床邊纖支鏡吸痰聯(lián)合合理護(hù)理對(duì)EICU患者的療效觀察

羅梅艷 孫丹莉

江西省吉安市中心人民醫(yī)院急診科 343000

作為危急重癥患者搶救的重要場(chǎng)所，急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)護(hù)理措施直接關(guān)乎患者救治質(zhì)量，該科室患者通常機(jī)體抵抗力低下，病情嚴(yán)重，醫(yī)院感染率高，部分患者痰液處理不佳易導(dǎo)致堵塞，增加肺不張、急性呼吸衰竭可能性，造成呼吸機(jī)撤機(jī)困難，診治難度加大[1]。封閉式吸痰效率不佳，而床邊纖支鏡則可將分泌物徹底清除，有效降低黏膜水腫發(fā)生率，輔助性作用明顯。而我院EICU科室為更好診治患者感染問(wèn)題，自引入床邊纖支鏡后取得良好成效，同時(shí)配合用藥和灌洗，提高了黏稠分泌物的清除率，能夠改善預(yù)后及療效[2]?，F(xiàn)就我院2018年1月—2020年2月EICU患者的床邊纖支鏡吸痰結(jié)果做對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年2月我院EICU患者73例。本次病例選擇為腦出血、急性創(chuàng)傷、顱腦外傷、重癥肺部感染等類型患者。將其隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組36例，男19例，女17例，年齡41～63歲，平均年齡(52.31±4.87)歲。研究組37例，男20例，女17例，年齡為40～65歲，平均年齡(53.25±5.80)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均實(shí)施機(jī)械通氣；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺部感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者對(duì)此次研究均同意知曉。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位感染，腫瘤，心肺功能不全[4]；未簽署知情同意書(shū)。兩組患者基線資料無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)吸痰治療，包括吸氧、機(jī)械通氣、祛痰藥物應(yīng)用、抗感染、解除起到痙攣等對(duì)癥處理措施。研究組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施床邊纖支鏡吸痰處理聯(lián)合合理護(hù)理，主要為：首先機(jī)械排痰處理，取多頻震動(dòng)排痰機(jī)(廠家：上海三崴醫(yī)療設(shè)備公司，PTJ-2005C)，設(shè)置自動(dòng)模式，對(duì)其雙肺(自右而左)進(jìn)行緩慢叩擊。之后實(shí)施纖維支氣管鏡吸痰灌洗處理，首先利多卡因霧化吸入，纖維支氣管鏡(廠家：日本奧林巴斯，BF-P20)插入氣管或經(jīng)氣管插管，吸出各段支氣管、主支氣管及氣管內(nèi)分泌物或異物，取氯化鈉注射液進(jìn)行灌洗(37℃)，觀察血氧飽和度，如低于80%則需停止，觀察灌洗液無(wú)明顯分泌物，液體澄清，即可完成床邊纖支鏡吸痰處理。護(hù)理措施：(1)纖支鏡處理時(shí)，排除纖支鏡臨床禁忌證，備用急救藥物，使用前認(rèn)真核對(duì)檢查纖支鏡，囑患者術(shù)前4h禁食。于床旁頸部放置軟枕，取仰臥位，吸痰過(guò)程嚴(yán)密觀察心率、呼吸機(jī)生命體征，囑患者盡量不咳嗽，防止影響吸痰操作或傷及氣道黏膜。(2)無(wú)菌化操作，操作前嚴(yán)格按照七步洗手法，佩戴口罩、手套，穿刺部位皮膚消毒，合理選擇透明化無(wú)菌導(dǎo)管，便于觀察吸痰情況，敷料紗布每日定時(shí)更換，如發(fā)現(xiàn)浸濕則需立即更換。(3)血栓預(yù)防，為降低血栓形成，減少感染，需時(shí)刻嚴(yán)密觀察導(dǎo)管，確保暢通，肝素封管間隔6h進(jìn)行1次。(4)強(qiáng)化臨床護(hù)理，定期進(jìn)行帶菌分析，預(yù)防新的感染灶，控制探視人數(shù)，改良探視管理制度，對(duì)EICU環(huán)境每日消毒，做好纖支鏡等機(jī)械設(shè)備滅菌、消毒抽檢工作。(5)預(yù)防性護(hù)理，窒息，纖支鏡過(guò)聲門時(shí)要求患者配合吸氣，降低聲門黏膜因反復(fù)操作等受損、水腫或口腔淤血；低氧血癥，關(guān)注血氧飽和度，維持90%以上，及時(shí)補(bǔ)充純氧；氣道痙攣，可取利多卡因(2～3ml)于活檢孔注入，解除氣道痙攣。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括PaCO2、PaO2、SaO2；對(duì)比兩組APACHEⅡ評(píng)分[5](急性生理與慢性健康狀況評(píng)分，分值與健康狀況呈反比)、CPIS評(píng)分[6](臨床肺部感染評(píng)分)，即體溫、分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X胸片、肺部浸潤(rùn)影、氣體交換指數(shù)等，分值最高12分，不超過(guò)6分表明抗生素等藥物即可停用；記錄對(duì)比EICU入住時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及EICU并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比 研究組血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaCO2、PaO2、SaO2等均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比

2.2 兩組APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分對(duì)比 研究組APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 兩組EICU入住時(shí)間、抗生素使用時(shí)間對(duì)比 研究組入住時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組EICU入住時(shí)間、抗生素使用時(shí)間對(duì)比

2.4 兩組EICU并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 研究組出現(xiàn)肺內(nèi)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%；對(duì)照組窒息1例、心率失常2例、氣胸1例、肺內(nèi)感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.44%；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

醫(yī)院中EICU的感染防控工作需醫(yī)護(hù)人員細(xì)致而長(zhǎng)期的持續(xù)對(duì)待，EICU中急性中毒、急性腦卒中、心臟驟停、休克等患者眾多，且因鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以及自身原發(fā)病等影響導(dǎo)致吞咽反射，屬肺感染高發(fā)群體[7]，而重癥肺部感染患者體質(zhì)多數(shù)羸弱，為有效清除呼吸道分泌物，氣管插管通氣應(yīng)用較多，但也致使呼吸道濕化功能弱化，降低氣道黏膜纖毛功能，致使支氣管堵塞，進(jìn)而引發(fā)節(jié)段性肺不張，且易打破機(jī)體免疫防御機(jī)制。而長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣則增加致病菌感染概率，更利于定植，且撤機(jī)也更為困難[8]。故為提高EICU患者救治效率，降低肺部感染率，在常規(guī)抗感染藥物應(yīng)用下實(shí)施有效的醫(yī)療技術(shù)必不可少。

纖支鏡技術(shù)近年來(lái)于重癥醫(yī)學(xué)科或急診科應(yīng)用較多，且配合灌洗技術(shù)下能夠?qū)Ψ蝸喍位蚍味芜M(jìn)行灌洗液回收清洗，清除氣道異物、痰栓等同時(shí)還可準(zhǔn)確定位病灶。且該技術(shù)下對(duì)于誤吸入氣道的胃酸水平或細(xì)菌毒素具有良好的稀釋效果。蔣龍翔等人[9]認(rèn)為，纖支鏡技術(shù)更有利于細(xì)菌培養(yǎng)及涂片，利于肺炎患者的診療。本文中，研究組血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaCO2、PaO2、SaO2等均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，一方面得益于預(yù)先機(jī)械排痰處理，促使分泌物大幅度清除，另一方面纖支鏡應(yīng)用下氣道異物清除更完全，通氣功能得到改善。研究報(bào)告認(rèn)為，當(dāng)纖支鏡配合肺泡灌洗吸痰技術(shù)，既可將各種病原微生物有效清除，預(yù)防感染發(fā)生，又可將相關(guān)標(biāo)本較好保存，從而更方便進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，這對(duì)于抗菌藥的應(yīng)用具有顯著的指導(dǎo)作用，且該技術(shù)在排痰方面更具效率，短時(shí)間內(nèi)即可排除炎性分泌物，因生理鹽水的良好組織相容性，所以對(duì)肺部刺激性微小，利于藥物吸收和疾病治療。此外，本文研究組APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分分別優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，APACHEⅡ評(píng)分反應(yīng)患者疾病嚴(yán)重程度，CPIS評(píng)分從多方面反應(yīng)肺部感染嚴(yán)重程度，纖支鏡治療后患者評(píng)估恢復(fù)更佳，基本符合石澤亞等人[10]的研究報(bào)告。而并發(fā)癥發(fā)生率方面床邊纖支鏡也更低，本文中僅發(fā)生1例肺內(nèi)感染，初步考慮為護(hù)理操作時(shí)可能未能嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作，提示出在纖支鏡消毒滅菌方面還需加強(qiáng)培訓(xùn)。此外，纖支鏡配合灌洗具有較強(qiáng)的治療目的性，常規(guī)氣管切開(kāi)吸痰具有一定的盲目性，而纖支鏡則更易到達(dá)深層部位，吸痰更徹底，減少了支氣管黏膜及氣管等損傷。同時(shí)，EICU因環(huán)境特殊性，在感染防控方面還需從醫(yī)源性、醫(yī)院管理及患者等多層次入手，開(kāi)展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析，改善制定感染防控措施則為有效的護(hù)理方法。持續(xù)組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行感染防控實(shí)踐及理論學(xué)習(xí)，加強(qiáng)技能考核，理解床旁纖支鏡技術(shù)并有效應(yīng)用于臨床，從而提高吸痰效果并降低感染。本文在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，著重加強(qiáng)床旁纖支鏡吸痰護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，研究組入住時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，提示纖支鏡能協(xié)助藥敏實(shí)驗(yàn)更有效開(kāi)展，并準(zhǔn)確采集病灶分泌物，結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用抗生素，加快出院時(shí)間[11]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)EICU患者應(yīng)用床邊纖支鏡吸痰處理治療及護(hù)理后療效顯著，可明顯改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減少EICU入住時(shí)間，臨床上值得應(yīng)用。