超微通道經(jīng)皮腎取石術(shù)的臨床應(yīng)用研究*

蔡浩榕 胡志雄 鐘葆文 李 玲 黃廣泉 吳培玉

1 五華明鑫醫(yī)院，廣東省五華縣 514400; 2 梅州市中醫(yī)醫(yī)院

上尿路結(jié)石可引起血尿和疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者工作和生活[1]。目前，臨床對(duì)于本病多以早期手術(shù)清除結(jié)石為主，經(jīng)皮腎取石術(shù)屬于常用微創(chuàng)手術(shù)，其僅需于患者腰部建立一條到達(dá)腎臟的通道即可進(jìn)行手術(shù)，有效減輕對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，并利于結(jié)石清除，促進(jìn)疾病消失[2]。但臨床長期研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎取石術(shù)仍存在較高的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如出血、周圍臟器損傷等。而隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超微通道經(jīng)皮腎取石術(shù)(SMP)逐漸應(yīng)用于臨床，在超聲引導(dǎo)下，可進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，建立超微型通道，進(jìn)一步減輕對(duì)機(jī)體損傷，減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)，且結(jié)石粉碎后可自通道內(nèi)吸收，利于提高結(jié)石清除率[3]。鑒于此，本研究旨在分析SMP治療上尿路結(jié)石的臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2020年10月60例就診于我院的上尿路結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。對(duì)照組男22例，女8例；年齡26～64歲，平均年齡(43.29±4.15)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～24，平均BMI 21.53±1.02；結(jié)石直徑0.5～2.3cm，平均結(jié)石直徑(1.75±0.24)cm；病程1個(gè)月～2年，平均病程(6.59±1.24)個(gè)月；結(jié)石部位：腎盞9例、腎盂8例、輸尿管上段13例；文化程度：大專8例、高中12例、初中10例。觀察組男21例，女9例；年齡25～63歲，平均年齡(43.32±4.17)歲；BMI 18～24，平均BMI 21.55±1.04；結(jié)石直徑0.5～2.2cm，平均結(jié)石直徑(1.73±0.22)cm；病程2個(gè)月～2年，平均病程(6.63±1.27)個(gè)月；結(jié)石部位：腎盞10例、腎盂8例、輸尿管上段12例；文化程度：大專7例、高中12例、初中11例。兩組一般資料對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療指南解讀》[4]中上尿路結(jié)石相關(guān)診斷；經(jīng)CT等影像學(xué)手段確診；年齡18～70周歲；腎結(jié)石直徑<2.5cm；腎積水輕度以下；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能差，難以耐受手術(shù)；凝血功能障礙；伴隨腎后結(jié)腸；存在脊柱畸形等影響俯臥體位者。

1.3 方法 兩組術(shù)前均完善肝腎功能、血常規(guī)、影像學(xué)等多方面檢查。

1.3.1 對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎取石術(shù)，具體操作如下：氣管插管全麻后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在輸尿管鏡直視下進(jìn)入膀胱，并將F6輸尿管導(dǎo)管置入輸尿管內(nèi)，留置一條尿管。隨后改為俯臥位，將患者腰部墊高，形成拱形；于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺部位為十一肋間或十二肋下，無菌巾鋪設(shè)后，將生理鹽水注入輸尿管，人工腎積水，以18G穿刺套管進(jìn)行穿刺，成功后置入導(dǎo)絲，退出針鞘，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)低壓灌注狀況，確保灌注液良好回流，之后建立標(biāo)準(zhǔn)F18通道，輸尿管腎鏡置入碎石，術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管及內(nèi)支架。

1.3.2 觀察組行SMP，前期穿刺等步驟同對(duì)照組，在超聲實(shí)時(shí)定位下依據(jù)結(jié)石大小置入超微通道腎鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后以鈥激光碎石，負(fù)壓吸引取石，觀察無殘留后，拔除輸尿管導(dǎo)管，留置雙J管。兩組術(shù)后均予以雙氯芬酸鈉止痛。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、離床活動(dòng)和住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥：發(fā)熱、輸血、胸膜損傷。(3)術(shù)后疼痛評(píng)分：兩組術(shù)后24h均采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛狀況，總分10分，由患者主觀判斷，得分越高越疼痛。(4)結(jié)石清除率和止痛藥使用率：術(shù)后2d，以腹部平片觀察結(jié)石清除狀況，記錄結(jié)石清除率；記錄兩組止痛藥使用率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間較長，但離床活動(dòng)和住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)較對(duì)照組(26.67%)低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.320，P=0.038<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分 觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分為(3.04±0.42)分，低于對(duì)照組的(4.62±1.03)分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=7.780，P=0.000<0.05)。

2.4 結(jié)石清除率和止痛藥使用率 對(duì)照組結(jié)石完全清除率為96.67%(29/30)，觀察組結(jié)石完全清除率為93.33%(28/30)。結(jié)石清除率兩組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。對(duì)照組止痛藥使用率為60.00%(18/30)，觀察組止痛藥使用率為23.33%(7/30)。觀察組止痛藥使用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.297，P=0.004)。

3 討論

上尿路結(jié)石發(fā)病復(fù)雜，生活飲食習(xí)慣、遺傳、代謝等均與其關(guān)系密切，可減少尿中抑制晶體形成物質(zhì)分泌，加快結(jié)石形成[5-6]。本病初期無明顯癥狀，發(fā)病較為隱匿，隨著結(jié)石體積增大、位置改變等，患者可逐漸出現(xiàn)血尿、疼痛等癥狀，若不及時(shí)治療，還可并發(fā)感染，損傷腎臟功能。目前，臨床治療本病方法較多，如藥物、體外沖擊波碎石和手術(shù)等，其中藥物療程較長，難以快速緩解患者痛苦，體外沖擊波復(fù)發(fā)性較高，且對(duì)于高硬度結(jié)石清除率低。而手術(shù)仍是治療直徑>2cm腎結(jié)石的主要方法，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷嚴(yán)重，且切口附近易形成瘢痕組織，影響美觀[7-8]。加之結(jié)石存在一定復(fù)發(fā)性，傳統(tǒng)手術(shù)難以反復(fù)進(jìn)行，故上尿路結(jié)石手術(shù)方式的選取成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。

經(jīng)皮腎取石術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少等特點(diǎn)，已逐漸替代開腹手術(shù)成為上尿路結(jié)石的主要術(shù)式[9]。但隨著微創(chuàng)理念的推廣，臨床對(duì)于經(jīng)皮腎取石術(shù)提出更高的要求，認(rèn)為其標(biāo)準(zhǔn)通道過大，使得術(shù)中出血量相應(yīng)增加，腎造瘺口較大，會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于腎盞狹窄患者而言，該手術(shù)取石難度較大。本文中，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間長，離床活動(dòng)和住院時(shí)間短，術(shù)中出血量、并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛評(píng)分低，止痛藥使用率低，而兩組結(jié)石清除率相比無明顯差異，表明SMP在取得較高結(jié)石清除率的同時(shí)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。SMP相較于經(jīng)皮腎取石術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小，在超聲引導(dǎo)下可進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺經(jīng)過層面，避免對(duì)周圍組織造成損傷，且術(shù)中超細(xì)型腎鏡取拿方便，僅需置入超微型通道即可完成手術(shù)，無須再次擴(kuò)張，利于減少術(shù)中出血量[10]。此外，SMP碎石范圍廣，可達(dá)腎盂和大部分腎盞，且負(fù)壓吸引下，碎石清除速度快，并減少取石鉗和網(wǎng)籃使用，但SMP術(shù)中操作較為精細(xì)，術(shù)中需將結(jié)石擊碎成直徑較小的碎片，故手術(shù)耗時(shí)較標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)長[11-12]。

綜上所述，上尿路結(jié)石中應(yīng)用SMP效果顯著，可取得與經(jīng)皮腎取石術(shù)相當(dāng)?shù)慕Y(jié)石清除率，但機(jī)體創(chuàng)傷更輕，術(shù)后疼痛評(píng)分低，且安全性高，利于機(jī)體盡早康復(fù)。