研發(fā)疫苗的公司為什么這么少？

周澤赟

1955年，工作人員搬運卡特實驗室生產(chǎn)的索爾克脊髓灰質(zhì)炎疫苗

1955年的春天，六批卡特實驗室生產(chǎn)的索爾克脊髓灰質(zhì)炎疫苗未能滅活病毒，導(dǎo)致約有4萬名接種疫苗的兒童感染病毒。雖然后期的檢查表明卡特實驗室疫苗生產(chǎn)方式并無質(zhì)量問題，但美國立法行政機關(guān)表明：不論卡特實驗室是否有過錯，該實驗室應(yīng)為違反默示擔(dān)保，對因接種其生產(chǎn)的疫苗而感染活性病毒的人負(fù)責(zé)。

這次美國歷史上最嚴(yán)重的藥品大禍之一，增加了疫苗生產(chǎn)商對其生產(chǎn)的疫苗承擔(dān)嚴(yán)格責(zé)任的法律意義。嚴(yán)格的責(zé)任，可以最好地確保對受傷者的賠償，也促使疫苗生產(chǎn)商加強監(jiān)管，防止任何可避免的產(chǎn)品缺陷。

然而，對于任何一家疫苗生產(chǎn)商，成本是疫苗生產(chǎn)和監(jiān)管中不可忽略的一部分。平衡疫苗的安全有效性和價格，讓公眾信任疫苗質(zhì)量和效果，是各國衛(wèi)生部門一個棘手而急迫的問題。

公眾接受疫苗的條件

對消費者而言，嚴(yán)格監(jiān)管藥企的機制和法律可以鼓勵大眾主動接種疫苗。影響群眾疫苗觀念的因素可以歸納為3C模型： 滿足 （complacency）、信任（confidence） 和便利（convenience）?！氨憷?包含了可負(fù)擔(dān)性、個人支付意愿、對疫苗信息的理解能力、疫苗普及地域可及性等;“信任”即為群眾對疫苗效率和安全性、疫苗服務(wù)人員和系統(tǒng)的可靠性和能力、對政策制定者推動疫苗動機的信任。

當(dāng)疫苗生產(chǎn)商提高疫苗安全監(jiān)控時，消費者會更信任疫苗，從而增加接種疫苗的動機。不過，不論疫苗是怎樣設(shè)計和生產(chǎn)的，疫苗并非沒有風(fēng)險。

據(jù)美國的一項研究，每100萬次白喉–百日咳–破傷風(fēng)疫苗接種，大概就有1起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，而每2萬劑麻疹–腮腺炎–風(fēng)疹疫苗，有可能會導(dǎo)致1例免疫性血小板減少性紫癜。

在總體層面上，這樣的小風(fēng)險可由廣泛的全體免疫的優(yōu)勢來平衡，但這也意味著在個人層面上，小部分人可能會因接種疫苗而有不良反應(yīng)。而這些不良反應(yīng)經(jīng)常是無法歸因的，因此消費者很難通過傳統(tǒng)的法律機制獲得賠償。

這也是為何在疫苗的話題上，各國衛(wèi)生和政法部門專注于建立嚴(yán)格的疫苗生產(chǎn)監(jiān)管，以及廣泛的疫苗無過錯賠償計劃：德國早在1961年就建立了無過錯賠償計劃，以保證接種天花疫苗之后的賠償機制;法國、奧地利、丹麥、瑞典等國家也相繼建立了類似的體系;中國也在2005年建立了《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，實施了疫苗無過錯補償計劃。

醫(yī)藥公司需要盈利

對于任何一家疫苗生產(chǎn)商，成本是疫苗生產(chǎn)和監(jiān)管中不可忽略的一部分。據(jù)2003年的估計，被批準(zhǔn)前的疫苗平均研發(fā)總費用，大約為8.02億美元。

疫苗的生產(chǎn)和監(jiān)管也增加了疫苗的成本。每一次疫苗生產(chǎn)設(shè)備升級，每一次制造法規(guī)的更新，每一次對不良反應(yīng)的賠償，都會增加疫苗生產(chǎn)商的成本。而疫苗生產(chǎn)商并非公共衛(wèi)生機構(gòu)，利潤是這些公司考慮是否要生產(chǎn)疫苗的一個重大的決定因素。

與日用藥品或慢性病的治療藥物不同，某款疫苗在每個消費者的一生中只會被使用數(shù)次。據(jù)2019年的數(shù)據(jù)，全球疫苗市場的收入約為330億美元，是全球藥品市場的3%。相較之下，2019年全球腫瘤藥物的市場為1420億美元。不穩(wěn)定的利潤，不大的市場規(guī)模，增長的成本和高昂的保險費用等因素，打擊了藥廠生產(chǎn)疫苗的興趣。

目前，全球80%的疫苗僅是由五大國際公司生產(chǎn)的。這其中不免會導(dǎo)致有限的生產(chǎn)能力和難以平衡的供求。對于廣大群眾而言，這意味著疫苗的價格上漲，獲取疫苗的途徑減少，對疫苗的重視程度降低。

改善疫苗安全監(jiān)管體系

平衡疫苗的安全有效性和價格，是各國衛(wèi)生部門一個棘手但卻急迫的問題。尤其是在新冠疫情之中，為了擴大疫苗接種范圍，需要提高群眾對疫苗的認(rèn)知，調(diào)控疫苗的價格，有效地管理疫苗的效果和安全性，優(yōu)化相應(yīng)的賠償機制。

在我們沒有長期疫苗安全及效果的數(shù)據(jù)時，如果疫苗的監(jiān)管系統(tǒng)失效，群眾對疫苗的信心和看法就會處在不穩(wěn)定且高風(fēng)險的狀態(tài)。此次新冠疫情也是各國推動疫苗安全的一個機遇，促使衛(wèi)生部門利用新方法和新技術(shù)，來改善疫苗安全監(jiān)管體系。

接種疫苗后的安全評估至關(guān)重要，原因是，在疫苗獲批之前的臨床數(shù)據(jù)并非長期數(shù)據(jù)，也并非以大型群體樣本做統(tǒng)計。臨床試驗中無法發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)，是在大批群眾接種疫苗后，才能隨著時間的推移被檢測出來的。

如輪狀病毒疫苗導(dǎo)致腸套疊—一種罕見的腸梗阻—的風(fēng)險，是在疫苗進入臨床實踐之后被發(fā)現(xiàn)的。腸套疊的不良反應(yīng)報告，由衛(wèi)生工作人員上傳至政府部門的監(jiān)管系統(tǒng)，并由專業(yè)人員分析。在美國，有食藥監(jiān)局的疫苗不良事件報告系統(tǒng)，在歐洲則有歐洲藥品管理局的EudraVigilance。

這種監(jiān)管方式是疫苗的被動監(jiān)控。被動監(jiān)控系統(tǒng)依靠衛(wèi)生工作人員的報告，比較觀察到的不良反應(yīng)報告和預(yù)期的報告，因此無法計算在接種疫苗的群體和未接種疫苗的群體中的不良反應(yīng)發(fā)生率，很難評估疫苗與不良反應(yīng)的因果關(guān)系。被動監(jiān)控系統(tǒng)同時還有低估不良反應(yīng)、報告偏差和時間延遲等局限性。

什么是主動監(jiān)控系統(tǒng)？

要做到實時并準(zhǔn)確地追蹤和監(jiān)控疫苗的安全，開發(fā)一個主動監(jiān)控系統(tǒng)非常重要。與被動監(jiān)控不同，主動監(jiān)控系統(tǒng)會先確定好指定的不良反應(yīng)，然后通過自動數(shù)據(jù)來分析一個固定樣本的數(shù)據(jù)，從而確定樣本規(guī)模;接下來，再使用大型的衛(wèi)生數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，分析未接種疫苗人群中該不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)。美國的疫苗安全數(shù)據(jù)鏈（VSD： Vaccine Safety Datalink）和歐盟的歐洲加速發(fā)展疫苗利弊協(xié)作（ADVANCE），就是兩個具有代表性的疫苗安全主動監(jiān)測系統(tǒng)。

中國于2005年根據(jù)世界衛(wèi)生組織的指南，建立了國家疫苗接種后的不良反應(yīng)的監(jiān)測系統(tǒng)。各個疫苗接種站、醫(yī)療機構(gòu)、疫苗生產(chǎn)商和公眾，都可以通過這個系統(tǒng)，向中國疾控中心報告疫苗不良反應(yīng)。但正如前文所述，我國的這套疫苗安全監(jiān)測系統(tǒng)，帶有任何被動檢測的不足。由政府與學(xué)術(shù)研究單位合作，利用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)和衛(wèi)生信息收集系統(tǒng)，開發(fā)并擴展疫苗安全主動監(jiān)測系統(tǒng)，則可以更好地發(fā)現(xiàn)疫苗的安全隱患，評估全國的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，降低對公共健康的威脅。

無過錯疫苗安全賠償機制

同樣重要的，是一個高效且平等的無過錯疫苗安全賠償機制。

隨著疫苗的接種率和安全檢測力的提高，疫苗不良反應(yīng)也會隨之而來。無過錯賠償機制可以無需確定過錯方，公平公正地給經(jīng)受疫苗傷害的個人提供賠償。

截至2018年，全球有25個國家及地區(qū)建立了無過錯賠償計劃。但各國的無過錯賠償機制不盡相同。

美國通過每劑疫苗的稅收，為疫苗傷害賠償信托基金提供資金。在2019年，美國的無過錯疫苗賠償機制共收到超過2.1萬份起訴，確定了6900份可賠償?shù)钠鹪V，支付了總共約42億美元的賠償。這個項目讓遭受疫苗安全問題的個人獲得足夠的補償，也帶來了諸多附加優(yōu)勢。比如，它讓美國確定了一些原本無法識別的不良反應(yīng)，鼓勵生產(chǎn)商通過有效的監(jiān)管和不斷的創(chuàng)新來減少疫苗的安全隱患。

瑞士的無過錯賠償機制，從1970年成立以來都是由各州管理的。在2016年，瑞士改革了該機制，將整個管理機制交給聯(lián)邦政府管理。每一份提前的起訴，都會經(jīng)過專家團隊評估，然后對受傷的一方補償。而與美國的賠償機制的不同在于，瑞士會要求受疫苗傷害的個人通過第三方補償機制得到賠償，只有當(dāng)疫苗傷害不能由第三方賠付時，瑞士聯(lián)邦政府才會支付最高7萬瑞士法郎（約51.6萬元人民幣）的相關(guān)費用。

2020年9月24日，北京，科興生物新建成的新冠疫苗生產(chǎn)工廠

目前，僅有中國、德國、意大利和加拿大魁北克省是在省/州層面實施補償計劃的。補償計劃的資金來源也不盡相同，前文提到美國通過征收每劑疫苗的稅收提供資金，中國、日本及韓國則有兩種不同的計劃—國家免疫計劃中包含的疫苗傷害賠償由地方政府資助，而非國家免疫計劃中的疫苗傷害賠償是由制藥公司資助的。

中國的疫苗賠償計劃，是整體疫苗政策中的重要一步，增加了疫苗傷害賠償?shù)耐暾院凸?。?dāng)然，我國的疫苗賠償計劃還有進一步完善的空間。因為資金和項目管理由地方政府處理，所以會有財政和其他資源的限制，從而限制賠償數(shù)額和賠償標(biāo)準(zhǔn)。如中央政府能夠提供進一步的財政補助，可以使地方政府更有效地處理有關(guān)疫苗傷害和賠償?shù)钠鹪V。各級政府也可考慮與全面的國家社會福利制度一起運作，優(yōu)化疫苗受害方的補償方案，提高國內(nèi)疫苗接種率，鼓勵疫苗生產(chǎn)商持續(xù)提供充足的疫苗供全民使用。

疫苗可以防止眾多因素危害國民人口健康。高效的國家疫苗計劃，需要群眾對疫苗的信任和對政策的支持。衛(wèi)生部門對疫苗的利弊評估和追蹤，實在重要。通過優(yōu)化疫苗接種后的安全監(jiān)測、對被影響人群的賠償和督促疫苗生產(chǎn)商，衛(wèi)生部門能夠及時監(jiān)測疫苗安全問題，及時與生產(chǎn)商、醫(yī)療機構(gòu)和群眾交換信息和解決問題。這樣我們才能改善疫苗安全，提高國民大眾對疫苗的信心，最大程度地提高公共健康水平。

（作者是普渡大學(xué)藥學(xué)博士，耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生碩士）