未分化甲狀腺癌分子機(jī)制和治療進(jìn)展

陳寶定，趙雙雙，陳延瑋，王珂珂，張政，袁國躍

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.內(nèi)分泌科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

未分化甲狀腺癌(anaplastic thyroid carcinoma，ATC)是一種少見的高度惡性腫瘤，與分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌)相比，ATC的癌細(xì)胞沒有保留甲狀腺濾泡的生物學(xué)功能，例如碘的攝取、甲狀腺球蛋白合成和促甲狀腺激素的依賴[1]?？焖僭鲩L的頸部腫塊、極高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和短暫的生存期是ATC的突出臨床特征。迄今為止，對(duì)于ATC尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，常規(guī)治療以外科切除和放療的綜合治療為主，輔以化療、免疫、分子靶向及姑息治療等[2]。ATC起病突然、早期診斷困難、進(jìn)展迅速，多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)存在廣泛的周圍侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中位生存期低于6個(gè)月，1年生存率僅為10%～20%，2年生存率為12%左右，5年生存率低于5%[3-4]。

ATC具有多樣性和多變性的復(fù)雜分子機(jī)制特征，目前已發(fā)現(xiàn)的與ATC相關(guān)突變基因包括TP53、BRAF、RAS、ALK、PIK3CA、CTNMB1和PTEN等主要驅(qū)動(dòng)基因以及幾十種相關(guān)癌基因，而且這些基因在腫瘤的發(fā)展中會(huì)不斷變化[1]。靶向治療和免疫治療是ATC近年研究熱點(diǎn)，2018年，美國FDA批準(zhǔn)達(dá)拉菲尼(Dabrafenib)和曲美替尼(Trametinib)聯(lián)合應(yīng)用于ATC并伴有BRAFV600E突變的患者，治療的部分緩解率和完全緩解率分別為57%和4%[5]；2020年Capdevila等[6]首次報(bào)道了PD-1抑制劑治療ATC的Ⅱ期臨床試驗(yàn)。基于基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)腫瘤分子機(jī)制的深入研究，揭示ATC的更多潛在治療靶點(diǎn)，有望為ATC提供精準(zhǔn)的個(gè)體化治療策略。

1 流行病學(xué)、臨床特征和診斷

在甲狀腺癌中，ATC的發(fā)病率僅占1%～3%，但其死亡病例在所有甲狀腺癌死亡病例中占比高達(dá)14%～39%[7-9]。ATC發(fā)病的峰值年齡在60～70歲，大多數(shù)病例發(fā)病年齡大于50歲，女性較男性高發(fā)(6 ∶4)。在乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)持續(xù)增長的發(fā)病率背景下，ATC在所有甲狀腺癌中占比呈下降趨勢(shì)[9-10]。ATC發(fā)病呈散發(fā)特征，在地方性甲狀腺腫地區(qū)ATC相對(duì)高發(fā)[10]。有研究顯示，約80%ATC發(fā)病于長期罹患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的人群[11]。有部分ATC病例發(fā)病于分化型甲狀腺癌患者，具體占比分歧較大，從7%到89%[2，12-15]。

美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第八版腫瘤分期系統(tǒng)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM腫瘤分期系統(tǒng)將所有ATC診斷為Ⅳ期[16-17]，其中：ⅣA期指甲狀腺內(nèi)的ATC，約占10%；ⅣB期為甲狀腺外侵犯或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占40%～45%；ⅣC期為發(fā)生肺、縱隔、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約占50%[18]。

組織病理學(xué)結(jié)合免疫組化是ATC常用的確診手段，細(xì)胞病理學(xué)不能作為ATC的確診方法。ATC組織學(xué)特點(diǎn)取決于梭形細(xì)胞、鱗狀或上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞三種主要細(xì)胞成分的構(gòu)成，表現(xiàn)為以梭形和巨細(xì)胞為主的肉瘤樣形態(tài)，以上皮樣細(xì)胞為主的癌樣形態(tài)，或兩者混合。超聲是ATC最常用的影像診斷方法，表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性腫塊、極低回聲、不規(guī)則的邊緣、內(nèi)部鈣化、縱橫比>1和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特征(圖1)；CT、MRI以及PET/CT等對(duì)評(píng)估腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍侵犯具有重要價(jià)值[19]。臨床上，ATC需要與甲狀腺淋巴瘤、甲狀腺肉瘤、低分化甲狀腺癌、鱗狀上皮甲狀腺癌以及髓樣癌等腫瘤鑒別診斷[20-21]。

圖1 未分化甲狀腺癌的灰階、彩色及彈性超聲影像

2 常規(guī)治療方法

ATC常規(guī)的治療方法主要采取手術(shù)切除結(jié)合體外放射治療，然后是化療和姑息治療的組合[22]。

減瘤切除是ATC常用的外科治療方法，多數(shù)ATC病例發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)廣泛周圍侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)較少，減瘤切除主要用于減少氣管的壓迫梗阻。對(duì)于局限性疾病，如果腫瘤僅限于甲狀腺實(shí)質(zhì)，建議在可能情況下進(jìn)行完整的手術(shù)切除。完整的手術(shù)切除具有較高的難度，影響因素包括腫瘤的大小、器官外生長以及局部浸潤，手術(shù)的目標(biāo)是R0切除(切緣無肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留)。術(shù)前必須進(jìn)行高質(zhì)量的精細(xì)斷面成像和超聲評(píng)估，以確定腫瘤的范圍以及頸動(dòng)脈、頸靜脈、迷走神經(jīng)及其分支、氣管、食道、胸鎖乳突肌和肩帶肌群等可能的局部受累，完整的手術(shù)切除患者常常有著良好的預(yù)后[12]。

由于ATC未分化的表型和缺乏鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，放射性碘(I131)療法無法定位腺體，因此只能采用體外放療，高強(qiáng)度體外放療對(duì)提高生存率的貢獻(xiàn)取決于腫瘤是否能夠充分切除。一項(xiàng)大樣本回顧性研究顯示，相較于單純手術(shù)患者，聯(lián)合術(shù)后放療顯著提高了患者的生存率。此外，研究還發(fā)現(xiàn)ⅣA期和ⅣB期患者可能在接受術(shù)后放療后延長生存時(shí)間，而ⅣC期患者難以改善生存時(shí)間[23]。

針對(duì)轉(zhuǎn)移性ATC，紫杉烷類(紫杉醇或多西紫杉醇)、蒽環(huán)類藥物(多柔比星)和鉑(順鉑或卡鉑)被認(rèn)為是最有效的化療藥物[12]。對(duì)于ⅣA/ⅣB期ATC，如果可能應(yīng)進(jìn)行全甲狀腺切除術(shù)結(jié)合體外放療，進(jìn)一步推薦的化療方案包括紫杉醇和卡鉑組合、多西紫杉醇和多柔比星組合、單獨(dú)用紫杉醇或多柔比星[8]。研究顯示，聯(lián)合化療的效果要優(yōu)于單獨(dú)用紫杉醇或多柔比星[1]。

由于ATC極易累犯周圍組織及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后仍然較差。多項(xiàng)研究表明，常規(guī)治療方法并不能有效阻止ATC的疾病進(jìn)程[1-2，13，24]。

3 分子機(jī)制

對(duì)于驅(qū)動(dòng)ATC發(fā)病的分子機(jī)制和指導(dǎo)個(gè)體化精準(zhǔn)治療靶點(diǎn)/多靶點(diǎn)的研究是目前研究的熱點(diǎn), 新的分子機(jī)制將有助于發(fā)現(xiàn)更多潛在的治療靶點(diǎn)。

3.1 DNA基因突變

目前已發(fā)現(xiàn)與ATC相關(guān)的突變基因，包括TP53、BRAF、RAS、ALK、PIK3CA、CTNMB1、PTEN等主要驅(qū)動(dòng)基因以及幾十種相關(guān)癌基因，而且這些基因在腫瘤的發(fā)展中會(huì)不斷突變。在PTC中，BRAF、NRAS和HRAS基因突變的發(fā)生率分別為60.0%、8.5%和3.5%；在ATC中，BRAF、RAS和TERT啟動(dòng)子基因突變的發(fā)生率為47.0%、24.2%和36.4%[1，15，21]。有學(xué)者假設(shè)，ATC腫瘤的失控歸因于原先存在的分化型甲狀腺癌多步驟的癌基因突變[1，15]。

在ATC中最常發(fā)生的是TP53突變(57.6%)，TP53突變可發(fā)生在多種不同類型的進(jìn)展期癌癥中，且經(jīng)常發(fā)生在BRAF陽性的ATC患者中，其在ATC腫瘤發(fā)生中也有著關(guān)鍵的作用[15，25-26]。但是，在Landa等[15]的研究中，TP53陽性的9例ATC患者中，絲裂原激活的蛋白激酶(MAPK)途徑的成分沒有發(fā)生任何突變，從而支持了ATC也可以獨(dú)立于已有分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)發(fā)生的假說。當(dāng)腫瘤同時(shí)包含高度分化和未分化的組織學(xué)區(qū)域時(shí)，TP53突變僅限于腫瘤的未分化區(qū)域，這一觀點(diǎn)也進(jìn)一步支持了上述假說。這些分析表明，TP53失活可能直接觸發(fā)分化良好的甲狀腺癌細(xì)胞的腫瘤去分化或直接從正常甲狀腺細(xì)胞發(fā)展為低分化型甲狀腺癌或ATC。

TERT基因編碼端粒酶復(fù)合物的逆轉(zhuǎn)錄酶成分，并在大多數(shù)癌細(xì)胞中高度表達(dá)。Sanger測序法有助于鑒定進(jìn)展期甲狀腺癌病例中1 295 228 C>T(C228T)和1 295 250 C>T(C250T)TERT啟動(dòng)子突變，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率分別為50%和33%[27]。下一代測序結(jié)果顯示，TERT啟動(dòng)子突變的患病率實(shí)際高達(dá)73%，并且這些突變通常與其他基因改變相關(guān)。

在Landa[15]、Kunstman[27]、Jeon[28]等使用下一代測序的三項(xiàng)研究中，闡述了ATC的基因組和轉(zhuǎn)錄組情況。這些研究表明，ATC發(fā)生的獨(dú)特之處在于它是由幾種不同致癌性改變的累積。與以相互獨(dú)立的驅(qū)動(dòng)基因突變?yōu)樘攸c(diǎn)的DTC相比，ATC的遺傳譜通常由兩個(gè)或多個(gè)突變的存在來定義。三項(xiàng)研究結(jié)果顯示，ATC中單核苷酸變異的中位數(shù)分別為6個(gè)，4個(gè)或2個(gè)(圖2)。這些研究還證實(shí)了ATC發(fā)生中新發(fā)現(xiàn)的驅(qū)動(dòng)基因突變，其中一些突變的基因先前曾在Sanger測序研究中進(jìn)行了報(bào)道，但與基于下一代測序的研究相比，它們的發(fā)生率較低。此外，由于下一代測序大大提高了檢測的敏感性，鑒別出EIF1AX、MTOR、NF1、NF2、USH2A、ANKLE等幾十種新發(fā)現(xiàn)的相關(guān)基因[1]。

A：ATC中不同致癌性改變數(shù)量的發(fā)生率；B：ATC中多個(gè)單核苷酸變異分布的發(fā)生率，包括BRAF、TERT、RAS和其他基因

除上述基因外，真核翻譯起始因子1A (EIF1AX)，一種與真核翻譯起始相關(guān)的基因，與DTC(尤其是濾泡狀甲狀腺癌)到ATC的進(jìn)展有關(guān)，這可能是由于EIF1AX突變與RAS突變密切相關(guān)導(dǎo)致的[28]。在ATC中還發(fā)現(xiàn)了一些新的分子變化，例如，間變性淋巴瘤激酶(ALK)基因中的兩個(gè)點(diǎn)突變Leu1198Phe(c.3592C>T)和Gly1201Glu(c.3602G>A)[29]，這些激活的突變可以顯著增加ALK的酪氨酸激酶活性，從而可以進(jìn)一步上調(diào)MAPK和PI3K/AKT信號(hào)通路。此外，編碼異檸檬酸脫氫酶1(IDH1)基因中的突變也與ATC的發(fā)生有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究[30]。

3.2 RNA及表觀遺傳學(xué)改變和失調(diào)

微小RNA(miRNA)是調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄后基因表達(dá)的非編碼RNA，miRNA的調(diào)節(jié)受損在癌癥發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。在ATC中同樣也觀察到miRNA表達(dá)的變化，特別是miR-146、miR-221、miR-222和miR-17-92簇等在ATC中上調(diào)，而miR-200、miR-30、let-7d和let-7g則下調(diào)。此外，miRNA表達(dá)的調(diào)控與已參與ATC發(fā)生的基因突變相關(guān)。例如，TP53突變已被證明會(huì)影響miR-200的下游激活。由于這種特定的miRNA在上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithe-lial-mesenchymal transition，EMT)的調(diào)控中起著重要作用，因此可以推測TP53突變通過控制miR-200的表達(dá)來調(diào)節(jié)EMT和腫瘤侵襲。這些分子變化代表了未來可能具有臨床相關(guān)性的新療法的潛在靶點(diǎn)[31]。

長鏈非編碼RNAs(lncRNAs)是指長度大于200個(gè)核苷酸的轉(zhuǎn)錄本，它們沒有編碼蛋白質(zhì)的潛力，通過異?？刂苹虮磉_(dá)的轉(zhuǎn)錄或轉(zhuǎn)錄后調(diào)控在癌癥發(fā)生中發(fā)揮作用[32]。研究證實(shí)lncRNAs在甲狀腺癌生物學(xué)和發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用[33]。然而，有關(guān)lncRNAs在ATC發(fā)病機(jī)制中的研究較少。其中，lncRNA PTCSC3發(fā)揮腫瘤抑制因子的作用及其表達(dá)下調(diào)在ATC中得到了證實(shí)[34]。此外，lncRNAs過表達(dá)可以抑制ATC的干細(xì)胞特性和對(duì)多柔比星的耐藥性。同樣，lncRNA MALAT1通過調(diào)節(jié)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞分泌的成纖維細(xì)胞生長因子-2蛋白來促進(jìn)甲狀腺癌的血管生成[35]。

在腫瘤惡性轉(zhuǎn)化的過程中，細(xì)胞會(huì)經(jīng)歷染色質(zhì)重塑和整體表觀遺傳重編程，從而導(dǎo)致促癌基因異常激活。在這種情況下，增強(qiáng)的組蛋白甲基化被證實(shí)可以抑制涉及細(xì)胞周期調(diào)控、細(xì)胞黏附、凋亡和分化相關(guān)基因的功能。例如，組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶EZH2在ATC中過表達(dá)，主要使甲狀腺特異性轉(zhuǎn)錄因子PAX8沉默，導(dǎo)致侵襲性表型和較差的生存率[36]。其他受組蛋白甲基化抑制的基因還有p16、INK4A、DAPK和UCHL1[37]。除甲基化外，組蛋白去乙?；部梢酝ㄟ^表觀遺傳，改變基因的表達(dá)。抑制整體組蛋白去乙?；瘜?dǎo)致的分化基因的誘導(dǎo)，例如E-鈣黏蛋白、鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體和甲狀腺過氧化物酶等[38]，有望成為一種使ATC對(duì)放射性碘治療敏感的再分化策略。

3.3 ATC發(fā)生中的信號(hào)級(jí)聯(lián)

通過將細(xì)胞周期保持在遺傳毒性和非遺傳毒性應(yīng)激條件下，p53信號(hào)通路從根本上控制了細(xì)胞的異常生長和增殖。當(dāng)發(fā)生突變或細(xì)胞質(zhì)不均等分裂等任何致癌事件時(shí)，p53通路會(huì)通過誘導(dǎo)DNA修復(fù)、生長停滯和細(xì)胞凋亡來改變細(xì)胞命運(yùn)。在ATC發(fā)病機(jī)制中，p53通路受損主要是由于TP53基因的失活突變，例如幾個(gè)外顯子的點(diǎn)突變或缺失，或者是其負(fù)調(diào)控因子如HMGA1和MDM2的過表達(dá)[37]。如前所述，BRAF突變和TP53的缺失共同促進(jìn)了從PTC到ATC的進(jìn)展。BRAF突變小鼠模型在敲除了p53后，均導(dǎo)致了ATC的進(jìn)展，從而進(jìn)一步證明了這一假說[39]。

MAPK通路作用在幾個(gè)下游的受體酪氨酸激酶，并涉及RAS蛋白對(duì)RAF的順序磷酸化作用，進(jìn)而激活下游的MEK(MEK1、MEK2和MEK3)，最終激活MAPKs，如ERK和p38。這些激活的轉(zhuǎn)錄因子(ERK/p38)進(jìn)入細(xì)胞核并激活諸如血管內(nèi)皮生長因子A、基質(zhì)金屬蛋白酶、抑制素、轉(zhuǎn)化基因生長因子-β(TGF-β)等基因表達(dá)。這些基因通過激活細(xì)胞增殖、侵襲、遷移和血管生成來促進(jìn)腫瘤發(fā)生。其中，靶基因TGF-β被證實(shí)存在于ATC的周圍并促進(jìn)腫瘤-基質(zhì)相互作用，促進(jìn)腫瘤微環(huán)境中的炎癥，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)，從而可以進(jìn)一步激活MAPK信號(hào)傳導(dǎo)[40]。此外，BRAFV600E介導(dǎo)的MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通過抑制經(jīng)由BRAFV600E/TGF-β環(huán)的鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)來促進(jìn)去分化?？傊?，MAPK信號(hào)參與了腫瘤-基質(zhì)相互作用，并以多種方式促進(jìn)了ATC的發(fā)生。

在結(jié)合生長因子后，PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路通過磷酸肌醇三磷酸激酶(PI3K)介導(dǎo)的磷酸二磷酸肌醇(PIP2)轉(zhuǎn)化為磷酸三磷酸肌醇(PIP3)激活PDK1。PTEN是一種磷酸酶，可催化PIP3向PIP2的轉(zhuǎn)化，從而對(duì)PI3K/PDK1/AKT信號(hào)產(chǎn)生負(fù)性調(diào)控?；罨腜DK1依次磷酸化AKT(pAKT)，后者通過磷酸化下游分子如mTOR、Bad、p21、MADD和Caspase-9發(fā)揮其生物學(xué)功能[41]。PI3K/AKT通路在濾泡狀甲狀腺癌中高度失調(diào)，但在濾泡狀甲狀腺腺瘤中卻沒有失調(diào)，這表明該信號(hào)通路在濾泡狀甲狀腺癌的發(fā)展中可能起著至關(guān)重要的作用[42]。除了持續(xù)的PI3K/AKT信號(hào)傳導(dǎo)外，濾泡狀甲狀腺癌向ATC的轉(zhuǎn)化還需要其他事件，例如p53失活和CTNNB1突變。

除此以外，還有一些通路在ATC中起著重要作用，并有助于腫瘤的生長和提高耐藥性。例如，Wnt/β-catenin通路異常激活EMT來促進(jìn)癌變；SHH通路也可以增加癌細(xì)胞的干性、運(yùn)動(dòng)性、遷移和EMT；同樣，cMet可以激活PI3K/AKT和MAPK信號(hào)傳導(dǎo)，從而使BRAFV600E突變的ATC對(duì)BRAF抑制劑PLX4032產(chǎn)生抗性[43]；Janus激酶2(JAK2)是JAK家族中的一員，JAK2抑制劑來舒替尼有效減緩體外ATC細(xì)胞生長、遷移以及腫瘤的生長，表明JAK-STAT5途徑在ATC發(fā)病機(jī)制中或發(fā)揮作用；AKT/GSK3β/ANG信號(hào)傳導(dǎo)促進(jìn)ATC中的血管生成；IL-11通過PI3K/AKT/GSK3β信號(hào)通路增強(qiáng)ATC細(xì)胞的EMT和轉(zhuǎn)移[44]。

4 治療進(jìn)展

根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會(huì)指南，ATC的一線治療包括手術(shù)切除和局部體外放射治療。盡管采用全甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合高劑量放療可以提高生存率，但通?；颊呔驮\時(shí)已喪失手術(shù)的機(jī)會(huì)，因此目前臨床ATC的管理尚待完善，需開發(fā)新的治療方法。

4.1 分子靶向治療

分子靶向抑制劑作用于腫瘤特定靶分子，干擾腫瘤細(xì)胞的生長和進(jìn)展，促進(jìn)其凋亡的發(fā)生。這些抑制劑通常針對(duì)癌細(xì)胞信號(hào)通路中過度活躍或突變活躍的分子。近年來，靶向治療已在眾多惡性腫瘤中取得了較大的進(jìn)展，例如肺癌、直腸癌、乳腺癌等[45-47]。研究表明，RAF/MAPK信號(hào)通路改變是ATC進(jìn)展的重要組成部分，目前所研究的一些分子療法包括BRAF抑制劑和MEK抑制劑均是針對(duì)這一信號(hào)級(jí)聯(lián)。在單一病例的研究中，BRAF抑制劑的效果較為出色。維羅非尼(Vemurafenib)作為BRAF抑制劑中的強(qiáng)效型，其作用機(jī)制是通過選擇性阻斷BRAFV600E突變細(xì)胞的信號(hào)通路，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞變性、凋亡。Rosove等[48]對(duì)ATC患者單獨(dú)使用維羅非尼進(jìn)行抑制治療，顯示單獨(dú)使用維羅非尼治療ATC療效有限。近期進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示[49]，對(duì)BRAFV600E突變的ATC患者使用達(dá)拉菲尼(150 mg/次，2次/d)和曲美替尼(2 mg/次，1次/d)聯(lián)合治療結(jié)果良好。治療前，所有患者均接受手術(shù)或放射治療，總反應(yīng)率為69%。12個(gè)月中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間的預(yù)測、無進(jìn)展生存率和總生存率分別為90%、79%和80%。這是迄今為止第一個(gè)對(duì)ATC疾病較高臨床反應(yīng)的臨床試驗(yàn)，相較于單獨(dú)服用維羅非尼的療法能夠顯著改善ATC患者的預(yù)后情況。

多激酶抑制劑可同時(shí)作用于兩個(gè)或多個(gè)靶目標(biāo)，一些潛在的多激酶抑制劑已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了測試。Baldini等[50]開展了一項(xiàng)關(guān)于Efatutazone聯(lián)合紫杉醇應(yīng)用于ATC的Ⅰ期臨床研究，15例患者均接受此治療方案，結(jié)果顯示無進(jìn)展生存期為3.3個(gè)月。此外，Sosa等[51]應(yīng)用Fosbretabulin聯(lián)合紫杉醇/卡鉑治療ATC的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，納入了8例患者，最終結(jié)果顯示無進(jìn)展生存期為3.3個(gè)月，總生存期為5.2個(gè)月。一項(xiàng)Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用紫杉醇和丙戊酸治療ATC對(duì)總生存率和疾病進(jìn)展沒有任何益處[52]。

在ATC進(jìn)展中，NF-κB通路發(fā)揮重要作用，卡菲佐米(Carfilzomib)作為一種有效的蛋白酶體抑制劑，可以通過上調(diào)p27和下調(diào)抗凋亡分子ATF4來靶向治療ATC[53]。同樣，硼替佐米(Bortezomib)聯(lián)合MLN8054(Aurora激酶抑制劑)靶向治療，顯示ATC細(xì)胞生長減少，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[54]。

鑒于ATC的臨床特性，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，在這些臨床試驗(yàn)評(píng)估中，靶向治療的療效非常有限，仍需不斷探索新的治療方法。

4.2 免疫治療

在ATC組織中存在腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和其他腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞，突出了腫瘤-免疫細(xì)胞相互作用的相關(guān)性[55]。通過表達(dá)高水平的免疫抑制細(xì)胞因子如IL-10和TGF-β1來促進(jìn)ATC的生長[56]。其他免疫抑制機(jī)制包括程序性死亡配體-1(PD-L1)與其在T細(xì)胞上表達(dá)的同源受體PD-1結(jié)合，從而下調(diào)效應(yīng)T細(xì)胞功能。在ATC中，BRAFV600E突變與PD-L1的表達(dá)密切相關(guān)(P=0.015)[57]。在一項(xiàng)回顧性研究中，炎癥細(xì)胞中PD-1的高表達(dá)(>40%染色)與較差的總生存率有關(guān)，并趨向于更差的無進(jìn)展生存，而腫瘤細(xì)胞中PD-L1的高表達(dá)(>33%染色)則趨向于更差的無進(jìn)展生存和總生存，表明PD-1/PD-L1通路在ATC中的關(guān)鍵作用[58]。在臨床前的BRAFV600E/WTP53-/-動(dòng)物模型研究中，BRAF抑制劑PLX4720和抗PD-L1抗體顯示出顯著的腫瘤消退和明顯的抗腫瘤免疫反應(yīng)[59]。免疫治療的潛在療法是用維羅非尼和納武單抗(Nivolumab, 人IgG4 單克隆抗體)治療含有BRAF突變和PD-L1陽性的腫瘤[60]。一些使用針對(duì)PD-1和PD-L1的抑制劑/抗體的臨床試驗(yàn)正在ATC患者中進(jìn)行。研究顯示[6]，另一種人源化IgG4單抗—斯巴達(dá)珠單抗(Spartalizumab)在PD-L1陽性表達(dá)和預(yù)期壽命短的患者群體中表現(xiàn)出良好的臨床療效和安全性，從而為PD-L1陽性進(jìn)展期ATC患者(包括BRAF野生型人群)提供急需的治療方案。與PD-1/PD-L1一樣，CD70-CD27是ATC潛在的另一個(gè)關(guān)鍵的、與腫瘤-免疫細(xì)胞相互作用的靶點(diǎn)，存在于49%的ATC標(biāo)本中。一項(xiàng)臨床研究表明，CD70的表達(dá)與ATC病變中BRAFV600E突變有關(guān)，并在整個(gè)疾病進(jìn)展過程中保持穩(wěn)定。然而，在ATC中CD70和PD-L1之間沒有觀察到相關(guān)性[61]。此外，基于自然殺傷細(xì)胞的過繼細(xì)胞治療在ATC肺轉(zhuǎn)移小鼠模型中顯示出極佳的臨床前景[62]。免疫治療的主要障礙是腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞數(shù)量少，因此需要探索能夠改善腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞運(yùn)載的藥物。

4.3 協(xié)同聯(lián)合治療

由于固有的和獲得性的化學(xué)抗性，不同藥物的組合經(jīng)常用于臨床前和臨床試驗(yàn)以改善治療效果。然而，在聯(lián)合治療中最重要的是建立兩種藥物之間的協(xié)同關(guān)系，一些研究揭示了關(guān)于藥物之間組合行為的關(guān)鍵機(jī)制。Allegri等[63]通過證明細(xì)胞活力的喪失和EMT相關(guān)基因的下調(diào)，顯示了CDK抑制劑(BP-14)和mTOR抑制劑依維莫司(Everolimus)之間的協(xié)同作用。與載體處理和多柔比星處理的小鼠相比，NF-κB抑制劑奎納克林(Quinacrine)和索拉非尼的組合在原位小鼠模型中顯示出存活率方面的改善[64]。MEK抑制劑曲美替尼聯(lián)合多激酶抑制劑帕唑帕尼的研究證明，含有KRASG12R和BRAFV600E突變的異種移植腫瘤的生長顯著減少[65]。BRAF抑制劑PLX4720和Src酪氨酸受體/Bcr-Abl家族抑制劑達(dá)沙替尼(Dasatinib)的組合在原位ATC小鼠模型中顯示腫瘤縮小，免疫細(xì)胞浸潤增加和細(xì)胞凋亡[66]。聯(lián)合PPARγ配體曲格列酮和降膽固醇藥物洛伐他汀，ATC細(xì)胞中表皮細(xì)胞生長因子誘導(dǎo)的遷移顯著抑制，其本質(zhì)是波形蛋白和N-鈣黏蛋白的減少[67]。

相反，一些藥物組合表現(xiàn)出非協(xié)同甚至拮抗關(guān)系。例如，將NF-κB抑制劑與紫杉烷細(xì)胞毒性藥物和放射療法組合在ATC細(xì)胞中未顯示任何協(xié)同作用。類似地，Pan-MEK抑制劑U0126和BRAF抑制劑PLX4720未顯示出對(duì)ATC細(xì)胞侵襲潛力的任何抑制，這表明ATC細(xì)胞中的遷移和侵襲是由其他非MEK機(jī)制介導(dǎo)的[68]。因此，基于腫瘤的基因組和蛋白質(zhì)組學(xué)分析選擇藥物組合對(duì)于提高療效至關(guān)重要。

5 結(jié)論

ATC惡性程度高、臨床進(jìn)展快以及預(yù)后極差，目前常規(guī)治療的效果不佳，臨床上迫切需要新的治療手段或策略來改善ATC患者的療效。近年來基于對(duì)ATC發(fā)生中分子機(jī)制的深入探索，ATC的治療方案已從原來的姑息和臨終關(guān)懷治療，有望實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的個(gè)體化治療(圖3)。

圖3 ATC常規(guī)治療模式和個(gè)體化精準(zhǔn)治療模式圖

基于ATC致病靶點(diǎn)的多種精準(zhǔn)靶向藥物以及免疫治療藥物的問世，如BRAF抑制劑、多激酶抑制劑、表觀遺傳調(diào)節(jié)劑和凋亡誘導(dǎo)劑、PD-1抑制劑等給ATC患者帶來了曙光，臨床前試驗(yàn)顯示出的優(yōu)良療效表明這些藥物具有廣闊的應(yīng)用前景，多藥物協(xié)同治療有望提高ATC的治療質(zhì)量。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，能夠從分子層次揭示ATC患者個(gè)體化的基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的基因突變，基于個(gè)體化致癌基因的精準(zhǔn)分析，從而選擇個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案來提高患者的療效。