超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯在足部手術(shù)患者中的應(yīng)用

樊林濱，楊榮國

西安鳳城醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710000

足部手術(shù)是臨床常見的骨科手術(shù)，具有創(chuàng)傷大、疼痛感強(qiáng)烈等特點，因此在臨床治療中實行科學(xué)有效的麻醉管理尤為重要[1]。既往臨床多通過硬膜外麻醉對足部手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前麻醉，具有一定效果。但經(jīng)臨床實踐證實，通過硬膜外麻醉后，患者運(yùn)動、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間較短，且硬膜外麻醉會對交感神經(jīng)造成節(jié)段性阻滯，易影響血流動力學(xué)，對于部分合并有心血管、呼吸類疾病的患者，具有較高的風(fēng)險[2]。有研究表示，可通過外周神經(jīng)阻滯對足部手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前麻醉，對呼吸及循環(huán)的影響較小，對一般狀況較差、椎管內(nèi)穿刺困難、凝血功能障礙等老年患者具有一定優(yōu)勢[3]。近年來，我國超聲技術(shù)不斷發(fā)展，已經(jīng)可以實現(xiàn)可視化操作外周神經(jīng)阻滯，因此，逐漸出現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯[4]。坐骨神經(jīng)可支配絕大多數(shù)膝關(guān)節(jié)以下區(qū)域，有學(xué)者表示，對患者腘窩上坐骨神經(jīng)進(jìn)行阻滯可適用于多種足部手術(shù)，但臨床報道較少[5]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)組織在足部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 3 月至 2020 年 3 月擬在西安鳳城醫(yī)院行足部手術(shù)的82 例患者為研究對象。所有納入的患者經(jīng)美國麻醉學(xué)會評分(ASA)，評級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位有外傷或感染者；②合并有語言、聽力或精神障礙者；③合并有嚴(yán)重心肝肺等重要器官疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④手術(shù)部位在內(nèi)踝者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各41 例，觀察組患者中男性25 例，女性16例；年齡24～59歲，平均(41.28±3.57)歲；ASA分級Ⅰ級24 例，Ⅱ級17 例。對照組患者中男性26 例，女性15例；年齡25～59歲，平均(41.35±3.38)歲；ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級16例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 對照組患者給予硬膜外麻醉，具體麻醉方法：首先進(jìn)行L2/3硬膜外穿刺，通過硬膜外導(dǎo)管注射1 mL10%葡萄糖、2 mL 0.75%布比卡因(生產(chǎn)廠家：珠海潤都制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20160134，規(guī)格：5 mL：鹽酸左布比卡因37.5 mg)，并根據(jù)手術(shù)情況，按需追加8～10 mL 的1.5%利多卡因。觀察組患者給予超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯，采用美國生產(chǎn)的MicroMAXX Sonosite 便攜式超聲儀引導(dǎo)下實施麻醉，具體麻醉方法：患者取仰臥位，將患者患側(cè)小腿微微往內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，手臂托架升高后將患側(cè)小腿放置于上，在超聲掃描儀的引導(dǎo)下獲取患者坐骨神經(jīng)縱切面和橫切面圖像，以定位穿刺點。將掃描點定于腘窩褶皺上方(距離約8 cm 處)，并在超聲引導(dǎo)下將穿刺針穿刺到理想位置?；爻闊o血將15～20 mL 0.5%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20124552，規(guī)格：10 mL：75 mg)注入。若患者進(jìn)行麻醉后心率低于50 次/min，則添加0.5 mg 阿托品(生產(chǎn)廠家：江蘇漣水制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32011155，規(guī)格：2 mL：1 mg)進(jìn)行靜脈推注，若患者發(fā)生低血壓，則添加5～10 mg麻黃素(生產(chǎn)廠家：南陽普康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41032617，規(guī)格：1 mL：30 mg)靜脈推注。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的麻醉操作時間、運(yùn)動阻滯與感覺阻滯持續(xù)時間。(2)比較兩組患者各時間點心率(HR)及平均動脈壓(MAP)水平。檢測方法[6]：分別于麻醉前(T0)、麻醉后 15 min (T1)、麻醉后30 min(T2)、麻醉后60 min(T3)檢驗兩組患者的HR、MAP。(3)比較兩組患者治療前后的應(yīng)激反應(yīng)情況。檢測方法[7]：分別于麻醉前、手術(shù)后1 d 采集未輸液前臂靜脈血5 mL，檢驗兩組患者的皮質(zhì)醇(Cor)、血漿葡萄糖(GLU)、兒茶氨酚(CA)水平。(4)比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計法方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉操作時間及運(yùn)動阻滯與感覺阻滯持續(xù)時間比較 兩組患者的麻醉操作時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與對照組比較，觀察組患者的運(yùn)動和感覺阻滯持續(xù)時間明顯延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者麻醉操作時間及持續(xù)時間比較(，min)

表1 兩組患者麻醉操作時間及持續(xù)時間比較(，min)

組別 例數(shù) 麻醉操作時間 運(yùn)動阻滯持續(xù)時間 感覺阻滯持續(xù)時間觀察組對照組t值P值41 41 17.27±3.13 16.83±3.25 0.624＞0.05 307.26±14.38 190.49±10.17 42.451＜0.05 450.17±20.37 220.73±13.72 59.819＜0.05

2.2 兩組患者各時間點的HR、MAP比較 在T0、T1、T2、T3時，兩組患者的HR水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；在T0 時，兩組患者的MAP 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；在T1、T2、T3 時，觀察組患者的MAP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2和表3。

2.3 兩組患者治療前后的應(yīng)激反應(yīng)比較 治療前，兩組患者的CA、Cor、GLU水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者CA、Cor、GLU水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者各時間點的HR比較(，次/min)

表2 兩組患者各時間點的HR比較(，次/min)

組別觀察組對照組例數(shù)41 41 T0 75.23±3.85 75.17±3.69 T1 75.97±4.16 76.64±4.25 T2 76.74±4.53 76.83±4.48 T3 79.26±4.84 77.84±4.73 t值P值0.072＞0.05 0.721＞0.05 0.090＞0.05 1.343＞0.05

表3 兩組患者各時間點的MAP比較(，kPa)

表3 兩組患者各時間點的MAP比較(，kPa)

注：與T0比較，aP＜0.05。

組別T3例數(shù)T0T1T2觀察組對照組t值P值13.02±1.42 11.62±0.69a 5.678＜0.05 41 41 12.47±1.36 12.32±1.45 0.483＞0.05 12.83±1.27 11.27±0.89a 6.441＜0.05 13.04±1.46 11.36±0.84a 6.386＜0.05

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為19.51%，明顯低于對照組的41.46%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.661，P＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后的應(yīng)激反應(yīng)比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)CA(ng/L) Cor(mmol/L) GLU(mmol/L)觀察組對照組t值P值治療后5.57±1.24 7.62±2.19a 2.19＜0.05 41 41治療前353.64±14.36 353.70±14.27 0.019＞0.05治療后354.11±14.14 392.25±15.73a 11.546＜0.05治療前321.28±15.25 321.14±15.42 0.041＞0.05治療后324.27±12.82 334.73±18.36a 2.991＜0.05治療前5.37±1.15 5.34±1.17 0.117＞0.05

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

硬膜外麻醉是臨床進(jìn)行足部手術(shù)時較為常見的麻醉方法，麻醉效果較好。但有研究表示，在進(jìn)行足部手術(shù)時使用硬膜外麻醉能節(jié)段性阻滯患者交感神經(jīng)，比較容易提高迷走神經(jīng)的興奮性，從而導(dǎo)致患者血流動力學(xué)發(fā)生改變[8]。且經(jīng)過臨床大量實踐證實，硬膜外麻醉對足部手術(shù)患者的運(yùn)動、感覺阻滯持續(xù)時間較短，患者不良反應(yīng)發(fā)生率高，亟需更為科學(xué)有效的麻醉手段提高麻醉效果[9-10]。

據(jù)報道，運(yùn)動神經(jīng)、足部感覺是完全通過患者的坐骨神經(jīng)及其分支進(jìn)行支配，腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯可完善足部手術(shù)的麻醉區(qū)域，但因為患者的腰骶叢和其分支較深的解剖位置，且骨性標(biāo)志無法直接觸及，若進(jìn)行盲探穿刺，失敗率較高，穿刺難度較大[11]。近年來我國超聲技術(shù)不斷發(fā)展，逐漸出現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，為臨床神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展帶來巨大的改變[12]。有研究表示，對于足部手術(shù)患者，在超聲視野下，對腘窩上坐骨神經(jīng)進(jìn)行阻滯，具有顯著的麻醉效果，可延長阻滯持續(xù)時間[13]。本次研究結(jié)果表明，使用兩種麻醉手段的患者，麻醉操作時間比較無意義，表示兩種麻醉手段所需時間相當(dāng)。但研究還可表明，使用超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯的患者運(yùn)動阻滯持續(xù)時間、感覺阻滯持續(xù)時間均明顯長于使用硬膜外麻醉的患者。證實超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯可延長足部手術(shù)的運(yùn)動、感覺阻滯持續(xù)時間，臨床療效更為顯著。對其原因進(jìn)行分析，可能由于超聲的可視性，能夠促使對患者神經(jīng)附近麻醉藥物的彌散情況進(jìn)行密切觀察，從而保證麻醉的有效性及持久性[14]。CA、Cor、GLU 是臨床評價患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常見指標(biāo)[15]。本次研究結(jié)果表明，使用超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯的患者手術(shù)后，CA、Cor、GLU水平較治療前無明顯變化，而使用硬膜外麻醉的患者手術(shù)后CA、Cor、GLU水平顯著高于治療前，證實超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯不會對患者的機(jī)體造成應(yīng)激反應(yīng)，安全性高。

HR、MAP是臨床評價血流動力學(xué)常用的指標(biāo)[16]。本次研究結(jié)果表明，使用超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯的患者在T1、T2、T3 時，MAP 水平均明顯高于使用硬膜外麻醉的患者，且使用超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯的患者各時間點MAP 水平比較均無意義。由此證實，超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯對足部手術(shù)患者的血流動力學(xué)具有積極的維穩(wěn)效果，與類似研究結(jié)果一致[17]。

惡心嘔吐、尿潴留、止血帶痛、心動過緩等是足部手術(shù)后臨床常見的不良反應(yīng)。本次研究結(jié)果表明，在超聲引導(dǎo)下行腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯的患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于使用硬膜外麻醉的患者，證實在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯的足部手術(shù)患者安全性更高，不良反應(yīng)發(fā)生率低。分析其原因為：在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯，不會阻滯患者膀胱括約肌、支配胃腸道的交感神經(jīng)，而硬膜外麻醉會節(jié)段性阻滯患者膀胱括約肌、支配胃腸道的交感神經(jīng)，因此易出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留、止血帶痛等不良反應(yīng)[18]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯在足部手術(shù)患者中的麻醉效果顯著，能夠維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，安全性高。