頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)在癥狀性頸動(dòng)脈中度狹窄治療中的應(yīng)用

王育勝 張洪鈿 洪映標(biāo) 鐘柱 陳澤鑫 彭輝 陳協(xié)宏 蔡潔波 蔡躍豪

【摘要】 目的：探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)在癥狀性頸動(dòng)脈中度狹窄治療中的應(yīng)用。方法：選擇2019年7月-2021年1月揭陽(yáng)市人民醫(yī)院診治的30例癥狀性頸動(dòng)脈中度狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究。比較手術(shù)前后患者認(rèn)知情況、腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及臨床治療效果。結(jié)果：術(shù)后患者延遲回憶較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前和術(shù)后的語(yǔ)言功能、注意力及計(jì)算力、即時(shí)記憶、定向力評(píng)分及MMSE總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后患者的定向力、延遲記憶、抽象思維、命名、視空間/執(zhí)行能力評(píng)分及MoCA總分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前和術(shù)后的語(yǔ)言、注意評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月患者的RI、PSVICA/PSVCCA、EDV、PSV均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，有25例患者腦缺血癥狀明顯改善或消失，有5例患者腦缺血癥狀有所好轉(zhuǎn)或改善。術(shù)后1個(gè)月隨訪，手術(shù)成功率100%。結(jié)論：頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)在癥狀性頸動(dòng)脈中度狹窄的治療中能改善患者的認(rèn)知功能，提高患者的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，臨床治療效果顯著，意義重大。

【關(guān)鍵詞】 頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù) 癥狀性頸動(dòng)脈中度狹窄 認(rèn)知功能

The Application of Carotid Endarterectomy in the Treatment of Symptomatic Carotid Artery? Moderate Stenosis/WANG Yusheng， ZHANG Hongtian， HONG Yingbiao， ZHONG Zhu， CHEN Zexin， PENG Hui， CHEN Xiehong， CAI Jiebo， CAI Yuehao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（16）： 0-085

[Abstract] Objective： To explore the application of carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic carotid artery moderate stenosis. Method： A retrospective study was conducted on 30 patients with symptomatic carotid artery moderate stenosis who underwent carotid endarterectomy in Jieyang People’s Hospital from July 2019 to January 2021. The cognitive status， cerebral hemodynamic parameters and clinical therapeutic effect of the patients were compared before and after surgery. Result： Delayed recall was significantly improved after surgery compared with before surgery， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before and after surgery， there were no significant differences in language function， attention and calculation ability， immediate memory， orientation scores and total score of MMSE （P>0.05）. Direction， delayed memory， abstract thinking， nomenclature， visuospatial/executive ability scores and total score of MoCA were significantly improved after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the language and attention scores before and after surgery （P>0.05）. RI， PSVICA/PSVCCA， EDV and PSV of the patients 1 month after surgery were significantly improved compared with those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， cerebral ischemia symptoms were significantly improved or disappeared in 25 patients and improved or improved in 5 patients. After 1 month follow-up， the success rate of operation was 100%. Conclusion： Carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic carotid artery moderate stenosis can improve the cognitive function of patients， improve the cerebral hemodynamic parameters of patients， clinical treatment effect is significant and significant.

[Key words] Carotid endarterectomy Symptomatic carotid artery moderate stenosis Cognitive function

First-author’s address： Jieyang People’s Hospital， Jieyang 522000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.16.020

近年來(lái)在我國(guó)的居民疾病死亡中腦血管疾病的致殘、致死率占第一位，其中缺血性腦卒中占2/3，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄為大多數(shù)缺血性腦卒中的主要致病因素，有研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是一個(gè)慢性進(jìn)行性的疾病，盡早預(yù)防和治療缺血性腦卒中，可有效提高患者的生存質(zhì)量[2]。目前認(rèn)為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄行內(nèi)膜斑塊切除術(shù)雖然可防治缺血性腦卒中，但對(duì)狹窄率達(dá)到多少時(shí)行手術(shù)治療才能取得更好效果，仍存爭(zhēng)議[3]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)是國(guó)家衛(wèi)健委極力推動(dòng)防治缺血性腦卒中的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)，但目前在本市尚未成熟開(kāi)展[4]。本研究將對(duì)30例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%～70%的患者行手術(shù)治療，進(jìn)一步探究該手術(shù)治療效果，為改善患者生活質(zhì)量，降低患者致殘、致死發(fā)生率，促進(jìn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月-2021年1月揭陽(yáng)市人民醫(yī)院診治的30例癥狀性頸動(dòng)脈中度狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有單眼一過(guò)性黑蒙、短暫性意識(shí)不清等腦缺血的表現(xiàn)或同側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)腦組織梗死的病史和癥狀。②頸部血管超聲篩查及頭頸部血管造影（CTA或DSA）診斷均為頸動(dòng)脈中度狹窄。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心力衰竭等禁忌證者;②患有精神疾病或意識(shí)不清楚、無(wú)法溝通者。③近30 d內(nèi)有較大面積腦梗死或急性腦卒中病癥發(fā)生;④臨床資料不完整及失訪患者。所有患者及其家屬對(duì)本研究知情并同意，入選病例均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 順著胸鎖乳突肌將患者的皮膚及頸闊肌切開(kāi)，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離，打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，使頸總動(dòng)脈及其分叉顯露出來(lái)。于頸總動(dòng)脈近端將甲狀腺上、頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈分別阻斷。沿動(dòng)脈長(zhǎng)軸在蔡司OPMI VARIO 700神經(jīng)外科顯微鏡下縱行切開(kāi)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁，將頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊剝除，仔細(xì)檢查并清理附壁斑塊及浮游的碎片至血管壁光滑，防止腦栓塞。用血管縫線縫合頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端的內(nèi)膜及切口，防止術(shù)后內(nèi)膜剝脫，從切口兩端開(kāi)始逐漸向近端縫合，先將頸內(nèi)動(dòng)脈Rumml帶放開(kāi)，待管腔內(nèi)組織碎片以及空氣被回流血液沖出后，再將其控制住，再將頸總動(dòng)脈Rumml帶放開(kāi)，待其中碎片沖出，頸總動(dòng)脈再控制住，縫合最后兩針后打結(jié)。待縫合結(jié)束后，依次開(kāi)放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的阻斷夾，逐層縫合頸闊肌、皮下組織及皮膚各切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)前后的認(rèn)知功能，采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估患者的認(rèn)知功能，總分30分，27～30分：認(rèn)知功能正常;<27分：認(rèn)知功能障礙;21～26分：輕度認(rèn)知功能障礙;10～20分：中度認(rèn)知功能障礙;0～9分：重度認(rèn)知功能障礙。（2）比較兩組手術(shù)前后蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分[5]，量表包括定向力、延遲記憶、抽象能力、語(yǔ)言、記憶、注意、命名、視空間/執(zhí)行能力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目，其中記憶一項(xiàng)不計(jì)分。總分30分，≥26分正常。（3）比較兩組手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，采用彩色多普勒超聲（CDFI）對(duì)手術(shù)前后患者的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)阻力指數(shù)（RI）、頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈收縮期峰值血流速度比值（PSVICA/PSVCCA）、舒張期末血流速度（EDV）及收縮期峰值血流速度（PSV）進(jìn)行比較，并將復(fù)查結(jié)果作為主要對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)。（4）術(shù)后隨訪1個(gè)月，觀察患者的臨床治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 患者狹窄率在50%～70%，男19例，女11例;年齡58～78歲，平均（68.85±5.42）歲;病程1個(gè)月～5年。臨床表現(xiàn)為22例短暫性腦缺血發(fā)作，3例頭暈，2例反應(yīng)遲鈍，18例記憶力減退，8例昏厥。

2.2 患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較 術(shù)后患者延遲回憶較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前和術(shù)后的語(yǔ)言功能、注意力及計(jì)算力、即時(shí)記憶、定向力評(píng)分及MMSE總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 患者手術(shù)前后MoCA評(píng)分比較 術(shù)后患者的定向力、延遲記憶、抽象思維、命名、視空間/執(zhí)行能力評(píng)分及MoCA總分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前和術(shù)后的語(yǔ)言、注意評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 患者手術(shù)前后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 術(shù)后1個(gè)月患者的RI、PSVICA/PSVCCA、EDV、PSV均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 患者的臨床治療效果 術(shù)后，有25例患者腦缺血癥狀明顯改善或消失，占83.33%;有5例患者腦缺血癥狀有所好轉(zhuǎn)或改善，占16.67%。臨床隨訪所有患者，隨訪率100%，隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥、動(dòng)脈再狹窄及一過(guò)性腦缺血發(fā)生，手術(shù)成功率100%。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄除導(dǎo)致腦梗死、短暫性腦缺血等腦血管疾病的發(fā)生外，還在患者的認(rèn)知功能障礙形成中占有很重要作用[6-8]。有研究表明無(wú)論何種程度的頸動(dòng)脈狹窄，均有可能引起患者認(rèn)知功能障礙[7]。目前臨床上認(rèn)為認(rèn)知功能障礙的致病機(jī)制主要是由于頸動(dòng)脈狹窄所致，但也有學(xué)者的研究指出，腦微血栓、腦血流低灌注是引起患者認(rèn)知功能障礙的原因[9-11]。主要致病機(jī)制包括：（1）腦組織低灌注由頸動(dòng)脈狹窄引起后，進(jìn)一步抑制患者局部神經(jīng)元有氧代謝，造成腦組織缺氧、缺血，使患者的腦皮質(zhì)萎縮、腦白質(zhì)疏松變性，導(dǎo)致患者具認(rèn)知功能的神經(jīng)區(qū)受損[12-14]。（2）腦微血栓中的微栓子由頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊脫落形成，隨血流進(jìn)入顱內(nèi)造成微血管堵塞，導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生，最終引起患者認(rèn)知功能障礙[15-16]。除此之外，動(dòng)脈斑塊被流動(dòng)血液沖擊至顱內(nèi)造成顱內(nèi)血流減少，造成腦血流低灌注形成并產(chǎn)生對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)不靈、頭暈等一過(guò)性腦缺血發(fā)作、單眼一過(guò)性黑蒙、一過(guò)性意識(shí)不清等臨床癥狀[17]。許多資料表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理改變對(duì)臨床癥狀的出現(xiàn)起一定作用。不穩(wěn)定斑塊（纖維帽薄或破裂、潰瘍形成、斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分較多或出血）較穩(wěn)定斑塊容易產(chǎn)生癥狀[18]，因此，對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈中度狹窄患者，影像學(xué)檢查證實(shí)存在不穩(wěn)定斑塊者，筆者認(rèn)為應(yīng)盡快手術(shù)治療切除斑塊，消除栓子來(lái)源。目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)（CEA）是治療頸動(dòng)脈狹窄的主要手術(shù)方式[19]。術(shù)后患者的病變側(cè)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力指數(shù)的改善是CEA手術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。頸部CTA掃描雖然可顯示頸動(dòng)脈狹窄再通，但無(wú)法評(píng)估患者原狹窄處血流再通的改善情況。術(shù)后TCD檢查結(jié)果可對(duì)患者的血管再通性進(jìn)行直接反映，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)客觀性評(píng)估CEA手術(shù)的成功性[20]。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪可進(jìn)一步探究該手術(shù)法對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效。加上臨床上常采用MMSE及MoCA量表評(píng)估患者的認(rèn)知功能，其中MMSE適用于對(duì)認(rèn)知功能的整體評(píng)價(jià)，MoCA對(duì)于輕度認(rèn)知功能障礙敏感性較強(qiáng)，本研究查閱兩量表相結(jié)合的方式對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行篩查。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者定向力、延遲記憶、抽象能力、命名、視空間/執(zhí)行能力評(píng)分及MoCA總分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前和術(shù)后的語(yǔ)言、注意評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后患者的RI、PSVICA/PSVCCA、EDV、PSV均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪顯示，30例患者中有83.33%的腦缺血癥狀明顯改善或消失，16.67%腦缺血癥狀有所好轉(zhuǎn)或改善，無(wú)并發(fā)癥、動(dòng)脈再狹窄及一過(guò)性腦缺血的發(fā)生，臨床治療效果顯著。

綜上所述，癥狀性頸動(dòng)脈中度狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)可以改善患者的認(rèn)知功能障礙，能提高頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，臨床治愈率高，無(wú)并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)發(fā)生，臨床意義重大，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-04-06） （本文編輯：姬思雨）