袁駿毅,潘常青,李榕,馬群圣,陳璨
1. 上海市胸科醫(yī)院(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院) a. 信息中心;b. 院辦;c. GCP辦公室,上海 200030;2. 上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院 研究所,上海 200020
2019年12月,世界范圍內(nèi)暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19),由于COVID-19通過(guò)飛沫和接觸方式傳播,具有隱性攜帶期無(wú)癥狀、感染速度快和易感人群廣泛等特性,疫情迅速擴(kuò)散[1]。2020年1月24日,上海市宣布啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)機(jī)制,實(shí)施嚴(yán)格的科學(xué)防控手段。醫(yī)院作為疾病診療機(jī)構(gòu),是傳染病發(fā)現(xiàn)和治療的前沿陣地,也是容易發(fā)生交叉感染的場(chǎng)所,進(jìn)出的嚴(yán)格管理非常關(guān)鍵[2]。面對(duì)洶涌而來(lái)的疫情,醫(yī)院紛紛采取了入口處現(xiàn)場(chǎng)核查準(zhǔn)入資質(zhì)的防控措施[3]。但是,首次來(lái)院時(shí)需要進(jìn)入后才能辦理出入憑證,門(mén)崗對(duì)這部分人員的身份核實(shí)耗時(shí)耗力,容易引起大門(mén)和樓宇進(jìn)口的人流堵塞,嚴(yán)重時(shí)甚至影響到正常的診療秩序[4]。因此,出入證件的電子化應(yīng)用成為醫(yī)院迫切的應(yīng)對(duì)選項(xiàng)。Cakar等[5]的研究報(bào)告指出,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程辦理電子證件,申請(qǐng)資料的在線填寫(xiě)加快了辦事效率,手機(jī)作為證件載體能夠更靈活地滿足查驗(yàn)需求。
上海市胸科醫(yī)院是以診治肺部和心臟疾病為主的三級(jí)甲等專科醫(yī)院,呼吸內(nèi)科日常接診大量患者。在嚴(yán)峻的疫情形勢(shì)下,醫(yī)院于2020年1月29日成立了防控工作組,負(fù)責(zé)醫(yī)療流程、防控物資等方面的應(yīng)對(duì)調(diào)整。為避免場(chǎng)所就醫(yī)人群的過(guò)度集中,2月7日關(guān)閉了部分特需和專家門(mén)診,推出慢性病長(zhǎng)處方措施。2月份門(mén)診人次同比下降48.3%,出入院人次下降45.1%,攝片等候時(shí)間提升31.7%,有效地控制了院內(nèi)患者密集度。隨著節(jié)后復(fù)工人員逐漸返滬,以及無(wú)法拖延的就醫(yī)剛需,2月底門(mén)診人次已恢復(fù)到以往82%的水平。2月27日,醫(yī)院制定了《人員出入管理臨時(shí)規(guī)定》,在保障醫(yī)療服務(wù)平穩(wěn)有序展開(kāi)的同時(shí),建立“一個(gè)進(jìn)口、一個(gè)出口”的管控方式,盡量避免發(fā)生疫情擴(kuò)散的現(xiàn)象。
進(jìn)出人群包括患者、職工、外包服務(wù)、供應(yīng)商以及其他輔助人員,醫(yī)院對(duì)此制定了詳細(xì)的管控策略:進(jìn)出大門(mén)及樓宇時(shí)需持有效憑證,且需填寫(xiě)流行病學(xué)調(diào)查表(以下簡(jiǎn)稱流調(diào)表)。其中,醫(yī)生、護(hù)士和行政人員比較固定,由于相對(duì)薪資低,外包服務(wù)人員更換較頻繁,供應(yīng)商和其他輔助人員則呈現(xiàn)具體日期不固定的特征[6]。日常由不同職能部門(mén)對(duì)這些人員進(jìn)行歸口管理,辦理出入憑證的資質(zhì)審核步驟并不完全相同,見(jiàn)表1。例如,臨床試驗(yàn)協(xié)調(diào)員(Clinical Research Coordinator,CRC)和臨床監(jiān)查員(Clinical Research Associate,CRA)由醫(yī)藥公司派出,受臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)(Good Clinical Practice,GCP)監(jiān)管,配合研究者進(jìn)行某藥物的系統(tǒng)性研究,確保試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性[7]。CRC每周來(lái)院3~4次,CRA每月來(lái)院1次[8]。管控措施實(shí)施以來(lái),存在著一些執(zhí)行層面的瓶頸:① 首次來(lái)院需進(jìn)入院內(nèi)辦證,門(mén)崗無(wú)快速甄別標(biāo)準(zhǔn),仔細(xì)詢問(wèn)容易導(dǎo)致人流堆積;② 即便流調(diào)表不符合內(nèi)控要求,但此時(shí)人員已游走了多個(gè)審批部門(mén);③ 對(duì)于偶爾來(lái)院的人員,辦證依從性不高,容易出現(xiàn)主觀躲避的現(xiàn)象;④ 由于疫情發(fā)展變化快,流調(diào)表中的重點(diǎn)地區(qū)需不停更新,及時(shí)調(diào)整內(nèi)控策略不易。
表1 醫(yī)院出入管理流程關(guān)鍵點(diǎn)
本文以COVID-19疫情防控態(tài)勢(shì)下的上海市胸科醫(yī)院為研究背景,結(jié)合醫(yī)院已建設(shè)多年且較為豐富的移動(dòng)端應(yīng)用,研發(fā)專用的電子證件系統(tǒng),精準(zhǔn)篩查并避免不符合流行病調(diào)查內(nèi)控要求的人員來(lái)院,降低發(fā)生疫情聚集性擴(kuò)散的可能性。同時(shí),也以信息化推動(dòng)流程再造,優(yōu)化管理部門(mén)的辦事效率。
出于信息安全的考慮,系統(tǒng)采用分層部署和前后端分離的設(shè)計(jì)原則[9],使用Microsoft Visual Studio 12.0開(kāi)發(fā)工具集,基于.Net framework 4.0的環(huán)境。當(dāng)申請(qǐng)人在互聯(lián)網(wǎng)官方網(wǎng)站上掃描二維碼時(shí),通過(guò)防火墻和防毒墻向醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)發(fā)出Http協(xié)議請(qǐng)求,請(qǐng)求返回值被掌上醫(yī)院微信公眾號(hào)認(rèn)證后,以Html5的頁(yè)面結(jié)果進(jìn)行展現(xiàn)。位于醫(yī)院外網(wǎng)的互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)器(Internet Information Services,IIS)是互聯(lián)網(wǎng)請(qǐng)求和服務(wù)響應(yīng)的解析中轉(zhuǎn)點(diǎn),有著6個(gè)獨(dú)立的公網(wǎng)IP,申請(qǐng)信息提交后,IIS服務(wù)器同步收到封裝的微信企業(yè)號(hào)的提醒消息推送,研究者或管理科室負(fù)責(zé)人在手機(jī)上完成審批[10]。申請(qǐng)單服務(wù)和電子證服務(wù)均使用C#.Net編程語(yǔ)言開(kāi)發(fā),申請(qǐng)、審批的更新數(shù)據(jù)流采用Webservice的接口形式封裝,符合醫(yī)院服務(wù)總線(Enterprise Service Bus,ESB)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,確保醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)之間通過(guò)網(wǎng)閘物理隔離[11]。醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的數(shù)據(jù)處理分發(fā)中心解析ESB服務(wù),按指定的服務(wù)器套接字符建立目標(biāo)服務(wù)器鏈接,以JavaScript的jQuery語(yǔ)句修改數(shù)據(jù)表,主數(shù)據(jù)庫(kù)采用SQL server 2012版本??傮w架構(gòu)如圖1所示。
圖1 系統(tǒng)總體架構(gòu)
考慮到疫情防控工作對(duì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的迫切要求,兼顧非接觸式和便捷性的理念,經(jīng)過(guò)信息中心、醫(yī)務(wù)部和GCP的反復(fù)交流討論,完成了系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)。
將二維碼放置在官方網(wǎng)站上,地址頁(yè)跳轉(zhuǎn)后設(shè)置了邏輯判斷規(guī)則,實(shí)現(xiàn)線上“一碼通辦”功能。首次掃碼時(shí),系統(tǒng)打開(kāi)臨時(shí)工作證的申請(qǐng)頁(yè)面,見(jiàn)圖2,填寫(xiě)內(nèi)容包括個(gè)人資料、來(lái)院信息以及流調(diào)表三部分內(nèi)容,表單采用Html5的層疊樣式 (Cascading Style Sheets,CSS)設(shè)計(jì),以CSS內(nèi)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)和帶格式的Html文件同時(shí)提交,保證完整記錄申請(qǐng)時(shí)的樣式[12]。申請(qǐng)?zhí)峤缓螅羲袑徟襟E仍未完成,掃描該二維碼則打開(kāi)查看申請(qǐng)單狀態(tài)頁(yè)面,可以直觀地查看當(dāng)前處于哪一級(jí)的審批環(huán)節(jié);若審批已全部流轉(zhuǎn)完成,掃碼后自動(dòng)彈出工作證。實(shí)現(xiàn)相同二維碼對(duì)應(yīng)開(kāi)始申請(qǐng)、查看審批和生成工作證三項(xiàng)功能,減少了宣傳告知的難度。
圖2 掃碼及工作證申請(qǐng)
系統(tǒng)的申請(qǐng)頁(yè)面內(nèi)嵌了流調(diào)表,實(shí)現(xiàn)流調(diào)環(huán)節(jié)的目標(biāo)管控,見(jiàn)圖3。電子化流調(diào)表不僅具有替代紙質(zhì)從而節(jié)約成本的優(yōu)點(diǎn),更體現(xiàn)在隨著疫情不斷變化,醫(yī)院防控工作的關(guān)注指標(biāo)必須隨時(shí)調(diào)整[13]。借助電子化手段,流調(diào)表具體內(nèi)容和后臺(tái)邏輯規(guī)則得以實(shí)現(xiàn)在線動(dòng)態(tài)更新。微信號(hào)實(shí)行身份認(rèn)證實(shí)名制,因而手機(jī)取出的appid具有可信度,代表了填寫(xiě)人對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容負(fù)責(zé),保證采樣證據(jù)鏈的完整性[14]。院感科是掌握和制定防控細(xì)則的部門(mén),定期根據(jù)疫情暴發(fā)重點(diǎn)區(qū)域的情況,對(duì)系統(tǒng)內(nèi)置的拒絕條件和提示語(yǔ)言進(jìn)行在線設(shè)定。流調(diào)表的數(shù)據(jù)采用解析xml格式存儲(chǔ),便于通過(guò)動(dòng)態(tài)SQL等大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行回顧性分析。
圖3 流行病學(xué)調(diào)查表
申請(qǐng)表通過(guò)審查步驟后,系統(tǒng)可在手機(jī)上實(shí)時(shí)生成電子工作證,工作證上展示姓名、工作部門(mén)、有效期以及專屬二維碼等信息,見(jiàn)圖4。為了便于目視檢測(cè),系統(tǒng)支持照片上傳功能[15]。具體方法:① 根據(jù)微信號(hào)的appid和secret,獲得access_token;② 從微信云端服務(wù)器下載jsapi_ticket票據(jù),憑據(jù)的緩存有效期為7200 s;③ 申請(qǐng)頁(yè)面引入JSSDK的js文件,在config注入權(quán)限驗(yàn)證配置;④ 添加選擇與上傳照片的api接口,從而在手機(jī)圖庫(kù)上傳照片。二維碼內(nèi)含了人員類(lèi)型和工號(hào),配套身份鑒別與核驗(yàn)機(jī)制[16],持證者在院工作期間,可接受管控人員使用手機(jī)或醫(yī)護(hù)移動(dòng)終端的隨機(jī)抽查。
圖4 電子臨時(shí)工作證
為了快速支撐疫情防控工作,信息中心加班加點(diǎn),于2020年3月2日完成了軟件的開(kāi)發(fā)及上線,并制作了簡(jiǎn)易操作手冊(cè)。先期選擇CRC/CRA試點(diǎn),GCP對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行微信告知。截止到3月13日,2周內(nèi)系統(tǒng)提供了463次線上申請(qǐng)注冊(cè)服務(wù),全部審核通過(guò)380人。所有辦證步驟完畢后, 當(dāng)CRC/CRA需要進(jìn)入臨床展開(kāi)藥物試驗(yàn)工作時(shí),先經(jīng)過(guò)門(mén)崗測(cè)溫,然后向其展示手機(jī)中實(shí)時(shí)生成的電子工作證即可快速通過(guò)。系統(tǒng)的使用情況如圖5所示。
圖5 電子證件申請(qǐng)及使用情況
通過(guò)系統(tǒng)上線實(shí)施,充分體現(xiàn)了信息技術(shù)所帶來(lái)的服務(wù)能力提升,使用前后效果對(duì)比如表2所示。具體表現(xiàn)為:① 促進(jìn)了醫(yī)院進(jìn)出人流的快速有序,門(mén)崗和各樓宇的管控人員核對(duì)手機(jī)即可放行,降低了管控措施執(zhí)行的難度;② 充分利用了通用的微信通訊工具,事先需準(zhǔn)備的申報(bào)材料實(shí)現(xiàn)了關(guān)口前移,非接觸式的隨身審批減少了交互傳播的風(fēng)險(xiǎn);③ 在保障藥物臨床研究質(zhì)量的前提下,盡量降低嚴(yán)格防控措施的影響,以優(yōu)化辦公效率為服務(wù)導(dǎo)向,有利于拓展移動(dòng)技術(shù)更多的應(yīng)用場(chǎng)景。
表2 系統(tǒng)使用前后對(duì)比
本文基于上海市胸科醫(yī)院面對(duì)COVID-19疫情的嚴(yán)格防控背景,闡述了移動(dòng)端電子證件系統(tǒng)的建設(shè)情況和實(shí)際效果。通過(guò)系統(tǒng)的建設(shè),滿足了院外臨床研究人員CRC/CRA的進(jìn)出需求,有效地支持了防控管理措施。后續(xù)工作中,醫(yī)院計(jì)劃將使用范圍擴(kuò)大到供應(yīng)商和外包服務(wù)人員,也正在考慮各樓宇底層設(shè)置進(jìn)出閘道,實(shí)現(xiàn)閘機(jī)、電子證件和紅外測(cè)溫儀三者高度整合的可能性。隨著人工智能和移動(dòng)技術(shù)的不斷深入,利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、智能疫情預(yù)警等信息化手段,將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)帶來(lái)有力的技術(shù)支撐。