽特力P-MAX 數(shù)字超聲治療儀K15-30 對根管進(jìn)行蕩洗。蕩洗時(shí)將工作尖置于工作長度后做環(huán)形運(yùn)動蕩洗2 min，不向往側(cè)方及根尖方加壓，蕩洗完后紙尖干燥根管，封氫氧化鈣糊劑，有根管充填指征時(shí)采用熱牙膠完成根管治療。充填過程中和充填完成后進(jìn)行X線片檢查根充效果，直至所有病例恰填。記錄患者在治療前后24 h的主觀感受，囑患者有任何不適及時(shí)回診，治療后半年和1年復(fù)診，拍X線片比較兩組患牙的治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 治療后6個(gè)月和12個(gè)月，參照文獻(xiàn)[5]復(fù)查X線片和復(fù)診癥狀，參考本科教材第四版《牙體牙髓病學(xué)》評價(jià)兩組患牙的治療效果[5]，分為成功和失敗兩種情況，成功表現(xiàn)為患牙術(shù)前臨床癥狀和體征均消失，X 線片顯示根充材料恰填和根尖無暗影；出現(xiàn)上述任何一種情況均判斷為失敗。兩組患牙沖洗前和沖洗24 h后的主觀感覺評分參照文獻(xiàn)[6]在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行評分，分為無痛、輕度痛、中度痛和重度痛四個(gè)等級，評分為1～100分，20分內(nèi)表示無感覺，20～40 分表示輕度通，40～60 分表示中度痛，60 分以上表示重度痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 兩組患者治療后6個(gè)月的成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后12 個(gè)月，MTAD 組患者的成功率為86.7%，明顯高于CHX組的63.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者沖洗前后的主觀感覺評分比較 兩組患者沖洗前的主觀感覺評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；沖洗24 h后，兩組患者主觀感覺評分明顯低于沖洗前，且MTAD組患者的主觀感覺評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者沖洗前后的主觀感覺評分比較()

表2 兩組患者沖洗前后的主觀感覺評分比較()

注：與本組沖洗前比較，aP＜0.05。

組別沖洗后例數(shù) 沖洗前MTAD組CHX組t值P值12.18±2.17a 36.52±4.85a 9.23＜0.05 30 30 78.13±8.25 77.27±5.63 0.18＞0.05

3 討論

根管治療需要徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)殘余組織、碎片和玷污層，消滅細(xì)菌及其復(fù)合產(chǎn)物，然而根管系統(tǒng)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除了主根管外其他區(qū)域均為不規(guī)則狀，而這些不規(guī)則區(qū)域接近根管內(nèi)總體積的35%，這給根管治療帶來極大的挑戰(zhàn)[7]。在根管預(yù)備過程中，這35%的根管壁很難被器械觸及，細(xì)菌及其產(chǎn)物不易徹底清除，是難治性根尖周炎反復(fù)發(fā)作的主要原因。這些不規(guī)則區(qū)域的細(xì)菌在根管預(yù)備后后仍然存在，為了有效地減少根管內(nèi)不規(guī)則區(qū)域的細(xì)菌，根管沖洗藥物起著關(guān)鍵作用。為了提高根管治療成功率，有必要使用根管沖洗藥物清除不規(guī)則區(qū)域的細(xì)菌，以促進(jìn)根周組織的愈合。研究認(rèn)為糞腸球菌是感染根管內(nèi)最常見的頑固性微生物，它能進(jìn)入牙本質(zhì)小管，具有很強(qiáng)的繁殖能力，適應(yīng)牙本質(zhì)小管惡劣的環(huán)境條件，很難從根管系統(tǒng)中根除[8]，在難治性根尖周炎中的檢出率高達(dá)77%。

超聲蕩洗在根管治療術(shù)中應(yīng)用廣泛，通過超聲的原理，加入有效的沖洗劑，在空穴效應(yīng)和聲流效應(yīng)下有效去除根管預(yù)備過程中產(chǎn)生的玷污層，能清洗到常規(guī)沖洗器不能到達(dá)的不規(guī)則的側(cè)枝根管和根管峽部的牙本質(zhì)小管內(nèi)，細(xì)菌在大量的液體交換中被殺滅，從而達(dá)到良好的清洗和除菌效果[9]。如何在超聲根管治療中尋找合適的沖洗劑，幫助提高和保持清潔和殺菌效果是根管治療的熱點(diǎn)。NaClO 是常用的最基本的沖洗劑，它通過次氯酸與蛋白質(zhì)發(fā)生氧化擾亂糖代謝使之失調(diào)從而導(dǎo)致細(xì)菌凋亡[10]。而且氯很活潑，它具有很強(qiáng)烈的刺激性和細(xì)胞毒性，高濃度的NaClO殺菌能力很強(qiáng)，但是毒副作用也很大，極易損傷根尖周組織，造成附加傷害，而低濃度的NaClO 雖然較為安全，但是殺菌能力弱且極易揮發(fā)[11]。CHX也是一種常用的具有廣譜抗菌作用效果的沖洗劑，對厭氧菌和兼性厭氧菌抑制效果都比較好，為陽離子表面活性劑，其具有很強(qiáng)的吸附能力，能夠改變細(xì)胞漿擾亂細(xì)菌代謝并抑制細(xì)菌酶的合成從而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，殺菌能力雖略遜于NaClO，但CHX具有潤滑作用強(qiáng)、性質(zhì)溫和、刺激性小、毒性小、安全性較高[12]等特點(diǎn)，近年來被認(rèn)為是取代NaClO 的新選擇，在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，作為根管沖洗劑推薦濃度為2%[13]。MTAD 為新型根管沖洗劑，其主要成分為強(qiáng)力霉素、枸櫞酸和清潔劑聚山梨醇酯等，其以優(yōu)良的抗菌清潔作用、卓越的親和力和極低的細(xì)胞毒性已在近年來吸引了大量研究者的注意。MTAD即使稀釋200倍仍然有很強(qiáng)的抗菌作用，同時(shí)MTAD具有良好的生物兼容性，對根管填充有很好的兼容作用，毒副作用小，對根尖周圍組織刺激小。MTAD組將其作為終末沖洗劑，如果MTAD聯(lián)合超聲在難治性根尖周炎患者的清潔效果和殺菌能力方面能超過CHX，將為難治性根尖周炎治療提供更好的選擇。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后6 個(gè)月的成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但治療后12 個(gè)月MTAD組的成功率要高于CHX組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示MTAD 不但短期殺菌能力強(qiáng)，并且能夠更長久的保持良好的根管治療效果。這可能與MTAD良好的抑菌性能，尤其是對感染根管中的糞腸球菌有強(qiáng)大的抑制作用有關(guān)，且對側(cè)枝根管和副根管等細(xì)小狹窄的不規(guī)則部位具有超強(qiáng)的滲透能力，可以更好地殺滅根管中器械無法到達(dá)區(qū)域的細(xì)菌，并長期保持著這種良好的抑菌作用。CHX 組根管治療一年后4例成功案例轉(zhuǎn)為失敗，可能是CHX對根管內(nèi)細(xì)小狹窄區(qū)域等盲區(qū)滲透力不強(qiáng)，依然有少量的細(xì)菌生物膜殘留，細(xì)菌持續(xù)繁殖到一定程度，進(jìn)一步感染導(dǎo)致了根管治療失敗。研究中兩組患牙沖洗前患者的疼痛主觀感覺評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，沖洗后MTAD組的主觀感覺評分明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果提示對于難治性根尖周炎，MTAD 具有比洗必泰有更好的抗菌療效，滲透能力強(qiáng)，可以更長久保持殺菌效果，防止難治性根尖周炎復(fù)發(fā)，并且保護(hù)根尖組織，提高根管治療成功率。

綜上所述，在難治性根尖周炎感染治療中，MTAD和CHX聯(lián)合超聲蕩洗均能有效控制細(xì)菌，達(dá)到良好的根管治療效果，但相對而言MTAD 沖洗抑菌效果比CHX更穩(wěn)定持續(xù)，但仍需大量臨床實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。