形成性評(píng)價(jià)在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用*

張冬青 趙翠芬 劉莉莉 鞠秀麗

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院兒童醫(yī)療中心,山東省濟(jì)南市 250012

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)師提高診療能力的必經(jīng)階段，是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要過程，如何促進(jìn)住院醫(yī)師崗位勝任力的提高及多方位評(píng)估住院醫(yī)師的核心能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的熱點(diǎn)問題。形成性評(píng)價(jià)是相對(duì)于傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)而言的，是對(duì)學(xué)習(xí)全過程的持續(xù)觀察、記錄、反思而做出的發(fā)展性評(píng)價(jià)，并通過及時(shí)的反饋，改進(jìn)教學(xué)方法來提高學(xué)生各方面的能力。在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中采用形成性評(píng)價(jià)教學(xué)體系能獲得更好的教學(xué)效果[1-2]。在我國目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，終結(jié)性評(píng)價(jià)仍處于主導(dǎo)地位[3-4]。形成性評(píng)價(jià)還是一個(gè)新興事物，在全國各省市培訓(xùn)基地開展較少，其中兒科更少。但兒科醫(yī)生面對(duì)的是祖國的未來，且患兒的個(gè)體差異大，起病急，病情變化快、診斷難、并發(fā)癥多，對(duì)兒科醫(yī)生的要求也更高，因此本研究將形成性評(píng)價(jià)引入兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，觀察形成性評(píng)價(jià)的應(yīng)用效果及存在的問題，旨在不斷提高兒科的規(guī)培質(zhì)量，培養(yǎng)出有良好崗位勝任力的合格兒科醫(yī)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年進(jìn)入山東大學(xué)齊魯醫(yī)院兒科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的24名住院醫(yī)師為觀察對(duì)象，全部住院醫(yī)師均對(duì)本研究知情同意，將其隨機(jī)分為兩組，每組12名。實(shí)驗(yàn)組中男2名，女10名，博士畢業(yè)研究生1名，本科畢業(yè)11名。對(duì)照組中男1名，女11名，博士畢業(yè)研究生1名，本科畢業(yè)11名，兩組規(guī)培醫(yī)師在性別、學(xué)歷、年齡、入學(xué)考試成績方面的對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組規(guī)培醫(yī)師均按照兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則要求的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，給予規(guī)范入科教育、教學(xué)查房、小講座、病例討論，對(duì)管理病人數(shù)量、學(xué)習(xí)的病種和臨床技能操作、考勤等要求一致。輪轉(zhuǎn)各亞專業(yè)的時(shí)長及安排無明顯差異。對(duì)照組按照傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行終結(jié)性評(píng)價(jià)，即每輪轉(zhuǎn)完1個(gè)亞專業(yè)進(jìn)行1次出科考核，考試內(nèi)容為理論知識(shí)和技能操作；第一學(xué)年結(jié)束后進(jìn)行年度考核，考試內(nèi)容為理論知識(shí)、技能操作、臨床思維和醫(yī)患溝通。實(shí)驗(yàn)組在輪轉(zhuǎn)每個(gè)亞專業(yè)的中期進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)考核，并與對(duì)照組同時(shí)進(jìn)行出科考核及年度考核。 通過比較兩組年度考核成績，衡量形成性評(píng)價(jià)教學(xué)體系的效果。

1.2.1 形成性評(píng)價(jià)方案：由日常表現(xiàn)、迷你臨床演練評(píng)估(Mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX)、操作技能直接觀察評(píng)估考核(Direct observation of procedural skills，DOPS)和360°評(píng)價(jià)構(gòu)成，在每輪轉(zhuǎn)1個(gè)亞專業(yè)的中期進(jìn)行，評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋給實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師。日常表現(xiàn)的評(píng)價(jià)包括對(duì)輪轉(zhuǎn)手冊(cè)填寫、教學(xué)活動(dòng)參加情況、日常病歷書寫的考核。Mini-CEX主要是對(duì)規(guī)培醫(yī)師臨床診療思維能力的考核，包括病史采集、體格檢查、溝通技能、臨床診斷、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)7個(gè)方面。DOPS主要是對(duì)規(guī)培醫(yī)師臨床技能操作能力的考核，包括明確該技能操作的適應(yīng)證、告知病人并取得同意、操作前準(zhǔn)備、適當(dāng)?shù)闹雇?、?shí)際操作能力、無菌觀念、能夠視需要尋求協(xié)助、操作后的相關(guān)處置、溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)及人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)11個(gè)方面。360°評(píng)價(jià)：分別由帶教老師、護(hù)士、患兒家長對(duì)規(guī)培醫(yī)師各項(xiàng)崗位勝任力的核心能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。帶教老師對(duì)知識(shí)技能、職業(yè)素養(yǎng)、病人管理、溝通合作、教學(xué)能力、自主學(xué)習(xí)6大方面進(jìn)行評(píng)價(jià)；護(hù)士對(duì)知識(shí)技能、職業(yè)素養(yǎng)、病人管理、溝通合作4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)；病人家屬對(duì)職業(yè)道德、病人照護(hù)、醫(yī)患溝通3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 終結(jié)性考核評(píng)價(jià)方案：在每輪轉(zhuǎn)完1個(gè)亞專業(yè)時(shí)進(jìn)行出科考核，內(nèi)容包括理論知識(shí)及臨床技能。第一學(xué)年結(jié)束時(shí)進(jìn)行年度考核，內(nèi)容包括理論知識(shí)、臨床思維、醫(yī)患溝通及技能操作。

1.2.3 問卷調(diào)查：年度考核時(shí)一并對(duì)實(shí)驗(yàn)組發(fā)放問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：形成性評(píng)價(jià)是否有助于知識(shí)技能、病人管理、溝通合作能力的提高，是否有助于激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，是否增加了課業(yè)負(fù)擔(dān)，對(duì)形成性評(píng)價(jià)教學(xué)方式是否感到滿意。

2 結(jié)果

2.1 年度考核成績比較 實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師的總成績、臨床思維、醫(yī)患溝通和技能操作的成績均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組規(guī)培醫(yī)師的理論考核成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師年度考核成績比較分)

2.2 實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師對(duì)形成性評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用反饋 調(diào)查問卷結(jié)果顯示，100.0%的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為形成性評(píng)價(jià)教學(xué)法有助于病人管理能力的提高，91.7%認(rèn)為形成性評(píng)價(jià)有助于知識(shí)技能和溝通合作能力的提高，83.3%認(rèn)為有助于激發(fā)學(xué)習(xí)積極性。盡管有16.7%的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為這種新的教學(xué)評(píng)估方式增加了課業(yè)負(fù)擔(dān)，但仍有91.7%的規(guī)培醫(yī)師對(duì)形成性評(píng)價(jià)感到滿意。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師對(duì)形成性評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用反饋[n(%)]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)出有崗位勝任力的合格醫(yī)生。崗位勝任力的核心是職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能(理論知識(shí)、臨床技能、臨床思維)、病人照護(hù)(臨床決策、病人管理和病人教育)、溝通合作、教學(xué)能力和終生學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)的終結(jié)性考核體系針對(duì)的是理論知識(shí)和臨床技能，但兒科亞專業(yè)多，知識(shí)點(diǎn)零散，病人病情變化快，易多臟器受累，家長期望值也高，對(duì)兒科醫(yī)生的臨床思維、病人照護(hù)和醫(yī)患溝通等能力都有更高的要求。因此本研究將形成性評(píng)價(jià)引入兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，觀察是否能更有效地提高兒科醫(yī)生的崗位勝任力。研究結(jié)果顯示采用形成性評(píng)價(jià)教學(xué)體系的規(guī)培醫(yī)師年度考核總成績明顯高于采用終結(jié)性評(píng)價(jià)的規(guī)培醫(yī)師 (P<0.05)。在年度考核的各項(xiàng)能力測試中，兩組醫(yī)師理論知識(shí)成績無明顯差異，但理論知識(shí)考核僅側(cè)重于對(duì)書本知識(shí)的記憶，不能反映對(duì)書本知識(shí)的實(shí)際臨床運(yùn)用情況，因此在臨床思維、技能操作及醫(yī)患溝通這幾個(gè)臨床實(shí)際能力測試中實(shí)驗(yàn)組的成績更好，應(yīng)是得益于在規(guī)培過程中形成性評(píng)價(jià)教學(xué)體系的應(yīng)用。

傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)過分強(qiáng)調(diào)結(jié)果，并且缺乏帶教老師和住院醫(yī)之間的反饋交流[5-6]，導(dǎo)致部分規(guī)培醫(yī)師僅為應(yīng)付最終的考試而被動(dòng)學(xué)習(xí)，或者只會(huì)紙上談兵，不能勝任實(shí)際的臨床工作，使得規(guī)范化培訓(xùn)流于形式。形成性評(píng)價(jià)則涉及臨床的方方面面并且有較多師生之間良性互動(dòng)，能夠充分調(diào)動(dòng)規(guī)培醫(yī)師的積極性，有助于培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣及學(xué)習(xí)興趣[7]，而且形成性評(píng)價(jià)最重要的核心要素——及時(shí)反饋能讓規(guī)培醫(yī)師及時(shí)了解自己有哪些進(jìn)步，以增加自信心和學(xué)習(xí)的積極性，更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時(shí)糾錯(cuò)，避免今后出現(xiàn)同樣的問題，獲得更加理想的規(guī)培效果，同時(shí)帶教老師也能及時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，不斷且有針對(duì)性地提升規(guī)培醫(yī)師的崗位勝任力。本研究的問卷調(diào)查結(jié)果也顯示，絕大多數(shù)參加形成性評(píng)價(jià)培訓(xùn)體系的規(guī)培醫(yī)師對(duì)這種教學(xué)及考核方式表示滿意，認(rèn)為形成性評(píng)價(jià)有助于知識(shí)技能、病人照護(hù)和溝通合作能力的提高，還能激發(fā)學(xué)習(xí)積極性。

在目前醫(yī)療環(huán)境下，兒科醫(yī)師數(shù)量緊缺，除了繁重的臨床工作以外，帶教醫(yī)師還要承擔(dān)大量的教學(xué)和科研任務(wù)，因此過于復(fù)雜的教學(xué)和考核體系很難按質(zhì)按量的完成，因此根據(jù)兒科特點(diǎn)及我科實(shí)際情況，設(shè)計(jì)出的形成性評(píng)價(jià)方案包括日常對(duì)輪轉(zhuǎn)手冊(cè)填寫、教學(xué)活動(dòng)參加情況、病歷書寫的考核以及Mini-CEX、DOPS和360°反饋評(píng)價(jià)。其中Mini-CEX重點(diǎn)評(píng)估臨床思維[8]，DOPS重點(diǎn)評(píng)估技能操作[9]，這兩項(xiàng)均是具有教學(xué)功能的形成性評(píng)價(jià)工具，能夠系統(tǒng)、客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的臨床綜合技能，并且具有耗時(shí)短及簡單易行等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。360°評(píng)價(jià)則從帶教老師、護(hù)士及患兒家屬多角度對(duì)規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、溝通合作、教學(xué)能力、病人照護(hù)這些核心崗位勝任力進(jìn)行全方位的評(píng)價(jià)。

有研究表明，形成性評(píng)價(jià)的頻率與學(xué)習(xí)成績改善幅度顯著相關(guān)，開展形成性評(píng)價(jià)的次數(shù)越多，學(xué)習(xí)成績提高就越多[12]，在培訓(xùn)中我們也發(fā)現(xiàn)規(guī)培醫(yī)師在每次測評(píng)時(shí)暴露出的缺陷和不足經(jīng)過及時(shí)反饋和針對(duì)性訓(xùn)練，在下次測評(píng)時(shí)均可得到有效的改善。每一次的測評(píng)除了能評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，還能評(píng)價(jià)反饋的效果，通過“實(shí)踐—反饋—提高—再實(shí)踐”的過程，使住院醫(yī)師的各項(xiàng)能力獲得不斷提高。由此可見形成性評(píng)價(jià)需要保證一定的頻率，但如果次數(shù)太多則會(huì)增加帶教老師和規(guī)培醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，因此我們?cè)诿枯嗈D(zhuǎn)1個(gè)亞專業(yè)的中期進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，即保證了次數(shù)，又不會(huì)增加師生太多負(fù)擔(dān)。本研究的調(diào)查問卷結(jié)果也顯示只有16.7%參加形成性評(píng)價(jià)的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為形成性評(píng)價(jià)增加了課業(yè)負(fù)擔(dān)。

需要注意的是形成性評(píng)價(jià)多為直接觀察評(píng)估考核，并且特別強(qiáng)調(diào)反饋，對(duì)帶教老師自身的業(yè)務(wù)水平、觀察評(píng)估及總結(jié)反饋能力有著很高的要求，因此必須特別重視師資的培訓(xùn)。本研究在進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)前對(duì)帶教老師進(jìn)行了多次培訓(xùn)及督導(dǎo)，使帶教老師熟練掌握形成性評(píng)價(jià)的各種工具、觀察評(píng)估與反饋的技巧，避免主觀偏倚，能對(duì)規(guī)培醫(yī)師做出真實(shí)、客觀的評(píng)價(jià)，并給予及時(shí)準(zhǔn)確的反饋。

綜上所述，形成性評(píng)價(jià)能科學(xué)地評(píng)價(jià)規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)表現(xiàn)，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，促進(jìn)各方面能力的提升，是培養(yǎng)有崗位勝任力的優(yōu)秀兒科醫(yī)師的有效方法，在兒科規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)中取得了良好的效果，今后將繼續(xù)實(shí)施并不斷改進(jìn)。