腺樣體消融術(shù)+鼓膜切開(kāi)置管術(shù)+咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)慢性分泌性中耳炎患者聽(tīng)力水平的影響

史鵬帥

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 154002

慢性分泌性中耳炎(CSOM)屬耳科慢性炎癥，患者表現(xiàn)出聽(tīng)力下降、中耳積液等癥狀，具有病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈等顯著臨床特征[1]。CSOM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，普遍認(rèn)可的致病因素為咽鼓管功能不良，因此，咽鼓管途徑成為國(guó)內(nèi)外專家治療CSOM研究方向。既往保守藥物治療無(wú)法直接改善咽鼓管功能，療效不佳。鼓膜切開(kāi)置管術(shù)(TBI)是常見(jiàn)中耳手術(shù)，但因術(shù)野暴露不充分，操作困難，術(shù)后并發(fā)癥多。伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)(BET)在成人CSOM中的手術(shù)效果顯著，而兒童COSM發(fā)病率高達(dá)40%[2]。并有研究顯示[3]，兒童腺樣體6歲左右明顯，腺樣體與咽鼓管圓枕間的位置關(guān)系可能與CSOM發(fā)病呈正相關(guān)。腺樣體消融術(shù)可提升切除徹底性，保護(hù)咽鼓管咽口，避免對(duì)咽鼓管圓枕造成損傷。本文選取42例CSOM患兒作為觀察對(duì)象，分析腺樣體消融術(shù)+TBI+BET對(duì)患兒聽(tīng)力水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月—2019年1月診治的84例CSOM患兒作為觀察對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分組。對(duì)照組(42例，50耳)患兒，男/女為24/18(30耳/20耳)；年齡2～9歲，平均年齡(5.12±0.41)歲；病程0.6～2.1年，平均病程(1.24±0.12)年。治療組(42例，52耳)患兒，男/女為21/21(31耳/21耳)；年齡2～10歲，平均年齡(5.21±0.35)歲；病程0.5～2.5年，平均病程(1.26±0.14)年。兩組患兒臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[4]中CSOM患兒診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)純音測(cè)試、CT影像學(xué)檢查等確診者；符合手術(shù)指征；患兒家屬知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能嚴(yán)重異常者；凝血障礙；精神障礙者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患兒行TBI+BET治療，TBI治療：實(shí)施局部麻醉后，于患兒鼓膜前下象限做弧形切口，切開(kāi)鼓膜，用吸引器吸凈鼓室內(nèi)黏液，并用地塞米松沖洗，后置入T形通風(fēng)管。BET治療：患兒取仰臥位，頭后仰30°，復(fù)合麻醉后，借助鼻內(nèi)窺鏡，找出咽鼓管咽口，并置入植入器將其固定。在植入器輔助下，將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管送至咽鼓管腔，并用卡鎖調(diào)節(jié)器固定，緩慢加壓至10mPa，并保持2min后，打開(kāi)卡鎖減壓。撤出植入器和球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，退出鼻內(nèi)鏡，術(shù)畢。治療組患兒同時(shí)行腺樣體消融術(shù)治療，氣管插管全麻后，患兒取頭后仰肩墊高體位。常規(guī)消毒后，將開(kāi)口器置入患耳，同時(shí)將導(dǎo)尿管置入一側(cè)鼻腔直至口咽部。恰當(dāng)連接鼻內(nèi)鏡和低溫等離子系統(tǒng)，觀察腺樣體大小和鼻咽部情況。低溫等離子刀頭自上而下消融鼻咽部腺樣體，避免過(guò)深切除組織，造成其他組織創(chuàng)傷。術(shù)后3d，兩組患兒均給予抗生素，避免交叉感染。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效評(píng)定：根據(jù)患兒臨床癥狀改善情況和耳鏡檢查結(jié)果，將其術(shù)后6個(gè)月療效分為痊愈(臨床癥狀消失，鼓膜顏色和光錐恢復(fù)至正?；野咨?，純音聽(tīng)閾示聽(tīng)力恢復(fù)正常，鼓室導(dǎo)抗圖為A型)、顯效(臨床癥狀好轉(zhuǎn)，鼓膜顏色和光錐未完全恢復(fù)正常，純音聽(tīng)閾示聽(tīng)力明顯提高，但未恢復(fù)正常，鼓室導(dǎo)抗圖為A型或C型)、有效(臨床癥狀減輕，純音聽(tīng)閾示聽(tīng)力提高10～15dB，鼓室導(dǎo)抗圖由C型轉(zhuǎn)A型或B型轉(zhuǎn)C型或C型)和無(wú)效(臨床癥狀和耳鏡檢查無(wú)改善，鼓室導(dǎo)抗圖為B型)四個(gè)等級(jí)。(2)咽鼓管功能： 采用咽鼓管功能障礙評(píng)分問(wèn)卷(ETDQ-7)對(duì)患兒咽鼓管功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷包括耳內(nèi)壓力感、耳內(nèi)痛感等7個(gè)與咽鼓管功能障礙癥狀相關(guān)問(wèn)題，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度由輕至重評(píng)分為1～7分，分值與咽鼓管功能呈負(fù)相關(guān)。(3)并發(fā)癥：術(shù)后感染、出血、鼓膜穿孔。(4)復(fù)發(fā)：術(shù)后1年復(fù)查純音測(cè)定和聲導(dǎo)抗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療組患兒療效總有效率(95.24%)明顯高于對(duì)照組(78.57%)，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.126，P=0.024<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 手術(shù)前后咽鼓管功能比較 術(shù)前，兩組咽鼓管功能比較差異不明顯(P>0.05)。與術(shù)前相比，兩組患兒術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的ETDQ-7評(píng)分均明顯下降，治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后咽鼓管功能比較分)

2.3 并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況分析 治療組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率(2.38%)明顯低于對(duì)照組(16.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒復(fù)發(fā)率對(duì)比差異不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況分析[n(%)]

3 討論

CSOM為咽鼓管功能障礙或感染所致耳科慢性疾病，咽鼓管分為骨部和軟骨部，是連接鼻咽和中耳鼓室腔的部位，功能在于排除鼓室內(nèi)分泌物并保持鼓室內(nèi)外氣壓平衡。咽鼓管開(kāi)放功能障礙，打破鼓室內(nèi)外氣壓平衡，分泌物排出受阻，從而引發(fā)CSOM。臨床治療該疾病的原則為清除中耳積液，改善咽鼓管引流通氣功能。有關(guān)研究顯示[5-6]，CSOM患兒治療不及時(shí)，短期內(nèi)聽(tīng)力無(wú)法改善，而且患耳聾或粘連性中耳炎的風(fēng)險(xiǎn)提高。甚至導(dǎo)致言語(yǔ)發(fā)育遲緩，影響患兒身心健康和生活質(zhì)量。

TBI是臨床治療CSOM的主要手段，通過(guò)切開(kāi)鼓膜，吸出鼓室內(nèi)積液，可有效改善癥狀，但伴隨鼓膜逐漸愈合，病情復(fù)發(fā)。BET是新型CSOM治療方法，通過(guò)球囊擴(kuò)張咽鼓管骨部和軟骨部，實(shí)現(xiàn)對(duì)咽鼓管功能障礙的治療。另外，臨床認(rèn)為腺樣體是中耳積液類似致病微生物的溫床，破壞中耳結(jié)構(gòu)，影響咽鼓管功能和預(yù)后。因此，CSOM患兒治療關(guān)鍵在于采取積極措施切除腺樣體。腺樣體低溫等離子消融術(shù)治療CSOM療效顯著，手術(shù)視野清晰，出血少，殘留少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[7]。本文中，綜合治療患兒術(shù)后6個(gè)月，療效總有效率明顯提升，即患兒臨床癥狀改善，耳鏡檢查結(jié)果顯示鼓膜和純音聽(tīng)閾示聽(tīng)力恢復(fù)較好。這均與腺樣體消融術(shù)切除肥大腺樣體，緩解局部炎癥，促進(jìn)咽鼓管生理功能恢復(fù)有關(guān)。苑夢(mèng)飛等[8]在兒童CSOM的短期臨床效果中肯定了腺樣體消融術(shù)的療效。

ETDQ-7是臨床準(zhǔn)確率較高的咽鼓管功能障礙調(diào)查問(wèn)卷。本文中，綜合治療的治療組患兒術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的ETDQ-7均下降，且明顯低于對(duì)照組患兒。提示聯(lián)合腺樣體消融術(shù)治療后CSOM患兒的咽鼓管功能明顯改善。腺樣體消融術(shù)采用低溫等離子刀頭自上而下消融鼻咽部腺樣體，避免過(guò)深切除組織，造成其他組織創(chuàng)傷，有效地保護(hù)咽鼓管功能。手術(shù)安全性分析顯示，綜合治療患兒并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于TBI+BET治療患兒，即手術(shù)安全性提升。兩種方案治療的患兒術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較差異不明顯。

綜上所述，給予腺樣體消融術(shù)+TBI+BET綜合治療的CSOM患兒，療效提升，聽(tīng)力水平和咽鼓管功能改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生。