血清IL-35、PCT對(duì)膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)判價(jià)值

王建峰，楊楠楠，劉寧寧，王旋麟

（焦作市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 焦作454000）

膿毒癥病情進(jìn)展快,持續(xù)性演變可誘發(fā)臟器功能衰竭、膿毒癥休克等嚴(yán)重后果，具有病情嚴(yán)重、預(yù)后不良、病死率高等特點(diǎn)。資料顯示,膿毒癥患者死亡率達(dá)25%～63%,且發(fā)病率呈上升趨勢。膿毒癥演變屬于復(fù)雜免疫過程,多數(shù)炎癥介質(zhì)充當(dāng)不同角色[1]。另有研究表明，免疫功能紊亂是膿毒癥惡化原因之一,炎癥因子共同參與演變過程[2]。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）屬于降鈣素前體蛋白，已成為膿毒癥診斷重要生物標(biāo)志物之一。此外，白細(xì)胞介素-35(Interleukin-35，IL-35)是臨床常見炎性因子,主要由調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分泌。研究報(bào)道，IL-35在機(jī)體免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用，如炎癥過程、自身免疫疾病等[3]。而感染相關(guān)器官功能衰竭（SOFA）是用于ICU病患病情程度和預(yù)后評(píng)估的重要工具，在膿毒癥患者病情評(píng)估中也得以廣泛應(yīng)用,對(duì)評(píng)價(jià)臟器功能衰竭具有重要作用。既然，膿毒癥疾病發(fā)展是一種動(dòng)態(tài)復(fù)雜免疫過程，涉及多種炎性因子，本研究通過對(duì)血清IL-35、PCT水平監(jiān)測,分析其與SOFA評(píng)分關(guān)聯(lián)性，并進(jìn)一步研究二者對(duì)膿毒癥診斷效能,旨在為臨床對(duì)膿毒癥病情評(píng)估及預(yù)后效果提供新思路。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年5月我院接收的膿毒癥患者94例作為研究對(duì)象，以病情嚴(yán)重程度分組，其中60例為膿毒癥組，另34例為膿毒癥休克組。膿毒癥組：男32例，女28例；年齡32～79歲，平均年齡57.69±5.36歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?6例，腹腔感染11例，泌尿系統(tǒng)感染10例，其他3例；合并癥：高血壓10例，糖尿病7例，冠心病3例，慢性腎臟病1例；膿毒癥休克組：男18例,女16例；年齡32～79歲，平均年齡57.69±5.36歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?0例，腹腔感染6例，泌尿系統(tǒng)感染6例，其他2例；合并癥：高血壓6例，糖尿病3例，冠心病1例，慢性腎臟病1例。2組資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列征象≥4項(xiàng):⑴發(fā)熱或低溫；⑵心率＞90次/min；⑶呼吸急促；⑷意識(shí)模糊；⑸液體正平衡或明顯水腫；⑹白細(xì)胞增多或減少；⑺血流動(dòng)力學(xué)失衡；⑻多器官功能障礙；⑼組織灌流異常。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)體征、臨床癥狀、病原菌檢測、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)等結(jié)果符合感染診斷要求；家屬知情并簽訂研究同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存活時(shí)間不足7d者；年齡＜18歲者；近期使用過細(xì)胞毒性藥物者；急慢性嚴(yán)重疾病者；血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 血清IL-35、PCT水平檢測 于入院后6h、48h、5d時(shí)采集晨空腹靜脈血5ml,常溫放置20 min，7.5cm半徑3500r/min離心30min,各取2ml血清置入EP管內(nèi)保存在-80℃冰箱內(nèi)，備檢待用；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測定血清IL-35水平，血清PCT水平由E411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀(瑞士羅氏)檢測，采用科研ELISA試劑盒（上海雙贏生物科技有限公司生產(chǎn)）。

1.3.2 SOFA量表評(píng)估方法 量表共包含血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟等6項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)從正常-最差計(jì)分，賦值為0～4分,總分0～24分,評(píng)分越高病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴觀察2組入院后6h、48h、5d時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)SOFA評(píng)分、血清IL-35、PCT水平變化；⑵2組均根據(jù)指南要求接受膿毒癥規(guī)范治療,根據(jù)28d生存情況劃分為生存者、死亡者，評(píng)估2者血清IL-35、PCT水平及SOFA評(píng)分變化；⑶入院后6h、48h、5d時(shí)血清IL-35、PCT水平與SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析；⑷觀察血清IL-35、PCT對(duì)膿毒癥診斷效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SOFA評(píng)分、血清IL-35、PCT水平 入院后6h、48h、5d時(shí)膿毒癥組SOFA評(píng)分、血清IL-35、PCT水平低于膿毒癥休克組，且膿毒癥組SOFA評(píng)分、血清IL-35、PCT水平呈逐漸降低趨勢(P＜0.05),而膿毒癥休克組SOFA評(píng)分、血清IL-35、PCT水平無顯著變化（P＞0.05），見表1。

2.2 不同預(yù)后血清IL-35、PCT水平及SOFA評(píng)分根據(jù)28d生存情況，存活58例，死亡36例，存活者血清IL-35、PCT水平及SOFA評(píng)分低于死亡者（P＜0.05），見表2。

表1 2組SOFA評(píng)分、血清IL-35、PCT水平比較(±s)

表1 2組SOFA評(píng)分、血清IL-35、PCT水平比較(±s)

注：與同組入院后6h對(duì)比，aP＜0.05；與同組入院后48h對(duì)比，bP＜0.05

時(shí)間 組別入院后6h膿毒癥組膿毒癥休克組n IL-35（ng/L）60 34 t P入院后8h膿毒癥組膿毒癥休克組60 34 t P入院后5d膿毒癥組膿毒癥休克組60 34 t P 52.47±10.33 58.10±11.02 2.478 0.015 45.20±6.58a 56.32±10.78 6.216＜0.001 40.25±5.10ab 56.10±11.20 9.402＜0.001 PCT（μg/L）2.48±1.01 36.57±8.96 29.264＜0.001 1.80±0.85a 35.12±6.74 37.918＜0.001 1.00±0.68ab 34.96±7.10 4.180＜0.001 SOFA（分）6.58±1.57 10.36±2.75 8.499＜0.001 4.58±1.10a 9.20±2.55 12.207＜0.001 3.12±1.02ab 11.11±2.12 24.654＜0.001

表2 2組不同預(yù)后血清IL-35、PCT水平及SOFA評(píng)分比較(±s)

表2 2組不同預(yù)后血清IL-35、PCT水平及SOFA評(píng)分比較(±s)

組別 n存活者死亡者58 36 t P IL-35（ng/L） PCT（μg/L）35.12±6.77 86.85±18.56 19.223＜0.001 2.10±1.01 52.36±10.36 36.787＜0.001 SOFA（分）4.12±1.10 12.32±4.15 14.302＜0.001

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,入院后6h、48h、5d時(shí)血清IL-35、PCT水平與SOFA評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 相關(guān)性分析

2.4 血清IL-35、PCT水平診斷效能 血清IL-35診斷膿毒癥敏感度低于PCT，漏診率高于PCT（P＜0.05），見表4。

表4 血清IL-35、PCT水平診斷效能n（%）

3 討論

膿毒癥是指感染所致微生物入侵機(jī)體后因排異或抵抗引起的系列炎性反應(yīng),由多種免疫反應(yīng)機(jī)制參與,導(dǎo)致繼發(fā)性組織、重要器官損傷，是目前醫(yī)學(xué)難以解決的臨床綜合征。研究表明，天然免疫細(xì)胞上模式識(shí)別受體（Dectin-1）結(jié)合大量微生物是膿毒癥發(fā)病機(jī)制之一,可引起諸多微生物細(xì)胞過度活化，進(jìn)而釋放大量趨化因子和促炎因子[4]。美國一項(xiàng)大規(guī)模研究顯示,機(jī)體對(duì)膿毒癥反應(yīng)中使大量炎性因子表達(dá)激活,同時(shí)促使T細(xì)胞受體功能、T細(xì)胞增殖及凋亡、抗原識(shí)別等基因表達(dá)受到一定抑制[5]。因此,炎性生物標(biāo)志物被作為膿毒癥診斷與預(yù)后評(píng)估的新指標(biāo),旨在為臨床對(duì)膿毒癥病情評(píng)估及預(yù)后效果提供新思路。

研究報(bào)道,膿毒癥早期診斷中，PCT屬于特異性水平較高的炎性指標(biāo)，但在非感染性疾?。ㄈ缫认傺祝┲刑嵘缴跷?，一般低于0.5μg/L[6,7]。王洋一等[8]指出，在感染性胰腺炎中，血清PCT含量遠(yuǎn)高于其他原因所致胰腺炎,且PCT與其他炎性指標(biāo)如白細(xì)胞、IL-6、CRP等相比更能準(zhǔn)確表達(dá)機(jī)體炎性變化情況，進(jìn)而反映病情程度和預(yù)后效果。另有研究報(bào)道,PCT能有效評(píng)估重癥患者預(yù)后,其血液內(nèi)濃度隨并病情加重而升高,并與多臟器功能障礙綜合癥進(jìn)展有關(guān)[9]?；诖?本研究動(dòng)態(tài)評(píng)估血清PCT水平的變化，結(jié)果顯示，入院后6h、48h、5d時(shí)膿毒癥組血清PCT水平低于膿毒癥休克組,且膿毒癥組血清PCT水平呈逐漸降低趨勢,存活者低于死亡者（P＜0.05），原因在于，機(jī)體感染膿毒癥情況下，脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）、炎癥因子等均會(huì)刺激人體臟腑等多種組織器官分泌PCT，造成其血清濃度增加，最高可達(dá)100μg/L以上，當(dāng)感染被控制或病情程度降低時(shí)其濃度逐漸下降。因此，可作為膿毒癥病情程度評(píng)估重要指標(biāo)。

IL-35是一種免疫抑制細(xì)胞因子，主要由Treg細(xì)胞生成，具有維持外周免疫耐受能力，抑制效應(yīng)T細(xì)胞增殖、細(xì)胞分化等作用。目前，多數(shù)研究認(rèn)為，在不同疾病中IL-35呈差異性表達(dá)，如在支氣管哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病中屬于炎性抑制因子，隨病情控制，其水平逐漸上升,推測與保護(hù)因子存在相關(guān)；而在乙型肝炎等感染性疾病中，IL-35水平顯著高于正常人群[10,11]。在前人研究基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步探究IL-35變化與膿毒癥患者病情程度關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示，膿毒癥休克組、死亡者血清IL-35水平顯著提升。IL-35作為最新發(fā)現(xiàn)的免疫抑制細(xì)胞因子,主要由調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）產(chǎn)生，而Treg細(xì)胞在免疫反應(yīng)抑制中可發(fā)揮重要作用，主要表現(xiàn)在功能增強(qiáng)、數(shù)量增加后即出現(xiàn)膿毒癥,以往來說Treg細(xì)胞被當(dāng)作是通過細(xì)胞接觸或以非依賴細(xì)胞因子的方式發(fā)揮抗炎作用，而恰好IL-35不依賴Treg細(xì)胞，即可對(duì)效應(yīng)T細(xì)胞（Teff細(xì)胞）發(fā)揮抑制效應(yīng)，且IL-35對(duì)Teff細(xì)胞的抑制效應(yīng)強(qiáng)度與Treg細(xì)胞內(nèi)IL-35的含量相關(guān)。IL-35在抑制Teff細(xì)胞的同時(shí)能激活Treg細(xì)胞功能,這一過程使得IL-35在對(duì)Treg細(xì)胞的抑制功能發(fā)揮關(guān)鍵作用，因此IL-35在膿毒癥演變過程中參與免疫調(diào)節(jié)過程,其變化趨勢反映疾病的演變，隨IL-35含量增加，膿毒癥病情加重，預(yù)后不良。膿毒癥休克期時(shí)，處于“免疫麻痹”狀態(tài)，此時(shí)抗炎介質(zhì)表達(dá)占主導(dǎo)地位，通過IL-35分泌而發(fā)揮自我保護(hù)作用，造成隨病情加重IL-35水平升高趨勢。SOFA評(píng)分是臨床用于評(píng)估膿毒癥病情程度經(jīng)典量表之一,郭亞威等[12]指出，SOFA預(yù)測膿毒癥死亡ROC曲線下面積是0.660，對(duì)膿毒癥病情和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。本研究顯示,經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,血清IL-35、PCT與SOFA評(píng)分呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)血清IL-35、PCT可反映膿毒癥患者病情程度，評(píng)估預(yù)后效果，且血清IL-35診斷膿毒癥敏感度低于PCT，漏診率高于PCT（P＜0.05），提示相比IL-35，PCT對(duì)感染診斷更為敏感，由此可見PCT在膿毒癥早期可作為“預(yù)警因子”預(yù)測病情。

綜上所述,膿毒癥患者血清PCT、IL-35水平與SOFA評(píng)分呈正相關(guān),可直接反映病情嚴(yán)重程度，評(píng)估預(yù)后效果，對(duì)病情變化具有診斷意義。