髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊與雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用比較

張 靜

河南省沈丘縣人民醫(yī)院 466300

兇險(xiǎn)性前置胎盤指存在剖宮產(chǎn)史的患者，再次妊娠為前置胎盤，且于原子宮瘢痕部附著，伴或不伴胎盤植入，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，易導(dǎo)致圍產(chǎn)期大出血，造成失血性休克，危及患者生命安全，同時(shí)可增加子宮切除、母胎死亡等風(fēng)險(xiǎn)率，嚴(yán)重危害女性身心健康[1]。目前，臨床可采用子宮切除治療兇險(xiǎn)性前置胎盤，但患者接受度低，且術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后效果差。因此，為提高患者生存質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局，實(shí)施有效的治療方法尤為重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，介入技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤治療中應(yīng)用廣泛，包括髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞[2]。鑒于此，本文對(duì)在我院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的64例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行分析，進(jìn)一步比較在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊與雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月—2019年2月在我院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的64例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各32例。觀察組年齡20～36歲，平均年齡(29.28±4.34)歲；孕周35～38周，平均孕周(36.28±0.34)周；孕次1～3次，平均孕次(1.98±0.31)次；BMI 22～31，平均BMI 26.28±2.15。對(duì)照組年齡20～38歲，平均年齡(29.48±4.22)歲；孕周35～38周，平均孕周(36.45±0.51)周；孕次1～3次，平均孕次(2.01±0.42)次；BMI 22～31，平均BMI 26.76±2.24。比較兩組年齡、孕周、孕次等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。知情同意書均由患者及其家屬簽署，且我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②生命體征穩(wěn)定；③彩超或MRI確診者；④無精神疾病且能配合治療者；⑤行剖宮產(chǎn)術(shù)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過敏者；②存在心臟、肝腎等器官衰竭者；③存在凝血功能障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組先栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)用Seldinger技術(shù)，取患者右側(cè)股動(dòng)脈，進(jìn)行穿刺置管，將10ml碘海醇(5ml/s) ，經(jīng)5F眼鏡蛇導(dǎo)管注入，數(shù)字減影血管造影，對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈血供及開口情況探查，使用710～1 000μm明膠海綿顆粒；完全閉塞子宮血?jiǎng)用}，且無活動(dòng)性出血，可行剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組先在髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊后行剖宮產(chǎn)術(shù)。于患者兩側(cè)股動(dòng)脈穿刺，并使用血管縫合器；將12F動(dòng)脈血管鞘置入，經(jīng)髂總動(dòng)脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)，行碘克沙醇(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20184001)推注；探測(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈直徑、長度，引導(dǎo)球囊導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈鞘，進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈，使球囊充盈；完全閉塞雙側(cè)子宮血?jiǎng)用}，且無活動(dòng)性出血，可排空球囊，使球囊導(dǎo)管及管鞘固定。行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后，球囊經(jīng)生理鹽水充盈后，可剝離胎盤，止血。術(shù)后2h觀察，無活動(dòng)性出血，可將預(yù)置的球囊取出。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄兩組患者住院時(shí)間、產(chǎn)后24h出血量、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量，產(chǎn)后出血：產(chǎn)后24h出血量>500ml，出血量采用血色素法、稱重法及容積法綜合計(jì)算。(2)記錄兩組產(chǎn)褥病、新生兒窒息、子宮切除等發(fā)生情況。(3)術(shù)后3個(gè)月，通過電話隨訪，記錄疼痛、發(fā)熱、供血不足、絕經(jīng)、下肢腫脹、動(dòng)脈血栓等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24h出血量及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 妊娠結(jié)局 觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為9.38%，略低于對(duì)照組的15.63%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%，高于觀察組的12.50%(χ2=5.333，P=0.021<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

近年來隨著計(jì)生政策的轉(zhuǎn)變，妊娠率不斷增長，對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史、不孕治療史或高齡產(chǎn)婦，其再次妊娠存在兇險(xiǎn)性前置胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)，比普通孕婦增加5倍以上，且隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而升高，若未接受有效的方法治療，易導(dǎo)致圍產(chǎn)期出血、失血性休克、早產(chǎn)、子宮切除、感染等不良后果，因其具有較高的復(fù)雜性及兇險(xiǎn)性，可造成不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重危害胎兒及產(chǎn)婦生命安全，加重患者生理及心理負(fù)擔(dān)[4-5]。

本文結(jié)果顯示，兩組住院時(shí)間、產(chǎn)后24h出血量、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率差異不顯著，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊及雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞效果相當(dāng)，可有效減少術(shù)中術(shù)后出血量，改善妊娠結(jié)局，但髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊的安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥少，利于患者轉(zhuǎn)歸。胎盤植入、胎盤粘連是兇險(xiǎn)性前置胎盤常見并發(fā)癥，因多數(shù)患者存在子宮切口瘢痕，胎盤易附著，促使盆壁深處及周圍組織遍布血管，導(dǎo)致自行剝離難度高，同時(shí)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加大操作難度，若無有效干預(yù)措施，易引起術(shù)中大出血，進(jìn)而影響手術(shù)視野，拖延手術(shù)進(jìn)程，影響患者生存質(zhì)量[6]。傳統(tǒng)采用動(dòng)脈結(jié)扎、止血藥物或縮宮素注射等方法治療產(chǎn)科出血患者，以達(dá)到止血的目的，但易造成膀胱、尿管輸?shù)戎車鞴俳M織損傷，有效性低，且風(fēng)險(xiǎn)性高。最終需實(shí)施子宮切除術(shù)，以挽救患者生命，但子宮永久喪失，患者需重新適應(yīng)家庭及社會(huì)環(huán)境，承受較大的生理及心理壓力。研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用介入治療，可較好的控制出血，其動(dòng)脈血流通過球囊或顆粒栓塞阻斷，可顯著減少出血量，避免手術(shù)視野受限，進(jìn)而穩(wěn)定體征，且便于反復(fù)搬動(dòng)患者，同時(shí)球囊充盈大小可依據(jù)出血量調(diào)節(jié)，有效性及安全性較高[7]。其中，髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊術(shù)屬于術(shù)前干預(yù)措施，即球囊在分娩前預(yù)置，但不充盈，行剖宮產(chǎn)術(shù)后，在胎兒娩出前，擴(kuò)張球囊，可短時(shí)間內(nèi)使盆腔出血中斷；同時(shí)血流阻塞，使子宮肌層缺血，可促進(jìn)其收縮，進(jìn)而壓迫血竇止血，顯著控制出血量；另一方面，因髂內(nèi)動(dòng)脈前支供應(yīng)90%的子宮血流，子宮血供阻斷后，手術(shù)視野開闊，縫合止血時(shí)間縮短[8-9]。實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，是在髂內(nèi)動(dòng)脈或雙側(cè)子宮動(dòng)脈處，通過明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，使全部動(dòng)脈管腔閉鎖，以達(dá)到減少出血量的目的，降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)可避免術(shù)中止血時(shí)間過長，影響子宮及胎盤處理操作，有效改善妊娠結(jié)局，提高母嬰生存質(zhì)量[10-11]。但兩組患者在術(shù)后均存在輕度髂外動(dòng)脈、會(huì)陰部組織、臀部等供血不足，且伴有輕微下腹部疼痛，在術(shù)后1周可恢復(fù)，手術(shù)存在輕度創(chuàng)傷性，需加強(qiáng)術(shù)后治療、護(hù)理，以改善預(yù)后，幫助患者早期回歸正常社會(huì)生活[12]。

綜上所述，在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊及雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞效果相當(dāng)，可有效減少術(shù)中術(shù)后出血量，改善妊娠結(jié)局，但髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊的安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥少，利于患者轉(zhuǎn)歸。