基于“治未病”思想的各證型后循環(huán)TIA 危險(xiǎn)因素分析*

俞 璐，劉會(huì)芳，夏 明

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)綜合科，上海 200062

后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是椎基底動(dòng)脈一過性供血不足引起的以眩暈為主要表現(xiàn)的疾病，可伴隨視覺障礙、行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、肢體麻木、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，常持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，多在1 h內(nèi)緩解，最多不超過24 h。有研究表明［1］，在老年人群中卒中前眩暈高達(dá)15%，特別是后循環(huán)缺血所致眩暈發(fā)生率高于前循環(huán)。TIA 作為缺血性腦卒中的一個(gè)最危險(xiǎn)因素，臨床中約25%～40%的TIA 患者在5 年內(nèi)將發(fā)展成急性腦梗死而危及患者生命安全［2］。根據(jù)后循環(huán)TIA的臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將其歸入“眩暈”范疇，中醫(yī)認(rèn)為眩暈之為病，病因繁多，證治復(fù)雜，而辨證是中醫(yī)對疾病認(rèn)識(shí)的基本原則。因此，本研究通過挖掘后循環(huán)TIA 危險(xiǎn)因素，分析后循環(huán)TIA 各證型與危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性，旨在針對性及早干預(yù)缺血性腦病，在中醫(yī)“治未病”理論指導(dǎo)下為防止腦卒中發(fā)生發(fā)展提供線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象病例來自2017 年5 月至2018 年2 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)內(nèi)科和中醫(yī)綜合科的后循環(huán)TIA住院患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006 年發(fā)布的《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》［3］和《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)》［4］擬定：1）腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致，未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙；2）常見癥狀：眩暈、頭面部/口周麻木、肢體活動(dòng)無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫性意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒等。常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視野缺損、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)等；3）影像學(xué)檢查無新鮮病灶。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 眩暈的診斷依據(jù)及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡≥40 歲；3）以眩暈為主要表現(xiàn)，至少伴隨其他后循環(huán)TIA 癥狀中的1 項(xiàng)，頭顱CT 或頭顱磁共振排除腦梗死及腦出血；4）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）年齡＜40 歲；2）前循環(huán)TIA、腦梗死、腦出血、腦外傷、顱內(nèi)占位性病變、外周前庭疾患（如良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、偏頭痛性眩暈等）、低血壓、貧血等所致眩暈；3）合并呼吸、肝腎、內(nèi)分泌或血液等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；4）失語、意識(shí)障礙、癡呆、精神障礙等不能配合調(diào)查者；5）病例重復(fù)及資料不完善者。

1.5 研究方法

1.5.1 一般資料 包括姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系方式、吸煙史及飲酒史等。

1.5.2 相關(guān)疾病史 包括高血壓病、糖尿病、冠心病、既往卒中史、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等。

1.5.3 中醫(yī)辨證分型 由2 名主治以上中醫(yī)師對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)中醫(yī)辨證依據(jù)及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。

1.6 質(zhì)量控制調(diào)查人員由內(nèi)科醫(yī)生及在讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生組成，正式調(diào)查前先對調(diào)查人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，采用統(tǒng)一調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)語，調(diào)查結(jié)果的一致性系數(shù)為0.83。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員將臨床收集的原始資料輸入SPSS 21.0 中，計(jì)量資料采用（）描述，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的后循環(huán)TIA患者200例，其中男87例，女113例；年齡41～94歲，平均（70.11±9.79）歲。

2.2 各證型后循環(huán)TIA 患者性別分布各證型組性別分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與肝陽上亢組比較，痰濕中阻組、瘀血阻竅組性別分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各組性別分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各證型后循環(huán)TIA患者性別分布情況

2.3 各證型后循環(huán)TIA 患者年齡分布各證型間患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各證型后循環(huán)TIA患者年齡分布情況M（IQR）

2.4 各證型后循環(huán)TIA患者疾病史200例后循環(huán)TIA患者中，合并高血壓142例，占比最多，其次為高脂血癥87 例，高同型半胱氨酸癥59 例，既往卒中史45 例，冠心病45 例，糖尿病42 例。各疾病史分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各證型后循環(huán)TIA疾病史分布情況

2.5 各證型后循環(huán)TIA 患者煙酒史情況各證型后循環(huán)TIA 患者煙酒史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 各證型后循環(huán)TIA煙酒史分布情況

3 討論

3.1 后循環(huán)TIA 的中醫(yī)認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血（Posterior Circulation Ischemia，PCI）是臨床常見的缺血性腦血管疾病，2006 年中國出臺(tái)了《后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》［3］，明確了PCI是指后循環(huán)的TIA 和腦梗死，約占全部腦血管疾病的20%。后循環(huán)TIA 最常見的表現(xiàn)為眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視等。根據(jù)眩暈的癥狀表現(xiàn)，古代文獻(xiàn)中有“頭?！薄暗粞！薄把Ｃ啊薄懊把！薄帮L(fēng)眩”“頭暈”等記載，清代以后統(tǒng)稱為眩暈。該病首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·海論》稱之為“眩冒”，《靈樞·衛(wèi)氣論》篇稱之為“眩仆”。眩暈之為病，病因繁多，病機(jī)千變，但從古今醫(yī)家闡釋看，歸根結(jié)底都與“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”有關(guān)。因風(fēng)致眩：所謂“無風(fēng)不作?！?，即《素問·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！币蚧鹬卵＃航鸫鷦⑼晁亍端貑栃C(jī)原病式·五運(yùn)主病》中言“所謂風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰，不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化；陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。因痰致眩，《金匱要略·痰飲咳嗽》中提到：“心下有支飲，其人苦冒眩”；元代朱丹溪《丹溪心法·頭眩》中闡述了眩暈“屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也”。因瘀致眩：明代楊仁齋《仁齋直指方》中認(rèn)為“瘀滯不行，皆能眩暈”；明代汪機(jī)《醫(yī)讀》中指出“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈，桃紅四物”。因虛致眩：《靈樞·海論》篇中指出中氣不足，清陽不升可致眩；張景岳提出“無虛不作?！钡挠^點(diǎn)?？傊?，中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要由于外感、情志及飲食所傷，在失血、勞倦過度等致病因素作用下，機(jī)體正氣不足，或是風(fēng)邪客于巔頂，腦失所養(yǎng)，或是髓海不足，或是聚濕生痰，皆能導(dǎo)致發(fā)生本病。

3.2 后循環(huán)TIA 分型與其危險(xiǎn)因素在缺血性腦病中，PCI的發(fā)病率約占20%［6］，后循環(huán)腦梗死一旦發(fā)生，其癱瘓程度較前循環(huán)更重，病死率更高。因此，探尋后循環(huán)TIA 發(fā)展至腦梗死過程中的危險(xiǎn)因素尤為重要。本研究結(jié)果表明，后循環(huán)TIA患者中痰濕中阻證、瘀血阻竅證女性患者多于男性患者。年齡和性別為腦血管疾病不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，有報(bào)道顯示，女性在更年期后因體內(nèi)激素代謝水平紊亂可導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)生率升高［7］。中醫(yī)認(rèn)為，隨著年齡增長，脾胃虧虛，以致健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，積聚生痰，痰阻中焦，清陽不升，頭竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；或年老臟衰，氣血生化乏源，氣機(jī)失調(diào)，血行不暢，瘀積凝滯，腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈。本研究結(jié)果提示，后循環(huán)TIA 各證型年齡、煙酒史分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但大量研究表明，吸煙可增加血液黏度，酒精可升高血壓，并使血液呈高凝狀態(tài)，兩者與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)存在直接相關(guān)性［8］。更有研究者在對1895人進(jìn)行生活方式對中醫(yī)體質(zhì)影響的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，煙酒嗜好者中痰濕質(zhì)在各類體質(zhì)中占首位［9］。因此，腦血管疾病二級預(yù)防中對煙酒限制的宣教工作具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，后循環(huán)TIA 患者相關(guān)疾病史中高血壓占比最高，達(dá)71%，其次為高脂血癥87例，高同型半胱氨酸癥59例，既往卒中史45例，冠心病45 例，糖尿病42 例。國內(nèi)研究者總結(jié)，發(fā)生腦梗死的TIA 患者中，血壓、血糖、膽固醇及甘油三酯均高于無腦梗死組，高血壓是腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素［10］，這與本研究結(jié)果基本一致。由于高血壓的長期影響可造成腦內(nèi)小動(dòng)脈血管壁變性，官腔變窄，在某種血流動(dòng)力學(xué)因素下發(fā)生小動(dòng)脈閉塞。高血壓不僅導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的發(fā)生，還可加快血管硬化進(jìn)展和動(dòng)脈斑塊破裂發(fā)生的可能，這與腦梗死的再發(fā)有關(guān)［11］。同時(shí)，腦梗死和冠心病都在動(dòng)脈硬化和退行性變化過程的基礎(chǔ)上發(fā)生，因此，高血壓動(dòng)脈硬化和冠狀動(dòng)脈硬化構(gòu)成了冠狀動(dòng)脈疾病與腦血管循環(huán)障礙的病理基礎(chǔ)。因此，控制高血壓是預(yù)防腦卒中發(fā)生的核心環(huán)節(jié)之一。本研究顯示高脂血癥是僅次于高血壓的危險(xiǎn)因素，血脂異常參與動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程，研究證實(shí)，血清 TC、LDL 升高及 HDL 降低是 TIA 及缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素［12］。同時(shí)，增高的血脂可增加血液黏滯度，使血流速度減慢，引起血小板聚集，從而導(dǎo)致血栓形成［11］。亦有研究者認(rèn)為糖尿病、高血壓及腦血管狹窄更易進(jìn)一步發(fā)展為腦梗死，尤其以糖尿病患者危險(xiǎn)度更高［13］。這可能與高血糖時(shí)缺血腦組織無氧代謝增加，乳酸堆積，使血管通透性增加，形成再灌注損傷，加重了腦組織損害有關(guān)［14］。

3.3 后循環(huán)TIA 與“治未病”思想有研究［15］表明，TIA 發(fā)生后是否發(fā)展為腦梗死的相關(guān)因素較多。一般認(rèn)為，TIA 屬一過性發(fā)作，單純TIA 患者不會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，但相關(guān)研究［16-17］認(rèn)為，其一旦發(fā)展為腦梗死，患者的死亡率較高。如治療不及時(shí)，2年至3年內(nèi)將有25%～43%的TIA患者發(fā)生嚴(yán)重腦血管疾病，2 天內(nèi)卒中發(fā)生率高達(dá)5.3%，3 個(gè)月內(nèi)卒中發(fā)生率達(dá)11.1%，曾被認(rèn)為后循環(huán)腦卒中是腦梗死類型中預(yù)后極差的，1 周死亡率可達(dá)78.6%［18］。因此，對后循環(huán) TIA 發(fā)展至腦梗死過程中的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析研究尤為重要，可為預(yù)防及臨床治療提供理論依據(jù)，進(jìn)而降低TIA 轉(zhuǎn)化為腦梗死的概率。

中醫(yī)“治未病”思想作為中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，是指為了防止疾病的發(fā)生發(fā)展所采取的預(yù)防或治療手段，既是一種預(yù)防思想，也是一種治療措施［19］?！爸挝床　敝饕?種含義：1）“未病先防”，是指機(jī)體未發(fā)生疾病前通過各種積極的預(yù)防措施防止疾病發(fā)生；2）“即病防變”，是指通過采取多種有效手段防止疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)變；3）“瘥后防復(fù)”，是指病后通過生活調(diào)攝和相應(yīng)的藥物干預(yù)，調(diào)理臟腑功能，從而防止疾病的復(fù)發(fā)，并治愈后遺癥。本研究結(jié)果表明，后循環(huán)TIA 相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡、性別等不可干預(yù)因素，也包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、吸煙、酗酒等可干預(yù)因素。因此，挖掘與后循環(huán)TIA 密切相關(guān)的高危因素，進(jìn)行有效干預(yù)，包括積極改善生活習(xí)慣、調(diào)整生活狀態(tài)、限制煙酒、飲食節(jié)制、體重管理、保持運(yùn)動(dòng)、控制血壓、調(diào)控血糖；同時(shí)對痰濕中阻證和瘀血阻竅證患者予相應(yīng)中藥干預(yù)，對于防止后循環(huán)TIA 進(jìn)一步發(fā)生為急性腦梗死，減緩疾病漸進(jìn)性發(fā)展具有重要意義，這也充分體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”思想中“即病防變”理論的精髓。

4 結(jié)語

后循環(huán)TIA 是引起缺血性腦卒中進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，且受包括性別、年齡、各類相關(guān)疾病等多種因素影響。本研究通過挖掘后循環(huán)TIA危險(xiǎn)因素，分析后循環(huán)TIA各證型的危險(xiǎn)因素，結(jié)合中醫(yī)“治未病”理論，著眼于缺血性腦病發(fā)生早期后循環(huán)TIA 的健康管理。通過改變患者生活方式，改善飲食習(xí)慣，控制血壓、血糖、血脂等異常，同時(shí)對后循環(huán)TIA 中痰濕中阻證和瘀血阻竅證患者予相應(yīng)中藥干預(yù)，均為缺血性腦卒中的中醫(yī)防治提供了理論依據(jù)。