急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時不同時機(jī)使用替羅非班的效果觀察

張立偉

【摘要】 目的：對比分析急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時不同時機(jī)使用替羅非班的效果。方法：選取近期在本院接受治療的90例急性心肌梗死患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗1組、試驗2組和對照組，每組30例。所有患者均接受急診PCI治療，對照組不給予替羅非班，試驗1組PCI術(shù)前給予替羅非班，試驗2組PCI術(shù)完成后即刻靜脈泵入替羅非班。比較三組治療后血流再通情況、LVESD、LVEDD以及NT-proBNP、CTNT、CK-MB變化以及治療期間不良心臟事件情況。結(jié)果：治療后，試驗1、2組TIMI血流分級3級率均顯著高于對照組，2級率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗1組3級率顯著高于試驗2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，試驗1、2組cTnT、CK-MB均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗1組cTnT、CK-MB均低于試驗2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，試驗1、2組LVEF高于對照組，LVESD、LVEDD及NT-proBNP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組不良心臟事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：急性心肌梗死患者急診PCI治療時應(yīng)用替羅非班治療效果顯著，且最佳給藥時間為PCI術(shù)前給藥。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死 急診經(jīng)皮冠脈介入 替羅非班 不同時機(jī)

Effect of Tirofiban Used at Different Timing on Patients with Acute Myocardial Infarction Undergoing Emergency Percutaneous Coronary Intervention/ZHANG Liwei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -150

[Abstract] Objective： To compare and analyze the effect of Tirofiban used at different timing in patients with acute myocardial infarction underwent emergency percutaneous coronary intervention. Method： Ninety patients with acute myocardial infarction who recently received treatment in our hospital were selected as the research objects， and they were divided into the experimental 1 group， the experimental 2 group and the control group according to the random number table method， 30 cases in each group. All patients received emergency PCI treatment， the control group was not given Tirofiban， the experimental 1 group was given Tirofiban before PCI， and the experimental 2 group was given intravenous Tirofiban immediately after PCI operation completed. The blood flow recanalization， LVESD， LVEDD， NT-proBNP， cTnT， CK-MB and adverse cardiac events during treatment among three groups were compared. Result： After treatment， the rate of TIMI blood flow grade 3 in the experimental 1 and 2 group were significantly higher than that in the control group， and the rates of grade 2 were significantly lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; the rate of grade 3 in the experimental 1 group was significantly higher than that in the experimental 2 group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the cTnT and CK-MB in the experimental 1 and 2 group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; the cTnT and CK-MB in the experimental 1 group were lower than those in the experimental 2 group， and the differences were statistically significant significance （P<0.05）. After treatment， the LVEF of the experimental 1 and 2 group were higher than that of the control group， and LVESD， LVEDD and NT-proBNP were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse cardiac events among three groups （P>0.05）. Conclusion： Tirofiban is effective in patients with acute myocardial infarction undergoing emergency PCI， and the best time of administration is before PCI.

[Key words] Acute myocardial infarction Emergency percutaneous coronary intervention Tirofiban Different timing

First-author’s address： Huludao Central Hospital， Huludao 125000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.036

急性心肌梗死是常發(fā)于老年人的一種臨床急癥，其主要原因是冠狀動脈異常，導(dǎo)致心肌壞死，該病具有發(fā)病急、致死率高的特點，使患者的生命安全受到較大影響[1]。臨床資料表明：急性心肌梗死患者大部分死亡的主要原因是疾病引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如心臟破裂導(dǎo)致的心源性休克、急性左心衰、心律失常等[2]。介入治療是目前臨床對該疾病患者的主要治療方式，但急診介入治療極易導(dǎo)致冠脈血栓負(fù)荷加重，進(jìn)而誘發(fā)微循環(huán)栓塞，故臨床多通過給予抗血小板藥物保障治療安全，提高治療效果[3]。替羅非班屬于臨床應(yīng)用率較高的抗血小板聚集藥物，為探究其療效，對2018年6月-2019年6月在本院接受治療的90例該疾病患者的治療情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月在本院接受治療的90例急性心肌梗死患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》（2001由年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定）[4]，與PCI適應(yīng)證相符;（2）年齡≤80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能不全;（2）接受華法林治療;（3）血壓超過180/100 mmHg;（4）有機(jī)械并發(fā)癥;（5）有凝血疾病史、血小板減少癥史或貧血;（6）近半年有過出血性疾病、腦血管意外史、重大手術(shù)史或外傷史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗1組、試驗2組和對照組，每組30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受抗凝、調(diào)脂等基礎(chǔ)用藥治療，阿托伐他?。ㄉa(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg/片）20 mg+氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：樂普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123116，規(guī)格：75 mg/片）300 mg+阿司匹林（生產(chǎn)廠家：江蘇平光制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32026317，規(guī)格：100 mg/片）300 mg。行橈動脈穿刺，肝素500～

750 U/h（生產(chǎn)廠家：天津生物化學(xué)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020504，規(guī)格：10 U）持續(xù)靜脈泵入，并控制部分凝血活酶時間為50～70 s。試驗1組在搶救的前3 min內(nèi)靜脈推注替羅非班[生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143290，規(guī)格：100 mL），初始給藥量為10 μg/kg，需在3 min內(nèi)給完。再以靜脈泵注的方式繼續(xù)給藥至術(shù)后36 h，以0.15 μg/（kg·min）給藥。試驗2組給藥方式與給藥量同試驗1組，但給藥時機(jī)為PCI術(shù)完成后即刻靜脈泵入。對照組全程不泵入替羅非班。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組治療前后TIMI血流情況、心肌損傷標(biāo)志物及心功能相關(guān)指標(biāo)及治療期間與治療后半年內(nèi)不良心臟事件發(fā)生情況。

1.3.1 TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn) 血流分級標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈內(nèi)部造影劑排空及充盈狀態(tài)可迅速達(dá)到，屬于完全再灌注狀態(tài)為3級;冠狀動脈內(nèi)部造影劑能夠達(dá)到排空與充盈狀態(tài)，但速度較慢為2級;閉塞部位只有少量造影劑能通過，無法使血管床達(dá)到排空與充盈狀態(tài)為1級;冠狀動脈內(nèi)部造影劑無法達(dá)到排空與充盈狀態(tài)，血管仍為完全閉塞為0級[5-6]。

1.3.2 心肌損傷標(biāo)志物 心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTnT）、磷酸肌酸激酶同工酶（phosphocreatine kinase isoenzyme，CK-MB）。

1.3.3 心功能相關(guān)指標(biāo) 左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、血漿N末端B型利鈉肽原（plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平情況。

1.3.4 不良心臟事件 治療期間及治療后半年內(nèi)主要不良心臟事件包括梗死后心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，女15例，男15例;年齡47～78歲，平均（63.59±7.28）歲;梗死部位：下后壁14例，前壁16例;血脂異常23例，糖尿病17例;吸煙史16例。試驗1組，女13例，男17例;年齡48～78歲，平均（63.41±6.92）歲;梗死部位：下后壁15例，前壁15例;血脂異常22例，糖尿病16例;吸煙史15例。試驗2組，女14例，男16例;年齡45～79歲，平均（63.77±6.87）歲;梗死部位：下后壁13例，前壁17例;血脂異常24例，糖尿病14例;吸煙史15例。兩組性別比例、年齡、梗死部位、合并癥及吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組治療前后TIMI血流分級情況比較 治療前，三組TIMI血流分級情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗1、2組3級率均顯著高于對照組，2級率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗1組3級率顯著高于試驗2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 三組治療前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較 治療前，三組cTnT、CK-MB比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗1、2組cTnT、CK-MB均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗1組cTnT、CK-MB均低于試驗2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 三組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，三組心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗1、2組LVEF高于對照組，LVESD、LVEDD及NT-proBNP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗1組與試驗2組心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 三組治療期間及治療后半年內(nèi)不良心臟事件發(fā)生情況比較 三組不良心臟事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.016，P=0.967），見表4。

3 討論

由于急性心肌梗死，發(fā)作快速，突然地冠脈血流終止，心肌供血不足，易產(chǎn)生心源性休克而危及生命，因此急性心肌梗死作為較為嚴(yán)重的心血管疾病而受到重視[7-9]。目前認(rèn)為急性心肌梗死的主要原因為斑塊破裂所導(dǎo)致的急性繼發(fā)血栓形成[10]，目前，臨床對該疾病的主要治療方式為經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，目前認(rèn)為PCI是較快且能安全有效恢復(fù)血流再灌注的治療手段，但是在圍手術(shù)期其發(fā)病血管仍有急性再閉塞的可能性，因而在整個圍手術(shù)期如何抗血小板凝集，以預(yù)防血栓的發(fā)生一直是臨床的重點同時也是臨床的一個難點。

本研究表明，急性心肌梗死患者急診PCI治療時應(yīng)用替羅非班治療效果顯著，且最佳給藥時間為術(shù)前給藥。這提示，替羅非班的應(yīng)用可顯著促進(jìn)TIMI血流分級以及心功能的改善，且如在PCI術(shù)前給藥效果更佳。究其原因，急性心肌梗死患者的血管內(nèi)有許多被激活的血小板，且多已發(fā)生黏附，故該疾病患者多為高凝血狀態(tài)[11]。而該狀態(tài)會導(dǎo)致多種介質(zhì)以及白細(xì)胞的黏附聚集，進(jìn)而導(dǎo)致微血栓出現(xiàn)，誘發(fā)冠脈血管堵塞。血小板被反復(fù)不斷地激活，加上已形成的血栓會造成患者的病情加重，且此種狀況下造成的生理病理改變是無法逆轉(zhuǎn)的。血小板的粘附聚集是受血小板GPⅡb/Ⅲa受體的直接影響。血小板被激活后，血小板膜會將GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白原結(jié)合部位暴露出來，進(jìn)而誘發(fā)血小板聚集，而對于有血管性假血友病因子（vWF）存在者，血小板能通過纖維蛋白原相互連接進(jìn)而發(fā)生聚集。故為了改善該情況，需通過其他藥物干預(yù)，使功能性GPⅡb/Ⅲa受體得以降低，進(jìn)而對血小板的聚集、活化以及黏附過程進(jìn)行抑制，使患者的預(yù)后以及心肌灌注情況得以改善。而結(jié)合此臨床需求，替羅非班屬于符合上述要求的典型藥物，為臨床應(yīng)用率較高的抗血小板藥物，可在短時間內(nèi)對抗血小板聚集，屬于非肽類衍生物、短效以及高選擇性藥物。能使冠脈血栓的負(fù)荷得以有效緩解，進(jìn)而使手術(shù)成功率顯著提高。該藥物能通過拮抗血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體，起到對血小板活性進(jìn)行抑制的效果，其具有較高的選擇性，能有效預(yù)防微循環(huán)栓塞的發(fā)生[12-13]。而在術(shù)前給藥效果更佳的原因可能與該藥物能提高一氧化氮活性有關(guān)，能使患者微血管內(nèi)皮功能顯著提高，進(jìn)而有效抑制血小板激活期間釋放的趨化遞質(zhì)以及血管活性物質(zhì)，進(jìn)而緩解微血管痙攣，提高治療效果[14-20]。而對于急性心肌梗死患者而言，有效恢復(fù)再灌注，能挽救更多的心肌細(xì)胞，同時能有效改善患者的預(yù)后。再本次研究中筆者發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)前使用替羅非班的患者心肌指標(biāo)改善更明顯，進(jìn)一步提示PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班，能使急性心肌患者獲益更大。

綜上所述，急性心肌梗死患者急診PCI治療時應(yīng)用替羅非班治療效果顯著，且在PCI治療前用藥效果更佳，能顯著改善心臟功能，且不良心臟事件少，患者恢復(fù)快，建議廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-12-18） （本文編輯：程旭然）