兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南
2021-03-23 02:32:56兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南工作組
中國循證兒科雜志 2021年1期
兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南工作組
目次
1 前言 2
2 應(yīng)用人群 2
3 適用人群 2
4 制定時(shí)間 2
5 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫和起止時(shí)間 2
6 利益關(guān)系聲明 2
7 指南制作經(jīng)費(fèi)來源 2
8 證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度說明 2
8.1 基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)質(zhì)量 2
8.2 基于專家共識(shí)的證據(jù)質(zhì)量 2
8.3 推薦強(qiáng)度 2
9 版本說明 2
10 相關(guān)定義 2
10.1 外周靜脈裝置 2
10.1.1 外周靜脈短導(dǎo)管 2
10.1.2 中長導(dǎo)管 2
10.2 中心靜脈輸液裝置 3
10.2.1 臍靜脈導(dǎo)管 3
10.2.2 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 3
10.2.3 中心靜脈導(dǎo)管 3
10.2.4 隧道式中心靜脈裝置 3
10.2.5 完全置入式靜脈輸液港 3
10.3 非外周輸療藥物 3
10.4 外周輸注藥物 3
10.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 3
10.6 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染計(jì)算公式 3
10.7 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓 3
11 靜脈治療團(tuán)隊(duì) 3
11.1 靜脈治療團(tuán)隊(duì)定義 3
11.2 靜脈穿刺困難 3
11.3 高風(fēng)險(xiǎn)靜脈治療 3
11.4 靜脈治療護(hù)士 4
11.5 靜脈治療團(tuán)隊(duì)建制 4
11.6 靜脈治療團(tuán)隊(duì)職責(zé)體系 4
11.6.1 臨床操作職責(zé) 4
11.6.2 質(zhì)量控制職責(zé) 5
11.6.3 培訓(xùn)教育職責(zé) 5
11.6.3.1 培訓(xùn)方案 6
11.6.3.2 規(guī)范化操作流程 6
11.6.3.3 住院和居家患兒靜脈治療教育清單 6
11.6.3.4 知情同意 6
12 靜脈治療裝置的選擇 7
12.1 兒童主要血管通路的局部解剖 7
12.2 輸液裝置 7
12.3 靜脈輸液裝置的選擇原則 7
13 感染的預(yù)防 10
13.1 安全配置藥物的環(huán)境準(zhǔn)備 10
13.2 靜脈輸液治療中對(duì)手衛(wèi)生的基本要求 10
13.3 消毒液的選擇 10
13.4 輸液治療中的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 11
14 血管通路的置入和拔除 11
14.1 血管通路的置入 11
14.1.1 置管環(huán)境準(zhǔn)備 11
14.1.2 手衛(wèi)生 11
14.1.3 置管部位消毒 11
14.1.4 最大無菌屏障 11
14.1.5 置管過程相關(guān)技術(shù) 11
14.1.5.1 導(dǎo)管類型 11
14.1.5.2 置管方法 13
14.1.5.3 鎮(zhèn)痛 15
14.1.6 血管通路裝置穿刺部位 16
14.2 血管通路拔除 17
14.3 拔管過程中的相關(guān)技術(shù) 18
15 血管通路使用和維護(hù) 18
15.1 有效沖管和封管 18
15.2 無菌操作技術(shù)(接頭) 23
15.3 導(dǎo)管敷料 24
15.4 導(dǎo)管有效固定 25
16 輸液治療中的特殊預(yù)防措施和有害藥物、廢棄物的處理 26
17 導(dǎo)管并發(fā)癥 27
17.1 中心靜脈導(dǎo)管血流感染 27
17.2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓 30
17.3 其他并發(fā)癥 33
18 指南工作組及其職責(zé) 33
19 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 33
20 GRADE評(píng)價(jià)工具 34
21 更新計(jì)劃 34
22 指南制定主要事件時(shí)間表 34
23 指南工作組 34
24 附表 34
24.1 置管操作流程(附表1～9) 34
24.2 置管宣教要點(diǎn)(附表10～14) 37
24.3 置管知情同意要點(diǎn)(附表15～20) 38
參考文獻(xiàn) 39
1 前言
輸液治療被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。靜脈通路是臨床最常應(yīng)用的治療性操作，具有操作相對(duì)便捷、患兒痛苦少、可以迅速給藥及藥物起效快等優(yōu)勢(shì)，在診療過程中發(fā)揮著積極的作用。但是，由于兒童年齡跨度較大，發(fā)育認(rèn)知水平的不同、患兒家庭照顧能力的差異、護(hù)士置管技術(shù)和維護(hù)水平等原因，均會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為患兒及家庭帶來痛苦。因此，需要臨床實(shí)踐者對(duì)靜脈輸液治療具有完整的知識(shí)體系，通過開展科學(xué)研究和應(yīng)用已有科學(xué)證據(jù)，確?；純红o脈治療的安全性和有效性，并促進(jìn)靜脈治療質(zhì)量和護(hù)理學(xué)科體系發(fā)展。
兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南(簡稱指南)選題共有8個(gè)維度，①相關(guān)定義維度(7個(gè)條目，7個(gè)子條目)，②靜脈治療團(tuán)隊(duì)維度(6個(gè)條目，7個(gè)子條目)，③靜脈輸液裝置的選擇維度(3個(gè)條目)，④感染的預(yù)防維度(4個(gè)條目)，⑤血管通路的置入和拔除維度(3個(gè)條目，9個(gè)子條目)，⑥血管通路的使用和維護(hù)維度(4個(gè)條目)，⑦輸液治療中化療藥物使用及廢棄物處理維度，⑧導(dǎo)管并發(fā)癥維度(3個(gè)條目)。指南的推薦意見來自于系統(tǒng)評(píng)價(jià)，藍(lán)色字體標(biāo)識(shí)；來自于中國22家兒童專科醫(yī)院、婦幼保健院、綜合醫(yī)院兒科的護(hù)理專家的專家共識(shí)，綠色字體標(biāo)識(shí)。
2 應(yīng)用人群
兒科護(hù)士，護(hù)理管理工作者，護(hù)理教學(xué)工作者，患兒及其家長或監(jiān)護(hù)人。
3 適用人群
臨床需要通過靜脈輸液治療的新生兒至青少年。
4 制定時(shí)間
2017年12月19日至2021年2月20日。
5 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫和起止時(shí)間
中文數(shù)據(jù)庫：SinoMed(中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng))和CNKI(中國知網(wǎng))數(shù)據(jù)庫，檢索起止時(shí)間：2000年1月1日至2019年8月16日；英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Cochrane 圖書館和EMBASE數(shù)據(jù)庫，檢索起止時(shí)間：2000年1月1日至2018年10月12日。英文文獻(xiàn)委托復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院圖書館檢索，中文文獻(xiàn)由指南核心專家組檢索，部分選題檢索至2020年11月16日。
6 利益關(guān)系聲明
指南制作過程中，核心專家組、共識(shí)專家組、審稿專家組、文獻(xiàn)篩選和評(píng)價(jià)護(hù)士，均保證與任何藥商和器械商無利益關(guān)系，亦無學(xué)術(shù)沖突關(guān)系。
7 指南制作經(jīng)費(fèi)來源
指南制作核心組工作會(huì)議、專家共識(shí)會(huì)、指南終審會(huì)得到《中國循證兒科雜志》編輯部和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院指南制作和評(píng)價(jià)中心的資助。
8 證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度說明
8.1 基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)質(zhì)量 采用GRADE證據(jù)質(zhì)量定義，分別用A、B、C和D代表高、中、低和極低質(zhì)量證據(jù)。
8.2 基于專家共識(shí)的證據(jù)質(zhì)量 采用共識(shí)面對(duì)面會(huì)議法，對(duì)專家共識(shí)維度及其條目逐條討論、修改和表決，給予表決中的少數(shù)專家意見充分的表述時(shí)間，再次討論、修改和表決，取得≥95%專家贊同的維度及其條目和內(nèi)容為專家共識(shí)，均為低質(zhì)量證據(jù)，用D來表示。
8.3 推薦強(qiáng)度 無論是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)還是專家共識(shí)均以1為推薦和反對(duì)，2為建議和不建議。
9 版本說明
指南共有3個(gè)版本。①電子版：由指南全部內(nèi)容組成。②書籍版：由指南主要內(nèi)容組成。③雜志版：由指南核心內(nèi)容組成。
10 相關(guān)定義
10.1 外周靜脈輸液裝置(peripheral venous access device) 經(jīng)外周靜脈置管、導(dǎo)管頭端未到達(dá)腔靜脈的輸液裝置。
10.1.1 外周靜脈短導(dǎo)管(peripheral intravenous catheter,PIVC) 經(jīng)外周靜脈置入、長度為2～6 cm的輸液裝置，導(dǎo)管頭端位于外周靜脈。
10.1.2 中長導(dǎo)管(midline catheter,Midline) 經(jīng)外周靜脈置入，導(dǎo)管頭端未達(dá)到腔靜脈。
10.2 中心靜脈輸液裝置(central venous access device,CVAD) 經(jīng)不同部位置入、導(dǎo)管頭端到達(dá)腔靜脈的輸液裝置。
10.2.1 臍靜脈導(dǎo)管(umbilical catheter，UVC) 經(jīng)臍靜脈置入，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1/3與右心房交界處。
10.2.2 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC) 經(jīng)外周靜脈(上肢為貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈等，下肢為大隱靜脈、小隱靜脈或股靜脈等，新生兒還可通過頭部顳靜脈、耳后靜脈)置入，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1/3與右心房交界處或位于下腔靜脈橫膈膜水平。
10.2.3 中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter, CVC)或非隧道式中心靜脈裝置(nontunneled central venous access device, NTCVAD) 經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1/3與右心房交界處。
10.2.4 隧道式中心靜脈裝置(tunneled central venous access device,TcCVAD) 將帶有“袖套”(cuff)的導(dǎo)管經(jīng)胸前皮下隧道置入上腔靜脈中下1/3與右心房交界處的輸液裝置。
10.2.5 完全置入式靜脈輸液港(totally implanted venous device,TIVD) 經(jīng)手術(shù)置入皮下、長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，由可穿刺的港體和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成。導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1/3與右心房交界處。
10.3 非外周輸注藥物 不能通過短期或長期外周靜脈給予刺激藥物(可引起炎癥、壓痛、發(fā)熱或沿靜脈發(fā)紅的藥物)或發(fā)皰劑(引起起泡或發(fā)紅的藥物)治療，包含持續(xù)輸注發(fā)皰劑化療、腸外營養(yǎng)，pH值<5或>9，滲透濃度為600 mOsm·L-1。
10.4 外周輸注藥物 可通過外周靜脈給藥，不含刺激性或發(fā)皰屬性的藥物。
10.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[2]
10.5.1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line associated bloodstream infection，CLABSI) CVAD置管48 h后，滿足以下2項(xiàng)之一:①1組或多組血培養(yǎng)陽性，病原菌包括腸桿菌科或其他革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌，且血培養(yǎng)陽性結(jié)果不能用其他部位的感染解釋;②至少2組血培養(yǎng)陽性，病原菌為常見的皮膚污染菌，包括凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、丙酸桿菌屬、芽孢桿菌屬或微球菌屬等，以及臨床征象滿足體溫>38℃、寒戰(zhàn)和/或低血壓。
10.5.2 導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI) 需同時(shí)滿足以下3項(xiàng):①CVAD裝置和外周靜脈抽血培養(yǎng)獲得≥1種陽性結(jié)果，并有感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓);②除CVAD外沒有明顯的血流感染源;③實(shí)驗(yàn)室檢查支持:半定量(每導(dǎo)管段15 cfu/導(dǎo)管片段或皿)或定量(每導(dǎo)管段10 cfu·mL-1)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，即從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)中分離出相同種類的菌群；同時(shí)定量培養(yǎng)血液，導(dǎo)管∶外周血比值>5∶1 (cfu·mL-1)；或報(bào)告血培養(yǎng)陽性的時(shí)間不同(通過CVAD 的血液培養(yǎng)陽性比同時(shí)抽取的外周血培養(yǎng)早2 h)。
10.5.3 血液感染(bloodstream infection，BSI) 外周和/或中心靜脈血培養(yǎng)陽性，有或無可識(shí)別的主要感染部位。
本指南中所涉及的導(dǎo)管相關(guān)血流感染均以1 000個(gè)導(dǎo)管日內(nèi)發(fā)生事件數(shù)進(jìn)行計(jì)算。
10.6 CLABSI發(fā)生率計(jì)算公式 (CLABSI發(fā)生事件數(shù)/CVAD總?cè)諗?shù))×1 000‰。
10.7 CVAD相關(guān)性血栓[3]由靜脈造影或血管靜脈超聲診斷的因CVAD置入導(dǎo)致的至少1條血管中出現(xiàn)堵塞性或非堵塞性血栓。根據(jù)有無特異癥狀(CVAD置管同側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛、發(fā)紅或變色，或無法從CVAD持續(xù)或反復(fù)回抽血液或推注液體)分為癥狀性血栓和無癥狀性血栓。
10.8 兒童年齡劃分 新生兒：0～30 d(國內(nèi)新生兒年齡界定為0～28 d)，嬰兒:～1歲，兒童:～12歲,青少年:～24歲。
11 靜脈治療團(tuán)隊(duì)
11.1 靜脈治療團(tuán)隊(duì)定義
推薦意見(1) 靜脈治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由置管經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士組成，組織架構(gòu)清晰，覆蓋全院范圍的專業(yè)團(tuán)隊(duì)及其成員，利用自身的知識(shí)和技能協(xié)同合作，在完成臨床輸液實(shí)踐、控制臨床輸液質(zhì)量的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床護(hù)士的靜脈治療的專業(yè)培訓(xùn)，著力于推進(jìn)最佳靜脈治療實(shí)踐的開展(1D)。
11.2 靜脈穿刺困難
推薦意見(2) 接受臨床護(hù)士2人各2次靜脈穿刺失敗為靜脈穿刺困難(2D)。
靜脈穿刺困難后給予安撫及止痛措施，再尋求靜脈治療團(tuán)隊(duì)給出處理方案(1D)。
推薦說明 來自美國東南部2所三級(jí)兒童專科醫(yī)院的病例系列報(bào)告[4]，在相似的患兒人群中，有社工安慰和止痛措施的保障下，由經(jīng)過培訓(xùn)的非靜脈治療團(tuán)隊(duì)的護(hù)士(工作1年占37%，工作>5年占36%)對(duì)539例患兒(排除了新生兒、病情危重的患兒、手術(shù)后8 h以內(nèi)的患兒)行1 135例次靜脈穿刺，基于第三方(非操作者)評(píng)價(jià)靜脈穿刺成功率(有血液回流和通暢)和嘗試率(刺破皮膚記為1次嘗試)，1次穿刺成功率46%，累計(jì)2次成功率89%，累計(jì)4次成功率93%，最多穿刺15次。60%患兒1個(gè)護(hù)士穿刺成功，24%患兒1～2個(gè)護(hù)士穿刺成功，16%患兒3～7個(gè)護(hù)士穿刺成功。
在美國俄亥俄州東北部1家綜合性醫(yī)院(兒科床位數(shù)120張)，基于時(shí)間序列前后對(duì)照研究，前時(shí)間序列無特別干預(yù)下最大限度的靜脈穿刺成功，后時(shí)間序列實(shí)施患兒舒適計(jì)劃+2人2次靜脈穿刺失敗由更高級(jí)護(hù)士評(píng)估選擇方案；穿刺護(hù)士自我評(píng)估穿刺成功率并記錄靜脈穿刺次數(shù)；78個(gè)護(hù)士完成了721例次穿刺，前時(shí)間序列第1次穿刺成功率51%，總成功率92%，穿刺護(hù)士為1～6人次;后時(shí)間序列第1次穿刺成功率52%，總成功率89%，穿刺護(hù)士為1～4人次；僅穿刺護(hù)士人次后時(shí)間序列較前時(shí)間序列差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)；需要說明的是，穿刺患兒年齡為0～27(8.3±7.0)歲[5]。
綜合外周靜脈穿刺困難判斷標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)研究[4,5]，也考慮到開通靜脈通路對(duì)疾病診斷或治療是必需的，專家共識(shí)認(rèn)為，接受2人各2次靜脈穿刺失敗作為外周靜脈穿刺困難的標(biāo)準(zhǔn)雖然顯得保守，但盡早尋求靜脈治療團(tuán)隊(duì)給出方案，對(duì)疾病診斷或治療、對(duì)患兒及其家長的負(fù)面影響、對(duì)操作護(hù)士的保護(hù)都利大于弊。特別是在不具備有社工安慰和止痛措施保障的靜脈穿刺操作時(shí)。
問題: 靜脈穿刺困難[推薦意見2]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所:病房和門診結(jié)局、患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)穿刺例次對(duì)照組干預(yù)組證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明1次穿刺成功率[4]患兒數(shù)量:539例(1項(xiàng)病例系列報(bào)告)1 3151次穿刺成功率46%,累計(jì)2次成功率89%,累計(jì)4次成功率93%,最多穿刺15次。60%患兒1個(gè)護(hù)士穿刺成功,24%患兒1～2個(gè)護(hù)士穿刺成功,16%患兒3～7個(gè)護(hù)士穿刺成功極低不評(píng)價(jià)1次穿刺成功率[5]患兒數(shù)量:未報(bào)告(1項(xiàng)非RCT)721前時(shí)間序列第1次穿刺成功率51%,總成功率92%,穿刺護(hù)士為1～6人次后時(shí)間序列第1次穿刺成功率52%,總成功率89%,穿刺護(hù)士為1～4人次極低未實(shí)施(-1);病例納入非連續(xù)病例(-1);基線數(shù)據(jù)均衡性不確定(-1);混雜因素?zé)o恰當(dāng)鑒定和分析(-1)
11.3 高風(fēng)險(xiǎn)靜脈治療
推薦意見(3) 高風(fēng)險(xiǎn)靜脈治療涉及高風(fēng)險(xiǎn)患兒、藥物和通路。高風(fēng)險(xiǎn)患兒：如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，極低出生體重，3或4級(jí)手術(shù)后等；高風(fēng)險(xiǎn)藥物：如化療藥物、胃腸外營養(yǎng)、高濃度電解質(zhì)、血液和血制品等；高風(fēng)險(xiǎn)靜脈通路：如PIVC、TIVD和UVC等(1D)。
11.4 靜脈治療護(hù)士
推薦意見(4) 靜脈治療護(hù)士定義：接受過靜脈治療?？婆嘤?xùn)并通過結(jié)業(yè)考試的專職或兼職從事靜脈治療的護(hù)士，不僅能獨(dú)立從事臨床靜脈治療操作，還能承擔(dān)臨床護(hù)士靜脈治療教育和顧問的角色，參與靜脈治療質(zhì)量控制、結(jié)果監(jiān)測(cè)和規(guī)范制定等相關(guān)工作(1D)。
11.5 靜脈治療團(tuán)隊(duì)建制
推薦意見(5) 在兒童專科醫(yī)院，可建立兒科靜脈治療團(tuán)隊(duì)；在有兒科專業(yè)的綜合醫(yī)院中，至少要有兒科護(hù)士在靜脈治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮作用；綜合醫(yī)院兒科規(guī)模較大(100張床位)，也可考慮單獨(dú)建立兒科靜脈治療團(tuán)隊(duì)(2D)。
推薦說明 建立靜脈治療團(tuán)隊(duì)的必要性主要體現(xiàn)在：①促進(jìn)靜脈輸液專業(yè)化的發(fā)展；②推廣靜脈治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化循證實(shí)踐方案的建立和實(shí)施；③為靜脈治療相關(guān)政策的制定，提供專業(yè)化建議；④提供靜脈治療相關(guān)資訊及獲取渠道；⑤降低靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥，改善患兒結(jié)局；⑥合理控制靜脈治療費(fèi)用。
靜脈治療團(tuán)隊(duì)成員，可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況由專職或兼職人員擔(dān)任。完善的靜脈治療團(tuán)隊(duì)建制可考慮分為專業(yè)組專員和核心組專員。
專業(yè)組專員為院內(nèi)靜脈輸液骨干護(hù)士，熟練掌握PIVC、Midline、PICC、CVC和 TIVD的操作，以及常見問題的處理，亦可承擔(dān)對(duì)院內(nèi)參與靜脈治療護(hù)士的培訓(xùn)和靜脈治療會(huì)診。
核心組專員負(fù)責(zé)各種院級(jí)靜脈治療制度和標(biāo)準(zhǔn)的制定，對(duì)全院靜脈治療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和考核，針對(duì)全院參與靜脈治療的護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)計(jì)劃的制定，主持與靜脈治療相關(guān)的科研活動(dòng)。
此外，雙休日、節(jié)假日和夜間可建立靜脈治療護(hù)士值班制，全方位解決全院24 h的各種靜脈通路問題。
靜脈治療已經(jīng)從一項(xiàng)單純的臨床護(hù)理操作技能發(fā)展為涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的復(fù)合型技能。其涉及血管通路裝置的置入、維護(hù)和管理，同時(shí)還要求臨床工作人員就裝置和血管通路的選擇進(jìn)行臨床決策。因此，推廣靜脈治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化循證實(shí)踐方案的建立并上升為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，是十分必要的，而且這一工作責(zé)無旁貸是由靜脈治療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)人士來推動(dòng)和實(shí)現(xiàn)。
對(duì)于靜脈治療團(tuán)隊(duì)是否能合理控制靜脈治療費(fèi)用，少數(shù)專家提出如下?lián)鷳n：①靜脈治療費(fèi)用與醫(yī)院一次性耗材采購、醫(yī)囑開具和患兒自身血管條件等多種因素有關(guān)，控制靜脈治療費(fèi)用不完全取決于靜脈治療團(tuán)隊(duì)的操作；②對(duì)于較為復(fù)雜和有難度的血管通路裝置的置入、維護(hù)和管理，應(yīng)綜合考慮置管利弊，以免影響治療過程的順利完成。
11.6 靜脈治療團(tuán)隊(duì)職責(zé)體系
推薦意見(6) 建議從臨床操作、質(zhì)量控制和培訓(xùn)教育3個(gè)方面構(gòu)建靜脈治療團(tuán)隊(duì)完整職責(zé)體系(2D)。
11.6.1 臨床操作職責(zé)
推薦意見(7) 建議臨床操作職責(zé)包括：①進(jìn)行靜脈治療相關(guān)評(píng)估；②接受靜脈治療會(huì)診；③應(yīng)靜脈穿刺困難和高風(fēng)險(xiǎn)靜脈治療要求行PIVC及CVC的置入和拔除；④指導(dǎo)或參與CVC的維護(hù)(1D)。
推薦說明 靜脈治療團(tuán)隊(duì)的成員執(zhí)行中華人民共和國國家衛(wèi)生和健康委員會(huì)頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)》[6]，獲得靜脈輸液團(tuán)隊(duì)成員資質(zhì)評(píng)估和認(rèn)證，基于此，本指南專家共識(shí)認(rèn)為，靜脈治療相關(guān)評(píng)估，除了血管通路及其裝置的評(píng)估外，還包括置管患兒及其家長狀況的評(píng)估、置管后導(dǎo)管狀況的評(píng)估等；對(duì)臨床評(píng)估為外周靜脈穿刺困難、高風(fēng)險(xiǎn)靜脈治療的患兒進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)行經(jīng)PICC的置入和拔除操作，對(duì)靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥會(huì)診并制定處理方案；CVC的維護(hù)包括導(dǎo)管評(píng)估、緊急情況處理(如敷貼卷邊、潮濕、污染或穿刺點(diǎn)出血等)以及常規(guī)敷貼更換[7]，當(dāng)出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥、終止輸液治療時(shí)需拔除血管通路裝置[8]。
11.6.2 質(zhì)量控制職責(zé)
推薦意見(8) 從建立靜脈治療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、監(jiān)督體系、考核體系和改進(jìn)體系4個(gè)方面完善質(zhì)量控制職責(zé)(2D)。
推薦意見(9) 建議靜脈治療評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)3個(gè)(要素、過程、結(jié)局)，二級(jí)指標(biāo)3個(gè)(制度及操作規(guī)范、置管維護(hù)、護(hù)理結(jié)局)，三級(jí)指標(biāo)14個(gè)，見表1(2D)。
表1 靜脈治療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系
推薦說明 關(guān)于整體的靜脈治療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的文獻(xiàn)僅檢索到1篇2018年發(fā)表的中文文獻(xiàn)[9]，基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)管理模式，以靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[6]的靜脈輸液條目為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)、專家小組討論和德爾菲函詢，采用界值法進(jìn)行指標(biāo)篩選，百分比權(quán)重法確定指標(biāo)權(quán)重。指南共識(shí)專家組認(rèn)為文獻(xiàn)[9]中靜脈治療評(píng)價(jià)三級(jí)指標(biāo)42項(xiàng)，不適宜在臨床推廣應(yīng)用。借鑒和參考了文獻(xiàn)[9]指標(biāo)權(quán)重系數(shù)較大的三級(jí)指標(biāo)，提出了基于有完整靜脈治療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)院應(yīng)具備的重要靜脈治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指南共識(shí)專家組等1輪表決后，文獻(xiàn)[9]中的三級(jí)指標(biāo)中的13條(表1)得到了87%～100%的專家認(rèn)同，醫(yī)源性皮膚損傷有56%、疼痛有15%、安全注射工具的配置率有2%、導(dǎo)管維護(hù)有2%、一次性穿刺成功率有5%、感控標(biāo)準(zhǔn)有2%的專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)增加到三級(jí)指標(biāo)中。專家共識(shí)組討論后，第2輪表決，表1中14條作為三級(jí)指標(biāo)。
推薦意見(10) 建議監(jiān)督體系應(yīng)當(dāng)至少包括：每月對(duì)靜脈治療操作規(guī)范進(jìn)行抽查，每季度對(duì)靜脈治療出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行分析匯總，并制定相應(yīng)的護(hù)理策略(2D)。
推薦意見(11) 建議考核體系的重點(diǎn)是靜脈治療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的護(hù)理結(jié)局指標(biāo)(2D)。
推薦意見(12) 建議改進(jìn)體系采用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理方法，如PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng))原則和QCC(品管圈)等進(jìn)行臨床持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(2D)。
11.6.3 培訓(xùn)教育職責(zé)
推薦意見(13) 建議培訓(xùn)教育職責(zé)包括：①靜脈治療團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)基于醫(yī)院實(shí)際，參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或指南；②建議制定兒科靜脈治療規(guī)范，并適時(shí)更新；③靜脈治療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)當(dāng)取得省級(jí)、市級(jí)、至少是院級(jí)的資質(zhì)評(píng)估和認(rèn)證，靜脈治療團(tuán)隊(duì)成員至少2年做1次能力確認(rèn)；④靜脈治療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)當(dāng)對(duì)患兒及其家長進(jìn)行靜脈治療相關(guān)教育(2D)。
推薦說明 靜脈治療團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)不應(yīng)當(dāng)基于一種固定的模式，應(yīng)當(dāng)結(jié)合不同等級(jí)的醫(yī)院、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、不同護(hù)理團(tuán)隊(duì)的能力和素養(yǎng)等特點(diǎn)，參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或指南做出符合自身階段性特點(diǎn)的培訓(xùn)方案并不斷加以改進(jìn)。
11.6.3.1 培訓(xùn)方案
推薦意見(14) 建議采用系統(tǒng)教學(xué)安排的兒科靜脈治療護(hù)士培訓(xùn)方案(表2和3)(1D)。
11.6.3.2 規(guī)范化操作流程
推薦意見(15) 建議采用基于表單流程的置管及維護(hù)操作(1D)。
推薦說明 不同醫(yī)院都應(yīng)建立兒科靜脈治療規(guī)范，本指南借鑒復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院建立的兒科靜脈治療規(guī)范，在此基礎(chǔ)上通過共識(shí)專家組討論進(jìn)行了調(diào)整和修改供參考(附表1～9)，在表單流程中共同要求：①執(zhí)行手衛(wèi)生，②標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)(戴帽子、口罩)，③操作前按置入導(dǎo)管類型、操作地點(diǎn)做好物品準(zhǔn)備和工作，④除非特殊要求，盡可能選擇上肢靜脈置管，⑤操作前應(yīng)采取2種標(biāo)識(shí)(建議采用住院號(hào)和姓名)核對(duì)患兒身份，未放置在附表表單中，但這些基本要求是必須具備的，特此說明。
推薦意見(16) 建議不論是學(xué)會(huì)、省級(jí)、市級(jí)和院級(jí)資質(zhì)評(píng)估和認(rèn)證，靜脈治療團(tuán)隊(duì)成員資質(zhì)評(píng)估和認(rèn)證至少要完成如下內(nèi)容：在護(hù)理學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或在具有成熟靜脈治療團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院完成基礎(chǔ)理論課程，筆試通過理論知識(shí)掌握情況的考核，在具有成熟靜脈治療團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院中至少要觀摩靜脈治療操作2周(高級(jí))至2個(gè)月(初級(jí))，期間從由指導(dǎo)老師的帶教下完成靜脈治療操作10例到獨(dú)立完成靜脈治療操作2例，對(duì)指導(dǎo)老師設(shè)計(jì)的靜脈治療操作臨床情景，做出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)和給出解決方案(1D)。
表2 靜脈治療護(hù)士理論培訓(xùn)項(xiàng)目
表3 靜脈治療護(hù)士操作培訓(xùn)項(xiàng)目
11.6.3.3 住院和居家患兒靜脈治療教育清單
推薦意見(17) 建議采用基于患兒及其家長住院期間和居家靜脈治療相關(guān)教育清單的健康教育(2D)。
推薦說明 本指南提供了患兒及其家長住院期間和居家靜脈治療相關(guān)教育清單供參考(附表10～14)。住院和居家清單由4部分組成，①患兒一般情況(姓名、年齡、體重)；②主要照顧者(教育水平、學(xué)習(xí)意愿、宗教信仰、語言交流順暢程度)；③宣教方式(口頭、書面、多媒體、示教、其他)；④宣教內(nèi)容。其中①～③為格式化內(nèi)容，未放置在清單中，特此說明，④為不同靜脈治療的具體宣教內(nèi)容(優(yōu)勢(shì)、注意事項(xiàng))，本指南重點(diǎn)展示第4部分。
11.6.3.4 知情同意
推薦意見(18) 建議根據(jù)不同的靜脈置管行針對(duì)性的知情同意面談和簽字(2D)。
推薦說明 無論何種靜脈治療手段都是有創(chuàng)操作，醫(yī)生和護(hù)士選擇靜脈治療一定是基于疾病治療的必需，同時(shí)有創(chuàng)操作也一定存在風(fēng)險(xiǎn)，告知患兒及其家長靜脈治療操作中和維護(hù)時(shí)的利弊與風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療文書，不僅具有法律效應(yīng)，也應(yīng)照顧到患兒及其家長的心情和知情權(quán)利，盡可能用患兒及其家長能理解的語言和形式進(jìn)行解釋。
本指南提供了PIVC、PICC、CVC、UVC、Midline、TIVD知情同意要點(diǎn)，包括置管指征、優(yōu)勢(shì)、潛在風(fēng)險(xiǎn)和替代方案(附表15～20)供使用者參考。置管中潛在風(fēng)險(xiǎn)主要指置管并發(fā)癥，在附表中并發(fā)癥會(huì)多次重復(fù)出現(xiàn)，故對(duì)其做統(tǒng)一定義和表述，附表15～20中只體現(xiàn)不同并發(fā)癥名稱。
(1)非導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥
靜脈麻醉并發(fā)癥：在非隧道式導(dǎo)管穿刺過程中會(huì)造成疼痛，導(dǎo)致患兒不配合以及病情變化，因此要在靜脈麻醉下完成。靜脈麻醉劑注入患兒體內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)靜脈麻醉相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸抑制、休克、心跳呼吸暫停等。在穿刺過程中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)嚴(yán)密監(jiān)視患兒的生命體征，避免上述情況的發(fā)生。
麻醉意外：因TIVD置入需在常規(guī)手術(shù)下進(jìn)行，將對(duì)患兒實(shí)施全身麻醉，由于麻醉藥物的特殊性，可能會(huì)導(dǎo)致麻醉相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致患兒休克或死亡。在患兒手術(shù)期間，由專業(yè)的麻醉科醫(yī)生全程監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，當(dāng)出現(xiàn)意外時(shí)會(huì)啟動(dòng)相應(yīng)措施來處理。
手術(shù)過程并發(fā)癥：TIVD是在手術(shù)下進(jìn)行，由于患兒個(gè)體差異性，在導(dǎo)管送入心臟時(shí)可能刺激心臟導(dǎo)致心律不齊，甚至心跳驟停；在置管過程中可能會(huì)損傷相關(guān)血管、胸膜、肺尖等鄰近組織等；如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。
手術(shù)傷口并發(fā)癥：手術(shù)切口部位出現(xiàn)出血、血腫形成和疼痛等情況。
(2)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥
置管過程并發(fā)癥：在置管過程中，由于操作人員的熟練程度、患兒個(gè)體差異、病情等原因，出現(xiàn)穿刺血管破裂、心房或心室穿孔、導(dǎo)管刺激瓣膜等，導(dǎo)致心律失常等。
PIVC置管失敗：由于患兒的血管狀況差、疾病因素，導(dǎo)致多次置管不成功，需要替代置管方案。
PICC/CVC置管失敗：由于不可預(yù)知的靜脈瓣、血管變異等因素，在送管時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)局部神經(jīng)和動(dòng)脈損傷、送管困難、拔除導(dǎo)絲困難、穿刺失敗等情況發(fā)生。
穿刺部位并發(fā)癥：穿刺成功后，穿刺部位可能會(huì)有紅腫、滲血和滲液現(xiàn)象，患兒主訴有疼痛。
靜脈炎：是最常見的PIVC的潛在風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，沿靜脈走向出現(xiàn)硬腫，穿刺點(diǎn)可能有膿性分泌物。
CLABSI、CRBSI和BSI：見本文10.5部分。
血栓及導(dǎo)管纖維包裹形成：在導(dǎo)管使用過程中，因留置時(shí)間過長、藥物之間發(fā)生相互作用等原因，使導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血栓及導(dǎo)管纖維包裹形成。
藥物外滲：由于敷料固定不牢固、輸液時(shí)間長及導(dǎo)管在血管內(nèi)移動(dòng)等原因，出現(xiàn)藥物外滲情況的發(fā)生。
導(dǎo)管移位：中心靜脈導(dǎo)管尖端不處于腔靜脈內(nèi)。
導(dǎo)管斷裂：分為體內(nèi)斷裂和體外斷裂。體內(nèi)斷裂包括完全斷裂和不完全斷裂。如發(fā)生導(dǎo)管斷裂，可能會(huì)引起血管內(nèi)栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。
非計(jì)劃性拔管：因患兒自身原因(如掙扎或因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意自行拔除導(dǎo)管。
導(dǎo)管相關(guān)性血栓：見本文10.7部分。
醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷：在揭除醫(yī)用粘膠后，局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min或更長時(shí)間的紅斑、水泡糜爛、撕脫傷等。主要類型有皮炎、機(jī)械性皮膚損傷、潮濕皮囊炎等。
導(dǎo)管材質(zhì)過敏：盡管導(dǎo)管供應(yīng)商在導(dǎo)管材質(zhì)說明書中都有描述可能會(huì)發(fā)生導(dǎo)管材質(zhì)過敏，但并無文獻(xiàn)報(bào)告過敏癥狀和體征。
固定材料過敏：固定導(dǎo)管的材料(膠布、敷貼等)過敏，出現(xiàn)過敏的癥狀和體征。
(3)特殊并發(fā)癥
臍血管穿破：置管時(shí)出現(xiàn)不可預(yù)知的臍血管走向，導(dǎo)致臍血管穿破。
臍出血：在切斷臍殘端或者荷包縫合后出現(xiàn)傷口出血。
UVC相關(guān)腹脹：僅在UVC置管時(shí)因不可預(yù)知的臍血管走向，導(dǎo)致導(dǎo)管誤入靜脈導(dǎo)管和肝臟。
泵體損傷：TIVD使用不規(guī)范及某些藥物之間的原因?qū)е卤皿w損傷。
導(dǎo)管夾閉綜合征：導(dǎo)管經(jīng)過第1肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)，受第1肋骨和鎖骨擠壓發(fā)生狹窄或夾閉而影響輸液，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致?lián)p傷或斷裂，主要表現(xiàn)為回抽、沖洗及注射困難。
12 靜脈治療裝置的選擇
推薦意見(19) 推薦2020年在PEDIATRICS發(fā)表的“兒科血管通路標(biāo)準(zhǔn)”中的血管通路的局部解剖、輸液裝置和靜脈輸液裝置的選擇原則(1D)。
推薦說明 本指南靜脈治療裝置的選擇維度有3個(gè)條目：兒童主要血管通路的局部解剖、輸液裝置和靜脈輸液裝置的選擇原則，鑒于2020年在PEDIATRICS發(fā)表的由澳大利亞和美國等國家的13家醫(yī)院參與的專家共識(shí)對(duì)這3個(gè)條目進(jìn)行了充分的報(bào)告[10]，共識(shí)專家組討論認(rèn)為，可全面接受文章的觀點(diǎn)，并從PEDIATRICS購買了圖表使用版權(quán)。本文對(duì)圖的標(biāo)注做了漢化。
12.1 兒童主要血管通路的局部解剖 如圖1。
圖1 兒童靜脈輸液主要血管通路的局部解剖示意圖
12.2 輸液裝置 如圖2。
12.3 靜脈輸液裝置的選擇原則 應(yīng)根據(jù)患兒年齡、藥物理化性質(zhì)、靜脈條件、治療時(shí)長及疾病狀況選擇合適的靜脈治療輸入裝置(表4)。
藥物的理化性質(zhì)。①藥物的酸堿性：血液的pH值7.35～7.45，<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性，>9.0為強(qiáng)堿性。②藥物的滲透濃度(mOsm·L-1)：以人血漿的滲透濃度為標(biāo)準(zhǔn)來衡量，人體正常滲透濃度為280～295,低滲溶液<250，等滲溶液～375，高滲溶液>375；滲透濃度越高，對(duì)靜脈刺激越大；<400為低危風(fēng)險(xiǎn)滲透濃度，～600為中危風(fēng)險(xiǎn)滲透濃度，>600為高危風(fēng)險(xiǎn)滲透濃度。
治療時(shí)長：根據(jù)目前醫(yī)療水平及文獻(xiàn)回顧，靜脈治療時(shí)長可分為1周(7 d)、～2周、～4周和～1年。
患兒疾病狀況：分為普通兒科、血液腫瘤、危重癥(分為生命體征平穩(wěn)和生命體征不穩(wěn)定)和先天性心臟病。
圖3～10[1]為不同年齡段在不同治療療程以及不同疾病狀態(tài)下進(jìn)行靜脈輸液裝置[PIVC、IO(骨髓腔穿刺)、Midline、UVC、PICC、TcCVAD、NTCVAD和TIVD]的選擇示意圖。
圖2 兒童不同體表部位靜脈輸液裝置示意圖
表4 不同兒科人群靜脈輸液裝置臨床使用指征和適宜性
圖3 新生兒外周可用和不可用藥物不同治療療程狀態(tài)下靜脈輸液裝置的選擇
圖4 嬰兒外周可用和不可用藥物不同治療療程狀態(tài)下靜脈輸液裝置的選擇
圖5 兒童和青少年外周可用和不可用藥物不同治療療程狀態(tài)下靜脈輸液裝置的選擇
圖6 病情平穩(wěn)的危重兒童外周可用和不可用藥物不同治療療程狀態(tài)下靜脈輸液裝置的選擇
圖7 病情不平穩(wěn)的危重兒童外周可用和不可用藥物不同治療療程狀態(tài)下靜脈輸液裝置的選擇
圖8 功能性單心室兒童不同留置時(shí)間狀態(tài)下靜脈輸液裝置的選擇
圖9 雙心室循環(huán)兒童不同留置時(shí)間狀態(tài)下靜脈輸液裝置的選擇
圖10 長期留置或非腸外營養(yǎng)兒童不同持續(xù)和間斷狀態(tài)下靜脈輸液裝置的選擇
13 感染的預(yù)防
13.1 安全配置藥物的環(huán)境準(zhǔn)備
推薦意見(20) 推薦中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)-靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范[11](1D)。
靜脈用藥調(diào)配總體區(qū)域應(yīng)保證潔凈區(qū)、輔助工作區(qū)和生活區(qū)的劃分，不同區(qū)域之間人流和物流走向合理，不同潔凈級(jí)別區(qū)域間應(yīng)當(dāng)有防交叉污染的相應(yīng)設(shè)施。
靜脈用藥調(diào)配中心(室)應(yīng)當(dāng)設(shè)置于人員流動(dòng)少的安靜區(qū)域，且便于與醫(yī)護(hù)人員溝通和成品的運(yùn)送。設(shè)置地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離各種污染源，禁止設(shè)置于地下室或半地下室，周圍的環(huán)境、路面、植被等不會(huì)對(duì)靜脈用藥調(diào)配過程造成污染。潔凈區(qū)采風(fēng)口應(yīng)當(dāng)設(shè)置在周圍30 m內(nèi)環(huán)境清潔、無污染地區(qū)，離地面高度不低于3 m。
靜脈用藥調(diào)配中心(室)室內(nèi)應(yīng)當(dāng)有足夠的照明度，墻壁顏色應(yīng)當(dāng)適合人的視覺；頂棚、墻壁、地面應(yīng)當(dāng)平整、光潔、防滑，便于清潔，不得有脫落物；潔凈區(qū)房間內(nèi)頂棚、墻壁、地面不得有裂縫，能耐受清洗和消毒，交界處應(yīng)當(dāng)呈弧形，接口嚴(yán)密；所使用的建筑材料應(yīng)當(dāng)符合環(huán)保要求。
靜脈用藥調(diào)配中心(室)潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)有溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測(cè)設(shè)備和通風(fēng)換氣設(shè)施，保持靜脈用藥調(diào)配室溫度18～26℃，相對(duì)濕度40%～65%，保持一定量新風(fēng)的送入。
靜脈用藥調(diào)配中心(室)潔凈區(qū)的潔凈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)規(guī)定，各功能室的潔凈級(jí)別要求：一次更衣室、洗衣潔具間為十萬級(jí)；二次更衣室、加藥混合調(diào)配操作間為萬級(jí)；層流操作臺(tái)為百級(jí)。
13.2 靜脈輸液治療中對(duì)手衛(wèi)生的基本要求
推薦意見(21) 推薦在NICU中對(duì)極低出生體重兒行CVC相關(guān)操作時(shí)，洗手后戴無菌手套(1D)。
推薦說明 1項(xiàng)來自美國弗吉尼亞大學(xué)NICU的2014年基于洗手后戴無菌手套對(duì)預(yù)防早產(chǎn)兒遲發(fā)性感染效果的RCT[12]，洗手后戴無菌手套為觀察組(n=60)，洗手后不戴手套為對(duì)照組(n=60)，兩組人口學(xué)、圍生期狀況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以遲發(fā)性感染(出生后72 h發(fā)生的感染(血流感染、泌尿系統(tǒng)感染、腦脊液感染和NEC)為主要觀察指標(biāo)，本指南關(guān)注CLABSI。觀察組4/2 374導(dǎo)管日血流感染(1.7/1 000導(dǎo)管日)，對(duì)照組4/2 125導(dǎo)管日血流感染(1.9/1 000導(dǎo)管日)，相對(duì)RR=0.9(95%CI:0.22～3.61)。絕對(duì)效應(yīng)值：每1 000個(gè)導(dǎo)管日可減少0.2(95%CI:-1.5～4.9)例CLABSI的發(fā)生。次要結(jié)局指標(biāo)(抗生素治療、住院時(shí)間、死亡、醫(yī)院費(fèi)用、腸穿孔、嚴(yán)重的ROP、用氧天數(shù)、糾正胎齡36周用氧比例、膽汁淤積比例)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題:洗手后戴無菌手套預(yù)防早產(chǎn)兒CLABSI的效果[推薦意見21]患兒或人群:早產(chǎn)兒; 場(chǎng)所: NICU; 干預(yù): 洗手后戴無菌手套; 對(duì)照: 洗手后不戴手套結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明降低CLABSI發(fā)生率患兒數(shù)量:60/60(1項(xiàng)RCT)RR=0.9(0.22～3.61)1.9/1 0001.7/1 000-0.2/1 000(-1.5～5.0)極低操作者未施盲(-1); 不精確性:置信區(qū)間特別寬(-2)
13.3 消毒液的選擇
推薦意見(22) 新生兒中心靜脈置管前皮膚消毒，使用2%氯己定溶液和10%聚維酮碘減少CLABSI無差別(2B)。
問題:新生兒中心靜脈置管前皮膚消毒預(yù)防CLABSI的效果[推薦意見22]患兒或人群: 新生兒;場(chǎng)所: NICU;干預(yù): 置管前皮膚消毒使用2%氯己定; 對(duì)照: 置管前皮膚消毒使用10%聚維酮碘結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明預(yù)防CLABSI患兒數(shù)量:148/156(1項(xiàng)RCT)RR=1.10(0.46～2.63)6.2/1 0006.8/1 0000.6/1 000(-3.3～10.1)極低操作者和照護(hù)者未施盲(-1);結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)有缺失(-1);不精確性:置信區(qū)間寬(-1)
推薦說明 1項(xiàng)來自愛爾蘭2011至2014年2個(gè)中心的NICU早產(chǎn)兒中行CVC置管前不同消毒方式CLABSI的RCT[13]。2%氯己定溶液為觀察組(n=148)，10%聚維酮碘為對(duì)照組(n=156)，兩組胎齡、出生體重、產(chǎn)前類固醇暴露、剖宮產(chǎn)、多胎、CVC留置數(shù)量、總的導(dǎo)管日和平均每例留置CVC數(shù)量，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CLABSI觀察組10/1 465導(dǎo)管日(6.8/1 000導(dǎo)管日)，對(duì)照組10/1 613導(dǎo)管日(6.2/1 000導(dǎo)管日)，相對(duì)RR=1.10(95%CI:0.46～2.63)。絕對(duì)效應(yīng)值：每1 000個(gè)導(dǎo)管日可增加0.6(95%CI:-3.35～10.11)例CLABSI的發(fā)生。
13.4 輸液治療中的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施
推薦意見(23) 推薦采用中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范[14](1D)。
標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：①既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；②強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至患者；③根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。
14 血管通路的置入和拔除
14.1 血管通路的置入
14.1.1 置管環(huán)境的準(zhǔn)備
推薦意見(24) 不建議打開中心靜脈導(dǎo)管無菌包前向包中注入生理鹽水，不改變置管后CLABSI的發(fā)生率(2B)。
推薦說明 1項(xiàng)2002年來自英國單中心RCT[15]，以8 d至17.5歲行CVC置管的兒童為研究對(duì)象，觀察組(n=25)在打開導(dǎo)管的CVC無菌包裝前，向包裝中注入生理鹽水(以降低包裝內(nèi)的靜電，以免靜電吸附微生物)，對(duì)照組(n=22)打開導(dǎo)管的無菌包裝前不施以任何措施，主要觀察指標(biāo)置管后90 d CLABSI的發(fā)生事件數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題:打開CVC無菌包前向包中注入生理鹽水預(yù)防CLABSI[推薦意見24]患兒或人群: 兒童;場(chǎng)所: 手術(shù)室;干預(yù): 打開CVC無菌包前注入生理鹽水;對(duì)照:常規(guī)打開CVC無菌包結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明置管后90 d CLABSI發(fā)生事件數(shù)患兒數(shù)量:22/25(1項(xiàng)RCT)OR=2.77(1.05～2.08)409/1 000657/1 000248/1 000(12～181)中干預(yù)組2例,對(duì)照組1例失訪,不確定是否將失訪患兒進(jìn)行ITT分析(-1)
14.1.2 手衛(wèi)生
推薦意見(25) 推薦采用中華人民共和國國家健康委員會(huì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范[16](1D)。
手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員在從事職業(yè)活動(dòng)過程中的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。本指南所指手衛(wèi)生是指在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行與靜脈輸液治療相關(guān)操作時(shí)所需要的手衛(wèi)生。
14.1.3 置管部位消毒
推薦意見(26) 推薦采用中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)定[17](1D)。
消毒：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。
穿刺部位皮膚消毒：①用浸有碘伏消毒液原液的無菌棉球或其他代替物品局部擦拭2遍，作用時(shí)間遵循產(chǎn)品說明；②使用碘酊原液直接擦拭皮膚表面2遍以上，作用時(shí)間1～2 min，待稍干后再用70%～80%乙醇脫碘，使用有效含量≥2 g·L-1氯己定-乙醇(體積分?jǐn)?shù)70%)溶液擦拭2～3遍，作用時(shí)間遵循產(chǎn)品使用說明；④使用復(fù)方季銨鹽消毒劑原液擦拭消毒，作用時(shí)間3～5 min；⑤其他合法、有效的皮膚消毒產(chǎn)品，按照產(chǎn)品的使用說明書操作。
消毒范圍：各種診療性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應(yīng)≥5 cm×5 cm(或消毒范圍大于敷貼面積)。CVAD(CVC、PICC、TIVD)的消毒范圍直徑應(yīng)>15 cm，至少應(yīng)大于敷料面積(10 cm×12 cm)。
14.1.4 最大無菌屏障
推薦意見(27) 推薦采用中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)-導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南[18](1D)。
置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。應(yīng)遵循最大限度的無菌屏障要求，置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單(巾)，置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌衣。超聲引導(dǎo)下置管時(shí)，超聲套頭及導(dǎo)管線應(yīng)在無菌保護(hù)套包裹下。
14.1.5 置管過程相關(guān)技術(shù)
14.1.5.1 導(dǎo)管類型
推薦意見(28) 高風(fēng)險(xiǎn)兒科人群面臨抗生素導(dǎo)管(利福平/二甲胺四環(huán)素浸漬)和標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管選擇時(shí)，建議選擇抗生素導(dǎo)管(2D)。
推薦說明 匯總美國單中心歷史對(duì)照研究、前瞻性和回顧性隊(duì)列研究各1篇，1篇英國多中心RCT進(jìn)行Meta分析[19-22]。納入高風(fēng)險(xiǎn)兒科人群中接受抗生素涂層CVC置管(利福平/二甲胺四環(huán)素浸漬)和標(biāo)準(zhǔn)CVC置管，觀察導(dǎo)管留置期間CLABSI的發(fā)生事件數(shù)?？股赝繉覥VC 26/6 606導(dǎo)管日，標(biāo)準(zhǔn)CVC 65/7 231導(dǎo)管日。圖11顯示，置入抗生素CVC較置入標(biāo)準(zhǔn)CVC的CLABSI發(fā)生率下降56%(OR=0.44，95%CI：0.28～0.70)。
圖11 抗生素涂層導(dǎo)管與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析
問題:>1歲兒科高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用抗生素導(dǎo)管和標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管預(yù)防CLABSI的效果比較[推薦意見28]患兒或人群: >1歲兒童;場(chǎng)所:醫(yī)院;干預(yù): 使用抗生素導(dǎo)管;對(duì)照:使用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明預(yù)防CLABSI發(fā)生率患兒數(shù)量:1 686(4項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.44(0.28～0.70)4/1 0002/1 000-2/1 000(-3～-1)極低局限性:1項(xiàng)歷史對(duì)照研究為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn),1項(xiàng)前瞻性和1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究均為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:導(dǎo)管類型包括CVC和PICC、疾病種類不同和疾病嚴(yán)重程度不一(-1)
1項(xiàng)基于在英格蘭公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫中2012年登記的英國數(shù)據(jù)[23]，PICU患兒置入CVC導(dǎo)管8 831例(標(biāo)準(zhǔn)CVC 3 021例，抗生素涂層CVC 5 810例)行成本效應(yīng)分析。治療1例BSI費(fèi)用1.1萬英鎊，估算使用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管比抗生素涂層導(dǎo)管發(fā)生BSI多232例，總的治療費(fèi)用255萬英鎊，抗生素涂層CVC與標(biāo)準(zhǔn)CVC每例成本相差36英鎊，如8 831例全部以抗生素涂層導(dǎo)管計(jì)算，兩者相差32萬英鎊，全部采用抗生素涂層導(dǎo)管費(fèi)用比治療232例BSI費(fèi)用實(shí)際節(jié)省223萬英鎊。
推薦意見(29) 在新生兒人群中，銀涂層較無涂層CVC導(dǎo)管預(yù)防CLABSI優(yōu)勢(shì)不確切(2C)。
推薦說明 1篇2015年發(fā)表于Cochrane的銀涂層(n=45)與無涂層(n=41)CVC導(dǎo)管預(yù)防新生兒CVC CLABSI的RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]，兩組在出院前和1歲矯正年齡時(shí)病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，銀涂層組與無涂層組相比CLABSI發(fā)生率降低89%(RR=0.11，95%CI:0.01～0.87)，留置時(shí)間(RR=2.3，95%CI:0.38～4.22)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題:新生兒人群使用銀涂層和無涂層導(dǎo)管預(yù)防CLABSI的效果[推薦意見29]患兒或人群: 新生兒;場(chǎng)所: NICU;干預(yù): 使用銀涂層導(dǎo)管;對(duì)照:使用無涂層導(dǎo)管結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明預(yù)防CLABSI患兒數(shù)量:86(1篇RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià))RR=0.11(0.01～0.87)195/1 00021/1 000-174/1 000(-193～-25)極低局限性:未實(shí)施盲法(-1);不精確性:置信區(qū)間寬(-2);結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整:12例死亡新生兒未進(jìn)入數(shù)據(jù)分析(-1)
推薦意見(30) 肝素涂層較無涂層CVC導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓優(yōu)勢(shì)不明顯(1B)。
推薦說明 1篇2014年發(fā)表于Cochrane的關(guān)于肝素涂層(n=144)與無涂層(n=143) CVC用于0～18歲兒童后CVC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的2項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[25]，肝素涂層組較無涂層組導(dǎo)管相關(guān)性血栓(彩色多普勒超聲或靜脈造影)發(fā)生率和置管后血小板減少癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題: 兒科人群使用肝素涂層與無涂層導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的效果比較[推薦意見30]患兒或人群:兒科;場(chǎng)所:醫(yī)院;干預(yù):使用肝素涂層導(dǎo)管;對(duì)照:使用無涂層導(dǎo)管結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓患兒數(shù)量:144/143(2篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))RR=0.34(0.01～7.68)175/1 00059/1 000-116/1 0001)低不精確性:置信區(qū)間過寬(-2)
續(xù)表 置管后血小板減少癥患兒數(shù)量:144/143(2篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.73(0.38～1.39)133/1 00097/1 000-36/1 0001)中不精確性:置信區(qū)間寬(-1)
14.1.5.2 置管方法
推薦意見(31) 中心靜脈置管推薦采用超聲引導(dǎo)法進(jìn)行穿刺(1C)。
推薦說明 基于1項(xiàng)隊(duì)列研究和7項(xiàng)RCT[26-33]的超聲引導(dǎo)和體表解剖標(biāo)記穿刺置入CVC的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，7項(xiàng)研究為頸內(nèi)靜脈置管，1項(xiàng)研究為股靜脈置管。圖12顯示，超聲引導(dǎo)置入CVC組和體表解剖標(biāo)記穿刺組首次穿刺置管失敗率分別為21.5%(96/447)和38.1%(171/449)，OR=3.4(95%CI:1.2～9.7)；圖13顯示，超聲引導(dǎo)置入CVC組和體表解剖標(biāo)記穿刺組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.0%(27/447)和19.8%(89/449),OR=4.1(95%CI:1.3～12.8)。
圖12 體表解剖標(biāo)記與超聲引導(dǎo)穿刺比較中心靜脈置管首次穿刺失敗率
圖13 體表解剖標(biāo)記與超聲引導(dǎo)穿刺比較中心靜脈置管首次穿刺相關(guān)并發(fā)癥
問題: 兒科人群使用超聲引導(dǎo)和體表解剖標(biāo)記穿刺中心靜脈的并發(fā)癥[推薦意見31]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所: 醫(yī)院;干預(yù): 超聲引導(dǎo);對(duì)照: 體表標(biāo)記結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明首次穿刺失敗率患兒數(shù)量:449/447(7篇RCT和1篇隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=3.39(1.18～9.74)381/1 000676/1 000295/1 000(40～476)極低局限性:4篇RCT中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1);不一致性:操作者的經(jīng)驗(yàn),穿刺時(shí)患兒的臨床情境、操作的緊迫程度(-1);不精確性:置信區(qū)間寬(-1)并發(fā)癥患兒數(shù)量:449/447(7篇RCT和1篇隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=4.09(1.31～12.78)198/1 000503/1 000305/1 000(46～561)極低同上
推薦意見(32) 外周靜脈穿刺選擇超聲引導(dǎo)時(shí)，沒有顯示出比通過體表標(biāo)記穿刺有更高的成功率(2D)。
推薦說明 1項(xiàng)巴西單中心RCT[34]，納入12 d至17歲需要接受PIVC的外科擇期手術(shù)患兒，PIVC穿刺方法為超聲引導(dǎo)和體表標(biāo)記(目測(cè)觀察結(jié)合靜脈觸診)。主要觀察指標(biāo)為置管成功率(置管有回血，推注生理鹽水無不適)。335例患兒的382例次穿刺納入分析。超聲引導(dǎo)和體表標(biāo)記成功率分別為85.6%(161/188例次)和91.8%(178/194例次)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.059)。兩組年齡、性別、營養(yǎng)狀況、導(dǎo)致置管失敗的臨床傾向和治療風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題: 外周靜脈穿刺時(shí)采用超聲引導(dǎo)與體表標(biāo)記的比較[推薦意見32]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所: 醫(yī)院;干預(yù): 使用超聲引導(dǎo);對(duì)照: 使用體表標(biāo)記結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例次)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明穿刺成功率患兒數(shù)量:188/194(1項(xiàng)RCT)OR=0.54(0.28～1.03)856/1 000763/1 000-93/1 000(-231～4)極低局限性:未實(shí)施分配隱藏,操作者未施盲(-2),不精確性:置信區(qū)間寬(-1)
推薦意見(33) 推薦床旁超聲確定導(dǎo)管頭端位置和CVC異位(1D)。
推薦說明 1項(xiàng)西班牙的單中心PICU中0～14歲需要CVC的非連續(xù)病例(n=40)[35]，共置入51根CVC，置管后由有超聲經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生即行床旁超聲檢查閱圖，再行床旁X線胸片，由另1名PICU醫(yī)生閱片。床旁超聲和X線胸片區(qū)分導(dǎo)管頭端位于心房內(nèi)和心房外一致率94%(Cohen κ系數(shù)0.638)，CVC異位一致率92%(Cohen κ系數(shù)0.670)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。床旁胸片X線測(cè)得的導(dǎo)管頭端和上腔靜脈與右心房交接處的距離大于超聲測(cè)得值，MD=0.38 cm(95%CI:0.27～0.48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
推薦意見(34) 建議置入靜脈輸液港港體位置位于鎖骨下和第5肋間上(2D)。
推薦說明 1項(xiàng)美國單中心回顧性隊(duì)列研究[36]，納入2007至2009年1～18歲外科置入和撥除TIVD的患兒，早期(<30 d)并發(fā)癥：置管時(shí)出血、大血管損傷、氣胸、傷口裂開；晚期(至撥除或再次手術(shù)更換港體)并發(fā)癥：導(dǎo)管感染、移位、需要拔除港體的導(dǎo)管堵塞、滲漏、港體翻轉(zhuǎn)；主要并發(fā)癥：移位、再次手術(shù)更換港體。根據(jù)臨床實(shí)際輸液港皮下囊袋位置，歸納為SC(鎖骨下，第5肋間上，167例)位置、LIM(沿胸壁外側(cè)，第5肋間上，166例)位置和MIM(劍突，第5肋間下，46例)位置；在調(diào)整了手術(shù)年齡、性別、放置的側(cè)和部位以及適應(yīng)證后，LIM位置較SC位置，早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率增加(OR=3.4，95%CI：2.0～5.8)，港體移位發(fā)生率增加(OR=44.7，95%CI:11.9～167)，再次手術(shù)更換港體發(fā)生率增加(OR=2.1，95%CI：1.1～3.8)。超重(BMI>25)是SC、LIM和MIM位置港體移位(OR=4.7，95%CI:1.2～18.2)和再次手術(shù)更換港體(OR=3.2，95%CI：1.1～9.3)的危險(xiǎn)因素；在控制手術(shù)年齡、性別、BMI、放置側(cè)和穿刺部位時(shí)，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析發(fā)現(xiàn)，LIM位置是需要拔除導(dǎo)管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.1，95%CI：1.2～3.7)。
問題: 患兒置入靜脈輸液港不同位置并發(fā)癥的比較[推薦意見34]患兒或人群: 兒科;場(chǎng)所: 醫(yī)院;干預(yù): 靜脈輸液港不同位置;對(duì)照: 靜脈輸液港不同位置結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明LIM位置較SC位置,早期+晚期并發(fā)癥發(fā)生率患兒數(shù)量:213/166(1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究)OR=3.4(2.0～5.8)197/1 000455/1 000258/1 000(132～390)極低局限性:暴露因素不確定(-1);隨訪時(shí)間不充分(-1);結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整(-1)LIM位置較SC位置,港體異位發(fā)生率患兒數(shù)量:213/166(1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究)OR=44.7(11.9～167)28/1 000564/1 000536/1 000(228～801)極低局限性:暴露因素不確定(-1);隨訪時(shí)間不充分(-1);結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整(-1);不精確性:可信區(qū)間寬(-1)LIM位置較SC位置,港體再次手術(shù)更換發(fā)生率患兒數(shù)量:213/166(1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究)OR=2.1(1.1～3.8)141/1 000256/1 000115/1 000(12～243)極低局限性:暴露因素不確定(-1);隨訪時(shí)間不充分(-1);結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整(-1)
14.1.5.3 鎮(zhèn)痛
推薦意見(35) 推薦穿刺置管前，局部使用或靜脈給予麻醉藥物，能舒緩患兒基于疼痛評(píng)分工具評(píng)估的疼痛(1B)。
推薦說明 1項(xiàng)來自美國9個(gè)中心的RCT[37]，納入在手背或肘窩區(qū)域進(jìn)行靜脈穿刺的3～18歲患兒，主要結(jié)局指標(biāo)：3～7歲兒童采用Wong-Baker FACES量表，～18歲兒童VAS疼痛評(píng)分再轉(zhuǎn)化為Wong-Baker FACES量表疼痛評(píng)分；次要結(jié)局指標(biāo)：不良事件(穿刺和置管后即刻、15和30 min皮膚紅斑、瘀點(diǎn)和出血)的發(fā)生。在穿刺或置管前1～3 min,干預(yù)組(n=269)局部噴利多卡因，對(duì)照組(n=266)噴安慰劑。兩組性別、年齡、種族、操作種類差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)組Wong-Baker FACES平均得分較安慰劑組降低了23%[(1.28±0.09)vs(1.67±0.09)]，觀察到-0.39(0.12)的鎮(zhèn)痛效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題: 穿刺置管前,局部使用麻醉藥物是否能舒緩患兒基于疼痛評(píng)估工具評(píng)估的疼痛[推薦意見35-1]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所: 醫(yī)院;干預(yù)組:局部噴利多卡因;對(duì)照組: 局部噴安慰劑結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)Wong-Baker量表評(píng)分對(duì)照組干預(yù)組組間差證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明Wong-Baker量表的利多卡因噴劑鎮(zhèn)痛評(píng)分患兒數(shù)量:269/266(1項(xiàng)RCT)1.67±0.091.28±0.09 0.39(0.12)中結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)存在缺失(-1)
加拿大同一醫(yī)院同一作者2006年和2007年RCT[38, 39]，均以NICU早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，2006年干預(yù)組為4%丁卡因凝膠(n=26)，對(duì)照組為安慰劑(n=23)；2007年在口服24%蔗糖水基礎(chǔ)上，干預(yù)組為4%丁卡因凝膠(n=69)，對(duì)照組為安慰劑(n=68)；于置管前30 min在置管部位涂抹，錄像記錄穿刺置管準(zhǔn)備時(shí)、過程中和恢復(fù)期3個(gè)時(shí)相新生兒面部表情，以PIPP疼痛量表為測(cè)量工具，主要結(jié)局指標(biāo)：置管后第1 min PIPP量表疼痛評(píng)分；次要結(jié)局指標(biāo)：置管后第2、3、4 min PIPP量表疼痛評(píng)分，第1、2、3、4、5、10 min的呼吸頻率、血壓、血氧飽和度。2個(gè)研究中2組出生體重、性別、胎齡、年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要、次要結(jié)局指標(biāo)和不良事件差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題:穿刺置管使用4%丁卡因凝膠涂抹是否能舒緩早產(chǎn)兒基于疼痛評(píng)估工具評(píng)估的疼痛[推薦意見35-2]患兒或人群:早產(chǎn)兒;場(chǎng)所:NICU; 干預(yù)組:使用表面麻醉藥物; 對(duì)照組:安慰劑結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)置管后第1 min疼痛PIPP評(píng)分對(duì)照組干預(yù)組組間差證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明2006年基于PIPP量表的鎮(zhèn)痛評(píng)分患兒數(shù)量:23/26(1項(xiàng)RCT)11.74±4.7310.88±4.700.68(-1.86～3.58)中結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)分析存在缺失(-1)2007年基于PIPP量表的鎮(zhèn)痛評(píng)分患兒數(shù)量:68/69(1項(xiàng)RCT)7.62±4.767.71±4.660.09(-1.68～1.50)中結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)分析存在缺失(-1)
1項(xiàng)加拿大2個(gè)中心參與的RCT[40]，納入在NICU接受無創(chuàng)呼吸支持且需置入CVC的新生兒：①對(duì)照組(不接受麻醉干預(yù))20例，1例數(shù)據(jù)缺失；接受麻醉的新生兒由臨床藥師根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為3組；②外用組(4%丁卡因凝膠0.5 g)42例，1例置管取消、3例數(shù)據(jù)缺失；③靜脈嗎啡組(0.1 mg·kg-1)38例，3例數(shù)據(jù)缺失；④合用組(外用+靜脈嗎啡)31例，3例置管取消，3例數(shù)據(jù)缺失。錄像記錄穿刺置管準(zhǔn)備時(shí)、過程中和恢復(fù)期3個(gè)時(shí)相新生兒面部表情，以PIPP疼痛量表為測(cè)量工具，主要觀察指標(biāo)：置管準(zhǔn)備時(shí)、過程中的面部表情評(píng)分，(1)準(zhǔn)備時(shí)：③vs①、④vs①、②vs③、②vs④組間差0.22～0.30，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)過程中：③vs①、④vs①、④vs②組間差0.20～0.35，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1項(xiàng)加拿大單中心RCT[41]，納入NICU住院、胎齡≥27周、生長發(fā)育與胎齡相符、接受非緊急PICC穿刺的新生兒，臨床藥師根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分配到干預(yù)組(丁卡因軟膏，n=23)和對(duì)照組(安慰軟膏，n=26)，錄像記錄穿刺置管準(zhǔn)備時(shí)、過程中和恢復(fù)期3個(gè)時(shí)相新生兒面部表情，PIPP疼痛量表作為結(jié)局評(píng)價(jià)工具，PICC置管前30 min軟膏涂抹穿刺部位，主要觀察指標(biāo)為PICC置管時(shí)疼痛評(píng)分。兩組胎齡、出生體重、性別、年齡、體重、生后1和5 min Apgar評(píng)分、新生兒急性生理評(píng)分、最近1次接受疼痛操作時(shí)間、最近1次接受鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間和PICC置管時(shí)PIPP疼痛量表評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題:穿刺置管使用麻醉干預(yù)是否能舒緩新生兒基于疼痛評(píng)估工具評(píng)估的疼痛[推薦意見35-3]患兒或人群: 新生兒;場(chǎng)所: NICU; 干預(yù):接受麻醉藥物,包括表面涂抹丁卡因,靜脈嗎啡及合用組; 對(duì)照: 不接受麻醉藥物結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)皺眉評(píng)分①對(duì)照組②外用組③靜脈嗎啡組④合用組組間差證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明置管前基于皺眉評(píng)分鎮(zhèn)痛效果患兒數(shù)量:20/38/35/25(1項(xiàng)RCT)0.36(0.21～0.51)0.37(0.26～048)0.14(0.03～0.25)0.07(-0.06～0.27)0.22～0.30中結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失(-1)置管中基于皺眉評(píng)分鎮(zhèn)痛效果患兒數(shù)量:20/38/35/25(1項(xiàng)RCT)0.62(0.43～0.80)0.42(0.28～0.55)0.26(0.13～0.40)0.15(-0.01～0.27)0.20～0.35中同上
14.1.6 血管通路裝置穿刺部位
推薦意見(36) 基于NICU患兒CLABSI發(fā)生事件，建議選擇下肢非股靜脈置入PICC(2C)。
推薦說明 4項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析[42-45]，納入NICU住院期間經(jīng)上肢靜脈(頭靜脈、貴要靜脈、腋靜脈)和下肢非股靜脈(大、小隱靜脈等)置入PICC的新生兒，觀察PICC CLABSI發(fā)生率，上肢靜脈和下肢非股靜脈CLABSI發(fā)生率分別為165/27 849導(dǎo)管日和46/11 579導(dǎo)管日。圖14顯示，上肢靜脈是下肢非股靜脈CLABSI發(fā)生率的1.5倍(OR=1.49，95%CI：1.06～2.07)。
問題:NICU患兒上肢靜脈較下肢非股靜脈置入PICC發(fā)生CLABSI密度的比較[推薦意見36]患兒或人群: 新生兒;場(chǎng)所: NICU;干預(yù):PICC置入下肢非股靜脈;對(duì)照:PICC置入上肢靜脈結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明CLABSI發(fā)生率導(dǎo)管日:27 849/1 157(4項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.49(1.06～2.07)6/1 0009/1 0003/1 000(0～6)極低3篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn),1篇中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:靜脈高營養(yǎng)、胎齡、孕周、疾病嚴(yán)重程度、留置時(shí)間、導(dǎo)管置入時(shí)間(-1)
圖14 PICC置入上肢靜脈較下肢非股靜脈CLABSI發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析
推薦意見(37) 基于CLABSI風(fēng)險(xiǎn)，不建議院外轉(zhuǎn)運(yùn)過程中非隧道式CVC置管(2D)。
推薦說明 1項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究[46]，納入PICU中置入CVC的0～11歲連續(xù)病例的382根導(dǎo)管[其中院內(nèi)置管245根，院外置管137根(指轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中置管)]，在未調(diào)整病例的診斷、來源科室、兒童死亡指數(shù)、導(dǎo)管穿刺部位和導(dǎo)管類型的情況下，院外置管CLABSI風(fēng)險(xiǎn)是院內(nèi)置管的2.65倍(OR=2.65，95%CI:1.18～5.96)。
問題:院外轉(zhuǎn)運(yùn)過程較院內(nèi)置入非隧道式導(dǎo)管CLABSI的發(fā)生率比較[推薦意見37]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所: 院內(nèi)/院外;干預(yù): 在院外轉(zhuǎn)運(yùn)過程中置入非隧道式導(dǎo)管;對(duì)照: 院內(nèi)置入非隧道式導(dǎo)管結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明CLABSI的發(fā)生率患兒數(shù)量:137/245(1項(xiàng)隊(duì)列研究)OR=2.65(1.18～5.96)45/1 000111/1 00066/1 000(8～174)極低局限性:暴露因素不夠確定(-1);結(jié)局評(píng)價(jià)不充分,隨訪時(shí)間不充分(-1);失訪率高(-1)
推薦意見(38) 基于CLABSI風(fēng)險(xiǎn)，頭臂靜脈是非隧道式CVC導(dǎo)管置管靜脈選項(xiàng)之一(2D)。
推薦說明 1項(xiàng)2018年來自法國單中心PICU[47]和西班牙單中心(NICU中出生體重<1 500 g且胎齡<34周的早產(chǎn)兒)[48]回顧性隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，納入在住院期間置入的非血液透析和血液濾過干預(yù)的CVC導(dǎo)管，分為頭臂靜脈置管和其他部位置管，觀察不同置管部位CLABSI發(fā)生事件數(shù)。頭臂靜脈置管(6/2 114導(dǎo)管日)較其他部位置管(24/1 780導(dǎo)管日)CLABSI發(fā)生率下降76%(OR=0.24,95%CI:0.09～0.62)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題:兒童留置CVC時(shí),頭臂靜脈與其他部位靜脈比較CLABSI事件發(fā)生率[推薦意見38]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所: NICU/PICU;干預(yù):頭臂靜脈穿刺CVC;對(duì)照: 其他靜脈穿刺結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明CLABSI發(fā)生率患兒數(shù)量:168/185(2項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究)OR=0.24(0.09～0.62)13/1 0003/1 000-10/1 000(-12～-5)極低局限性:均為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不精確性:置信區(qū)間寬(-2);不一致性:研究人群、疾病種類、置管方法不一致(-1)
14.2 血管通路的拔除
推薦意見(39) NICU中革蘭陽性菌或革蘭陰性菌所致的CLABSI早比晚拔管對(duì)處理膿毒癥更有益。兒科人群中硅膠PICC中導(dǎo)管體外斷裂后可選擇修復(fù)，金黃色葡萄球菌屬所致疑似CLABSI可嘗試導(dǎo)管挽救(1C)。
推薦說明 基于加拿大1家三級(jí)兒童醫(yī)院2010至2014年醫(yī)療影像系統(tǒng)、血管通路數(shù)據(jù)庫(VAS)和介入放射數(shù)據(jù)庫中的所有CVC數(shù)據(jù)[49]，選取0～18歲留置PICC 30 d后發(fā)生第1次導(dǎo)管體外斷裂的病例。主要觀察指標(biāo)：①PICC導(dǎo)管體外斷裂后修復(fù)的成功率，②修復(fù)和原位換管后30 d內(nèi)CLABSI的發(fā)生率。發(fā)生體外斷裂的PICC導(dǎo)管共235根，采用修復(fù)處理161根，修復(fù)成功116根(72%)，修復(fù)成功導(dǎo)管發(fā)生CLABSI 38.8%(45/116)，直接拔除19根，采用直接原位換管74根，55例成功(74%), 直接原位換管成功后發(fā)生CLABSI 60%(33/55),在調(diào)整了使用抗生素情況后，直接原位換管發(fā)生CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)是體外斷裂后再修復(fù)的4倍(OR=3.9，95% CI：1.1～14.0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題: PICC導(dǎo)管體外斷裂后,原位換管和修復(fù)比較CLABSI發(fā)生率[推薦意見39]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所: 醫(yī)院;干預(yù):修復(fù)導(dǎo)管;對(duì)照: 原位換管結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明30 d內(nèi)CLABSI的發(fā)生率患兒數(shù)量:171(1項(xiàng)病例系列報(bào)告)OR=3.9(1.1～14.0)600/1 000853/1 000253/1 000(16～355)極低不評(píng)價(jià)
1項(xiàng)病例系列報(bào)告[50]納入美國的2012至2015年從醫(yī)院病歷系統(tǒng)中篩選的年齡≤20歲、有1或多個(gè)金黃色葡萄球菌屬血液培養(yǎng)陽性且CVC留置時(shí)間比發(fā)生血培養(yǎng)陽性的時(shí)間長48 h的連續(xù)病例，排除真菌性CLABSI和在血培養(yǎng)陽性結(jié)果12 h內(nèi)死亡病例，由臨床醫(yī)生決定選擇挽救導(dǎo)管治療(抗生素封管、酒精封管、靜脈抗生素治療)和拔管。56/77例(72.7%)患兒置入的59根導(dǎo)管實(shí)施了挽救措施，44/56例(78.6%)挽救成功，21/77例(27.3%)直接拔管。
1項(xiàng)中國臺(tái)灣單中心回顧性隊(duì)列研究[51]納入2001至2007年NICU首次發(fā)生BSI的早產(chǎn)兒，排除真菌感染、醫(yī)生診斷膿毒癥前死亡、早發(fā)型敗血癥者(生后7 d內(nèi)膿毒癥)。以早期拔管(膿毒癥和血培養(yǎng)出現(xiàn)后≤3 d拔除PICC)和晚期拔管作為暴露因素。膿毒癥發(fā)作后保留或移除PICC的決定是由新生兒主治醫(yī)生或值班的高年住院醫(yī)生做出。護(hù)士使用PICC時(shí)常規(guī)記錄：置管部位、置管日期、發(fā)生BSI時(shí)的導(dǎo)管管理、拔除(更換)導(dǎo)管至與膿毒癥相關(guān)的臨床指標(biāo)好轉(zhuǎn)天數(shù)。觀察指標(biāo)：①早和晚拔管與膿毒癥相關(guān)的臨床指標(biāo)緩解率，②第1次膿毒癥相關(guān)的臨床指標(biāo)緩解后7～30 d由另外1個(gè)病原菌導(dǎo)致的第2次膿毒癥(二次膿毒癥)，③上述2個(gè)指標(biāo)的革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染的亞組分析。早期拔管99例，晚期拔管135例。早和晚拔管人群確診膿毒癥年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般情況和新生兒治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(呼吸、心血管、藥物治療、監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)狀況、輸液、治療過程、輸液裝置種類中的60個(gè)條目) 等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早比晚拔管的緩解率OR=1.41(95%CI:1.19～1.68)，革蘭陽性菌感染時(shí)早較晚拔管緩解率OR=1.24(95%CI:1.02～1.51) , 革蘭陰性菌感染時(shí)早較晚拔管緩解率OR=1.77(95%CI:1.26～2.51)；總體早比晚拔管的二次膿毒癥發(fā)生率OR=0.24(95%CI:0.08～0.66)。
問題: 早產(chǎn)兒發(fā)生BSI后,早拔管與晚拔管并發(fā)癥的比較[推薦意見39]患兒或人群: 早產(chǎn)兒;場(chǎng)所: NICU;干預(yù):早拔管;對(duì)照: 晚拔管結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))早拔管風(fēng)險(xiǎn)晚拔管風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明臨床指標(biāo)緩解率患兒數(shù)量:234(1項(xiàng)隊(duì)列研究)OR=1.41(1.19～1.68)856/1 000808/1 00048/1 000(26～68)低無降級(jí)和升級(jí)因素 革蘭陽性菌感染時(shí),臨床指標(biāo)緩解率患兒數(shù)量:140(1項(xiàng)隊(duì)列研究)OR=1.24(1.02～1.51)854/1 000825/1 00029/1 000(3～52)低同上革蘭陰性菌感染時(shí),臨床指標(biāo)緩解率患兒數(shù)量:94(1項(xiàng)隊(duì)列研究)OR=1.77(1.26～2.51)866/1 000786/1 00081/1 000(36～116)低同上總體二次膿毒癥發(fā)生率患兒數(shù)量:234(1項(xiàng)隊(duì)列研究)OR=0.24(0.08～0.66)40/1 00010/1 000-30/1 000(-37～-13)極低不精確性:置信區(qū)間寬(-1)
推薦意見(40) UVC置管留置14 d和至多28 d相比，不增加BSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(2B)。
推薦說明 2017年發(fā)表于Cochrane的基于1篇RCT的關(guān)于早期計(jì)劃拔除UVC預(yù)防感染的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[52],納入留置UVC的新生兒，預(yù)計(jì)早期拔管組置管后14 d內(nèi)計(jì)劃移除UVC，預(yù)期管理組為允許留置UVC至少比干預(yù)組長7 d，或者未提前計(jì)劃拔除時(shí)間是因臨床情形拔除(因疑似或確診BSI，或不再需要而拔管)。主要結(jié)局指標(biāo)為BSI，次要結(jié)局指標(biāo)為新生兒病死率等。早期拔管組(n=106)較預(yù)期管理組(n=104)BSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.65，95%CI：0.35～1.22)，新生兒出院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.12，95%CI:0.42～2.98)。
問題: 留置UVC 14 d和最多28 d,CLABSI的發(fā)生率比較[推薦意見40]患兒或人群:留置UVC的新生兒;場(chǎng)所:NICU;干預(yù):留置至多28 d;對(duì)照: 留置14 d結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明CLABSI發(fā)生率患兒數(shù)量:106/104(1篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))RR=0.65(0.35～1.22)202/1 000131/1 000-71/1 0001)中局限性:未施盲(-1)
14.3 拔管過程中的相關(guān)技術(shù)
推薦意見(41) 推薦采用JBI證據(jù)總結(jié)(2019)中的CVAD拔管過程的技術(shù)要點(diǎn)(2D)。
推薦說明 移除中心靜脈導(dǎo)管要點(diǎn)：①PLT>50×109·L-1，INR<1.5；②患兒處于仰臥位；③移除導(dǎo)管時(shí)，指導(dǎo)患兒行Valsalva動(dòng)作；④導(dǎo)管拔除后于穿刺點(diǎn)處覆蓋閉合性敷料；⑤導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性；⑥懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)做導(dǎo)管頭端培養(yǎng)；⑦；出現(xiàn)拔管困難，應(yīng)聯(lián)系血管外科和介入專家以尋求建議[8, 53]。
15 血管通路使用和維護(hù)
15.1 有效沖管和封管
推薦意見(42) 一次性預(yù)充式注射器沖管較常規(guī)注射器抽取生理鹽水沖管能明顯降低CLABSI發(fā)生率(2D)。
推薦說明 1項(xiàng)土耳其2018年的單中心RCT[54]，納入血液腫瘤科住院使用TcCVAD或TIVD輸液的0～18歲患兒，排除住院時(shí)間<48 h、最近48 h內(nèi)血培養(yǎng)回報(bào)有細(xì)菌生長的患兒。干預(yù)組(n=23)為一次性預(yù)充式注射器沖管，對(duì)照組(n=25)為常規(guī)注射器生理鹽水沖管；主要結(jié)局指標(biāo)為CLABSI，次要結(jié)局指標(biāo)為導(dǎo)管堵塞(不能抽血、血流遲緩和/或不能通過CVC沖管或輸液)；兩組年齡、疾病診斷和導(dǎo)管類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組與對(duì)照組間CLABSI發(fā)生率(1.9/1 000導(dǎo)管日vs10.1/1 000導(dǎo)管日)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率(1.9/1 000導(dǎo)管日vs5.6/1 000導(dǎo)管日)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題:血液腫瘤患兒,使用一次性預(yù)充式注射器和常規(guī)注射器抽取生理鹽水并發(fā)癥發(fā)生率[推薦意見42]患兒或人群: 血液腫瘤兒童;場(chǎng)所: 血液腫瘤病房; 干預(yù):使用一次性預(yù)充式注射器; 對(duì)照: 常規(guī)注射器抽取生理鹽水結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明CLABSI發(fā)生率患兒數(shù)量:23/25(1項(xiàng)RCT)RR=0.17(0.03～0.89)10.1/1 0001.9/1 000-8.2/1 0001)極低局限性:未施盲(-1),不精確性:置信區(qū)間寬(-2)
續(xù)表 導(dǎo)管堵塞發(fā)生率患兒數(shù)量:23/25(1項(xiàng)RCT)RR=0.38(0.07～2.19)5.6/1 0001.9/1 000-3.7/1 0001)極低同上
推薦意見(43) 建議采用?；橇_定、乙醇、抗生素和尿激酶封管液預(yù)防CLABSI(2D)。
推薦說明 2020年發(fā)表于《中國循證兒科雜志》的抗菌藥物封管對(duì)留置CVC患兒降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析[55]，基于29 篇不同封管液(乙醇、牛磺羅定、尿激酶和抗生素)預(yù)防CLABSI或CRBSI或BSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)總的RR=0.36(95%CI：0.27～0.46)，絕對(duì)效應(yīng)值為每1 000個(gè)CVAD導(dǎo)管日可減少2例CLABSI或CRBSI或BSI事件數(shù)，其中8篇RCT為抗生素封管液，RR=0.48(95%CI：0.26～0.87)；3篇RCT為尿激酶封管，RR=0.71(95%CI：0.53～0.95)；10篇為乙醇封管，RR=0.31(95%CI：0.22～0.43)；8篇為?；橇_定封管，RR=0.27(95%CI：0.14～0.50)。1篇以鹽酸封管治療CLABSI或CRBSI或BSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件，RR=0.84(95%CI：0.52～1.37)。
對(duì)高危人群采用抗菌藥物封管是有作用的，可實(shí)現(xiàn)將高濃度藥物封管在導(dǎo)管中，同時(shí)不會(huì)使機(jī)體系統(tǒng)暴露于高濃度藥物中?？咕幬锓夤艿男Ч赡鼙贿^分夸大了，體現(xiàn)在：①CLABSI的概念較為寬泛，特別是包括了BSI；②不同文獻(xiàn)CLABSI診斷中包括可能、疑似和確定感染；③不同抗菌藥物封管液的預(yù)防人群包括了CLABSI高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)人群；④發(fā)表偏倚非常明顯，存在不同抗菌藥物封管液的預(yù)防陰性結(jié)果未發(fā)表的可能性；⑤總體文獻(xiàn)質(zhì)量極低。對(duì)結(jié)論信心不足，進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度。
問題:是否使用抗菌藥物封管降低CLABSI發(fā)生率的效果[推薦意見43]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所:住院、門診、居家干預(yù): 使用抗菌藥物封管;對(duì)照: 不適用抗菌藥物結(jié)局 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明抗菌藥物封管(16 篇RCT,1篇隨機(jī)和8 篇非隨機(jī)自身前后對(duì)照試驗(yàn),5篇?dú)v史對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.32(0.24～0.43)4/1 0001/1 000-2/1 000(-3～-2)極低局限性:17篇RCT文獻(xiàn)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn),2篇非RCT為高風(fēng)險(xiǎn),10篇為極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-3);不一致性:納入人群,干預(yù)組抗菌藥物不同,封管液保留時(shí)間和頻率不同(-1);間接性: 6篇以BSI為主要結(jié)局指標(biāo)(-1);存在發(fā)表偏倚:來源不明(-1)?；橇_定封管(4 篇RCT、1 篇非隨機(jī)自身前后對(duì)照研究、1 篇隨機(jī)自身前后對(duì)照研究、2 篇?dú)v史對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.23(0.12～0.42)3/1 0001/1 000-2/1 000(-2～-2)極低局限性:5篇RCT文獻(xiàn)為高風(fēng)險(xiǎn),2篇非RCT為高風(fēng)險(xiǎn),1篇為極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-3);不一致性:納入人群,干預(yù)組抗菌藥物不同,封管液保留時(shí)間和頻率不同(-1);間接性: 1篇以BSI為主要結(jié)局指標(biāo)(-1);不精確性:置信區(qū)間寬(-1);發(fā)表偏倚:來源不明(-1)尿激酶封管(2 篇RCT、1 篇?dú)v史對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.71(0.53～0.95)2/1 0001/1 000-1/1 000(-1～0)極低局限性:2篇RCT文獻(xiàn)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn),非RCT的1篇為極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:納入人群,干預(yù)組抗菌藥物不同,封管液保留時(shí)間和頻率不同(-1);間接性:1篇以BSI為主要結(jié)局指標(biāo)(-1)乙醇封管(2 篇RCT、7 篇非隨機(jī)自身前后對(duì)照研究、1 篇?dú)v史對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.31(0.22～0.43)7/1 0002/1 000-5/1 000(-5～-4)極低局限性:3篇RCT文獻(xiàn)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn),非RCT的7篇為極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-3);不一致性:納入人群,干預(yù)組抗菌藥物不同,封管液保留時(shí)間和頻率不同(-1);間接性: 1篇以BSI為主要結(jié)局指標(biāo)(-1);發(fā)表偏倚:來源不明(-1)抗生素封管(8篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.38(0.18～0.82)4/1 0002/1 000-2/1 000(-3～-1)極低局限性:8篇RCT文獻(xiàn)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:納入人群,干預(yù)組抗菌藥物不同,封管液保留時(shí)間和頻率不同(-1);間接性: 2篇以BSI為主要結(jié)局指標(biāo)(-1);不精確性:置信區(qū)間寬(-1);發(fā)表偏倚:來源不明(-1)
續(xù)表 早期拔管率(6篇?；橇_定、2篇尿激酶、1篇鹽酸的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.37(0.13～1.04)169/1 00070/1 000-99/1 000(-144～6)極低局限性:5篇RCT文獻(xiàn)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn),非RCT的1篇為極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:納入人群、干預(yù)組抗菌藥物不同,封管液保留時(shí)間和頻率不同(-1);間接性:3篇以BSI為主要結(jié)局指標(biāo)(-1);不精確性:置信區(qū)間寬(-1)導(dǎo)管細(xì)菌定植率(5篇?；橇_定、1篇抗生素的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.37(0.21～0.65)161/1 00066/1 000-94/1 000(-122～-50)極低局限性:5篇RCT文獻(xiàn)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:納入人群,干預(yù)組抗菌藥物不同,封管液保留時(shí)間和頻率不同(-1);間接性:2篇以BSI為主要結(jié)局指標(biāo)(-1)導(dǎo)管損壞率(1篇?；橇_定、6篇乙醇的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.18(0.35～3.95)37/100 00043/100 0007/100 000(-24～108)極低局限性:2篇RCT文獻(xiàn)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn),非RCT的4篇為極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-3);不一致性:納入人群,干預(yù)組抗菌藥物不同,封管液保留時(shí)間和頻率不同(-1);間接性:2篇以BSI為主要結(jié)局指標(biāo)(-1);不精確性:置信區(qū)間寬(-1)導(dǎo)管堵塞率(3篇?；橇_定、7篇乙醇、1篇抗生素的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.04(0.74～1.45)91/100 00094/100 0004/100 000(-24～41)極低局限性:4篇RCT文獻(xiàn)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn),非RCT的6篇為極高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-3);不一致性:納入人群,干預(yù)組抗菌藥物不同,封管液保留時(shí)間和頻率不同(-1);間接性: 1篇以BSI為主要結(jié)局指標(biāo)(-1)
推薦意見(44) 抗生素鎖合并系統(tǒng)抗生素治療CLABSI效果不明顯(1C)。
推薦說明 2013年發(fā)表于Cochrane基于2項(xiàng)RCT、1項(xiàng)非RCT關(guān)于應(yīng)用抗生素鎖合并其他封管鎖治療腫瘤兒童留置TcCVAD相關(guān)性感染的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[56]。納入<18歲留置TcCVAD的腫瘤兒童，2篇RCT為尿激酶聯(lián)合與不聯(lián)合系統(tǒng)抗生素，1篇非RCT為乙醇鎖聯(lián)合與不聯(lián)合系統(tǒng)抗生素，尿激酶/乙醇+系統(tǒng)抗生素組與系統(tǒng)抗生素治療組CLABSI的治愈率(RR=1.05,95%CI：0.63～1.77)、重復(fù)感染率(RR=0.97,95%CI：0.35～2.68)和過早移除導(dǎo)管率(RR=0.85,95%CI：0.71～1.01)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題: 腫瘤兒童,使用抗生素鎖(尿激酶/乙醇)聯(lián)合或不聯(lián)合使用系統(tǒng)抗生素治療CLABSI效果[推薦意見44]患兒或人群: 腫瘤兒童; 場(chǎng)所: 醫(yī)院;干預(yù):抗生素鎖聯(lián)合系統(tǒng)抗生素治療;對(duì)照: 系統(tǒng)抗生素治療結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明CLABSI治愈率患兒數(shù)量:132(2篇RCT和1篇非RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))RR=1.05(0.63～1.77)689/1 000723/1 00034/1 000(-255～530)極低局限性:1篇為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1);不一致性:干預(yù)方式、患兒年齡和疾病類型不一致(-2)CLABSI重復(fù)感染率患兒數(shù)量:69(2篇RCT和1篇非RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))RR=0.97(0.35～2.68)316/1 000306/1 000-9/1 000(-205～531)極低局限性:1篇為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1);不一致性:干預(yù)方式、患兒年齡和疾病類型不一致(-2);不精確性:置信區(qū)間較寬(-1)過早移除導(dǎo)管率患兒數(shù)量:132(2篇RCT和1篇非RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))RR=0.85(0.71～1.01)262/1 000223/1 000-39/1 000(-76～3)極低局限性:1篇為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1);不一致性:干預(yù)方式、患兒年齡和疾病類型不一致(-2)
1項(xiàng)美國2014年的單中心回顧性隊(duì)列研究[57]，收集2009至2011年血液科、腫瘤科和干細(xì)胞移植科66例使用CVC患兒，發(fā)生124個(gè)CLABSI事件，乙醇封管+系統(tǒng)抗菌治療組48例，單純系統(tǒng)抗菌治療組69例。調(diào)整了免疫受損狀態(tài)和年齡<10歲后，乙醇封管+系統(tǒng)抗菌治療組歸因住院時(shí)間(從首次血培養(yǎng)陽性到首次血培養(yǎng)陰性的時(shí)間/開始乙醇封管到首次血培養(yǎng)陰性的時(shí)間)[(1.6±1.5) d]短于單純系統(tǒng)抗菌治療組[(2.9±3.0) d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；乙醇封管+系統(tǒng)抗菌治療組中首次血培養(yǎng)陽性后即使用乙醇封管，其歸因住院時(shí)間[(3.75±1.5) d]短于多次血培養(yǎng)陽性后再使用乙醇封管[(5.8±3.5) d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
推薦意見(45) 外周短導(dǎo)管肝素較生理鹽水沖管在使用時(shí)間和降低并發(fā)癥方面有優(yōu)勢(shì)(2C～2D)。
推薦說明 2篇小劑量肝素應(yīng)用于PIVC延長使用時(shí)間系統(tǒng)評(píng)價(jià)[58, 59]，匯總2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的17篇原始文獻(xiàn)重新進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。使用PIVC的0～18歲兒童，肝素組：通過PIVC輸注和間歇推注肝素(0.5～10 U·mL-1)，對(duì)照組：生理鹽水或不干預(yù)。主要結(jié)局指標(biāo)為PIVC使用時(shí)間(使用至留置針拔除)，次要結(jié)局指標(biāo)為PIVC相關(guān)并發(fā)癥、無法推注液體的堵管、靜脈炎或靜脈血栓、CLABSI、肝素相關(guān)性并發(fā)癥(凝血異常、過敏反應(yīng)、肝素誘導(dǎo)血小板減少等)。
圖15顯示，PIVC使用時(shí)間(h)，新生兒人群干預(yù)組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=5.41，95%CI：-6.48～17.30)；兒童人群干預(yù)組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=9.64，95%CI：-0.57～19.85)。新生兒+兒童人群PIVC使用時(shí)間，肝素組較對(duì)照組增加8.3 h(MD=8.27，95%CI：1.57～14.79)。
圖16顯示，并發(fā)癥(含靜脈炎及CLABSI)，新生兒人群干預(yù)組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.83，95%CI：0.67～1.04)；兒童人群肝素組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.74，95%CI：0.47～1.16)。新生兒+兒童人群并發(fā)癥，肝素組較對(duì)照組減少12%(OR=0.82,95%CI：0.67～0.99)。
圖15 PIVC使用肝素和生理鹽水沖管比較PIVC使用時(shí)間的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析
圖16 PIVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析
問題:兒科人群中PIVC使用肝素與生理鹽水沖管,導(dǎo)管使用時(shí)間和并發(fā)癥的比較[推薦意見45]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所:醫(yī)院;干預(yù): 肝素;對(duì)照: 生理鹽水或空白結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)MD(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明新生兒人群外周留置針使用時(shí)間(h)患兒數(shù)量:782/900(7篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))46.59±40.749.13±30.015.41(-6.48～17.30)極低局限性:3篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn),4篇中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:沖管方式(持續(xù)滴注和間歇滴注)和納入人群不同(-1)兒科人群外周留置針使用時(shí)間(h)患兒數(shù)量:963/900(10篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))38.85±23.7248.29±29.539.64(-0.57～19.85)極低局限性:2篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn),5篇中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:沖管方式(持續(xù)滴注和間歇滴注)和納入人群不同(-1)新生兒人群并發(fā)癥患兒數(shù)量:666/845(5篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.83(0.67～1.04)未報(bào)告未報(bào)告極低局限性:1篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn),4篇中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:沖管方式(持續(xù)滴注和間歇滴注)和納入人群不同(-1)兒童人群并發(fā)癥患兒數(shù)量:356/364(4篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.74(0.47～1.16)未報(bào)告未報(bào)告極低局限性:2篇中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1);不一致性:沖管方式(持續(xù)滴注和間歇滴注)和納入人群不同(-1)
推薦意見(46) 低劑量抗凝劑(肝素)具有明確的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管血栓發(fā)生的作用。
推薦說明 基于納入5篇多中心RCT(0～18歲)[77-81]、2篇單中心RCT[82,83](NICU、居家腸衰竭患兒)和1篇回顧性隊(duì)列[84]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。管道類型包括PICC、TcCVAD及CVC。干預(yù)組：低劑量抗凝劑(肝素和低分子肝素)持續(xù)輸注(0.5～3 U·mL-1)，對(duì)照組：生理鹽水或空白，主要結(jié)局指標(biāo)為出現(xiàn)臨床癥狀后超聲和靜脈造影確診為CVAD相關(guān)血栓發(fā)生。圖17顯示，干預(yù)組(90/1 024)較對(duì)照組(188/1 201)CVAD相關(guān)性血栓的發(fā)生率下降49%(OR=0.51，95%CI:0.41～0.63)。低劑量肝素亞組(60/475)較對(duì)照亞組(138/489)相關(guān)血栓發(fā)生率下降了56%(OR=0.44，95%CI:0.34～1.56)。低分子肝素亞組(18/294)較對(duì)照亞組(35/452)CVAD相關(guān)性血栓發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.71，95%CI:0.40～1.24)；肝素加入至TPN中亞組(12/255)較對(duì)照亞組(15/260)CVAD相關(guān)性血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.78，95%CI:0.38～1.59)。
問題:兒科人群中CVAD使用低劑量抗凝劑與生理鹽水或空白預(yù)防血栓的比較[推薦意見46]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所:醫(yī)院;干預(yù): 肝素;對(duì)照: 生理鹽水結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明低劑量抗凝劑(肝素和低分子肝素)與生理鹽水預(yù)防血栓發(fā)生率患兒數(shù)量:2 225(7篇RCT和1篇隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.51(0.39～0.61)88/1 00047/1 000-41/1 000(-52～-32)極低局限性:4篇中偏倚風(fēng)險(xiǎn),3篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:抗凝劑的種類、使用方法及納入人群不同(-1)低劑量肝素與生理鹽水預(yù)防血栓發(fā)生率患兒數(shù)量:964(6篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.44(0.34～0.56)282/1 000147/1 000-135/1 000(-164～-102)極低局限性:3篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn),2篇中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:適用人群和方法不同(-1)低劑量低分子肝素與生理鹽水預(yù)防血栓發(fā)生率患兒數(shù)量:746(2篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.71(0.40～1.24)77/1 00056/1 000-21/1 000(-45～17)低局限性:1篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn),1篇中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1);不一致性:抗凝劑的種類、使用方法及納入人群不同(-1)肝素加入TPN不加入TPN血栓發(fā)生率患兒數(shù)量:515(2篇RCT和1篇隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.78(0.38～1.59)58/1 00046/1 000-12/1 000(-35～31)極低局限性:2篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn),1篇中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:納入人群不同(-1)
15.2 無菌操作技術(shù)(接頭)
推薦意見(47) 推薦含2%氯己定的70%異丙醇溶液擦拭輸液接頭，每96 h更換無菌輸液接頭(1D)。
推薦說明 1項(xiàng)來自英國的單中心歷史對(duì)照研究[85]，納入2006至2008年造血干細(xì)胞移植病房置入TcCVAD的患兒。干預(yù)組(2007至2008年)采用70%異丙醇(含2%氯己定)擦拭接頭, 對(duì)照組(2006至2007年)采用70%異丙醇擦拭接頭，干預(yù)組較對(duì)照組CRBSI降低9/1 000導(dǎo)管日(3/1 000導(dǎo)管日vs12/1 000導(dǎo)管日)。
1項(xiàng)來自美國單中心干細(xì)胞移植病房持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)研究[73]，階段1：2009年11月至2010年7月，每96 h更換無菌輸液接頭；階段2：2010年8月至2011年6月，每24 h更換無菌輸液接頭；階段3：2011年7月至2012年1月 ，每96 h更換無菌輸液接頭，比較CLABSI的發(fā)生情況(除在輸注血制品后應(yīng)每24 h更換輸液接頭)。包括輸血和輸液條件下，階段2(事件發(fā)生數(shù)/千導(dǎo)管日3.56，95%CI：1.53～5.67)較階段1(事件發(fā)生數(shù)/千導(dǎo)管日0.41，95%CI：0.01～1.4)CLABSI增加，階段3(事件發(fā)生數(shù)/千導(dǎo)管日0.03，95%CI：0.001～0.63)較階段2 CLABSI下降；僅在輸血情況下，階段2(事件發(fā)生數(shù)/千導(dǎo)管日3.73，95%CI：1.63～6.71)較階段1(事件發(fā)生數(shù)/千導(dǎo)管日0.46，95%CI：0～1.99)CLABSI增加，階段3(事件發(fā)生數(shù)/千導(dǎo)管日0.004，95%CI：0.001～0.61)較階段2 CLABSI下降。
問題:造血干細(xì)胞移植病房患兒,使用70%異丙醇和70%異丙醇(含2%氯己定)CLABSI比較[推薦意見47-1]患兒或人群:造血干細(xì)胞移植患兒;場(chǎng)所:造血干細(xì)胞移植病房;干預(yù):70%異丙酮(含2%氯己定);對(duì)照:70%異丙酮結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明CLABSI發(fā)生率患兒數(shù)量:未報(bào)告(1項(xiàng)歷史對(duì)照研究)12/1 0003/1 0009/1 000極低基線資料未具體描述(-1);未報(bào)告失訪(-1);無恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析混雜因素(-1)
問題:造血干細(xì)胞移植病房患兒96 h更換無菌輸液接頭和24 h更換無菌輸液接頭CLABSI的比較[推薦意見47-2]患兒或人群:造血干細(xì)胞患兒;場(chǎng)所:造血干細(xì)胞移植病房;干預(yù):96 h更換輸液接頭;對(duì)照:24 h更換輸液接頭結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)階段1階段2階段3證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明輸血輸液情況下更換無菌輸液頭CLABSI發(fā)生率患兒數(shù)量:未報(bào)告(1項(xiàng)歷史對(duì)照研究)0.41/1 000(24 h)3.56/1 000(96 h)0.03/1 000(96 h)極低基線資料未具體描述(-1);未報(bào)告失訪(-1);無恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析混雜因素(-1)
續(xù)表 僅在輸血情況下更換無菌輸液頭CLABSI發(fā)生率患兒數(shù)量:未報(bào)告(1項(xiàng)歷史對(duì)照研究)0.46/1 000(24 h)3.73/1 000(96 h)0.004/1 000(96 h)基線資料未具體描述(-1);未報(bào)告失訪(-1);無恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析混雜因素(-1);未采用盲法(-1)
推薦意見(48) 在NICU早產(chǎn)兒置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)使用靜脈過濾器可明顯減少血栓、敗血癥或NEC并發(fā)癥的發(fā)生(1B)。
推薦說明 1項(xiàng)來自荷蘭單中心的RCT[87],納入NICU置入U(xiǎn)VC和PICC的RDS、窒息、肺炎、敗血癥、需要抗生素治療的胎齡26～37周早產(chǎn)兒；干預(yù)組使用靜脈過濾器，對(duì)照組不使用靜脈過濾器；干預(yù)組在每次更換靜脈過濾器時(shí)從靜脈過濾器兩端采樣，對(duì)照組每4 d從輸液裝置中采樣，在導(dǎo)管移除后均進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，僅在懷疑敗血癥時(shí)采集血樣；結(jié)局指標(biāo)：主要并發(fā)癥，包括血栓、敗血癥或NEC。兩組胎齡、出生體重、機(jī)械通氣和病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組(8/44)較對(duì)照組(21/44)主要并發(fā)癥少62%(RR=0.38，95%CI：0.19～0.77)。
問題: NICU新生兒中是否使用靜脈過濾器并發(fā)癥的比較[推薦意見48]患兒或人群:早產(chǎn)兒;場(chǎng)所:NICU;干預(yù):使用靜脈過濾器;對(duì)照: 不使用靜脈過濾器結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明CLABSI發(fā)生率患兒數(shù)量:88(1項(xiàng)RCT)OR=0.38(0.19～0.77)447/1 000258/1 000-22/1 000(-329～-64)中隨機(jī)化過程不清楚(-1)
15.3 導(dǎo)管敷料
推薦意見(49) 置入中心靜脈導(dǎo)管使用含抗生素(銀離子、氯己定)敷貼不降低CLABSI的發(fā)生率(1D)。
推薦說明 2項(xiàng)來自美國單中心RCT的Meta分析[88,89]，基于置入PICC導(dǎo)管的新生兒，干預(yù)組使用含銀離子的敷貼，對(duì)照組使用普通透明敷貼。主要結(jié)局指標(biāo)為CLABSI的發(fā)生率，圖18顯示，干預(yù)組與對(duì)照組CLABSI的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.91,95%CI：0.41～2.04)。圖18顯示，基于美國(多中心NICU)、以色列(單中心0～18歲的CICU患兒)和土耳其(單中心血液腫瘤患兒)RCT研究的Meta分析[90-92]，干預(yù)組使用含有氯己定的敷貼，對(duì)照組使用普通透明敷貼，結(jié)局指標(biāo)為CLABSI的發(fā)生率，干預(yù)組較對(duì)照組CLABSI的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.92,95%CI:0.49～1.72)。
匯總上述兩個(gè)Meta分析結(jié)果后發(fā)現(xiàn)(圖18)，含有抗菌成分的敷貼(含銀離子+氯己定)較不含任何抗菌成分的敷貼CLABSI的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.92，95%CI：0.56～1.50)。
圖18 含抗菌成分(銀離子+氯己定)敷貼較不含抗菌成分敷貼的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析
問題: 置入中心靜脈導(dǎo)管兒科人群,使用含抗生素敷貼與否,CLABSI發(fā)生率的比較[推薦意見49]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所:醫(yī)院;干預(yù): 使用抗生素敷貼;對(duì)照: 不用抗生素敷貼/含碘敷貼結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明CLABSI的發(fā)生率患兒數(shù)量:未報(bào)告(5項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.92(0.56～1.50)4/1 0003/1 0000/1 000(-2～2)極低局限性:1篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn),中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)2篇(-2);不一致性:納入的人群、抗生素敷料材料不同(-1)
1項(xiàng)美國單中心的RCT[89]，納入出生后72 h且出生體重500～1 500 g的置入PICC的新生兒。在置管后和導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，觀察組使用透明敷貼，干預(yù)組使用含銀離子的敷貼，第1、7和28 d血液中銀離子的濃度(ng·mL-1)干預(yù)組高于觀察組(0.22±0.09vs7.60±20.93，0.23±0.14vs4.79±4.37，0.21±0.07vs3.19±3.23)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組銀離子濃度遠(yuǎn)低于銀離子致毒濃度(>200)，無血清積累、皮膚損傷、肝腎功能改變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。
15.4 導(dǎo)管有效固定
推薦意見(50) 以不同方式(聚氨酯透明敷貼、思樂扣、組織粘合劑和完全敷貼)固定中心靜脈導(dǎo)管，發(fā)生導(dǎo)管故障及并發(fā)癥無差別(1D)。
推薦說明 來自澳大利亞同一研究團(tuán)隊(duì)不同研究時(shí)間(前和后)的RCT[93,94]，納入PICC、住院時(shí)間>24 h和年齡<18歲患兒；使用網(wǎng)站隨機(jī)化分為3組：思樂扣組(無縫線+思樂扣固定在導(dǎo)管末端+聚氨酯透明敷貼固定)、組織粘合劑組(1～2滴組織粘合劑+聚氨酯透明敷貼固定)和敷貼固定組(縫線+敷貼固定)。結(jié)局指標(biāo)：從CVAD置入起至4周、研究結(jié)束、裝置移除或出院的并發(fā)癥(相關(guān)血流感染、穿刺點(diǎn)感染、堵塞、移位、靜脈血栓、斷裂)和故障(開始靜脈治療前即停止使用CVAD)發(fā)生率。3組導(dǎo)管故障及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖19和20)。
圖19 不同方式固定中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管故障發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析
1項(xiàng)美國的單中心非RCT[95]，納入2010至2012年非頭部和肘部PIVC的2～17歲住院患兒。對(duì)照組(n=36)采用手臂板和膠帶固定，干預(yù)組(n=44)采用思樂扣和透明敷貼固定，兩組人口學(xué)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PICV拔除時(shí)，靜脈炎(1vs0)、滲出(2vs2)、堵塞(3vs5)、斷裂(1vs1)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
圖20 不同方式固定中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析
問題: 不同方式固定(聚氨酯透明敷貼、思樂扣、組織粘合劑和完全敷貼固定)CVAD導(dǎo)管故障及并發(fā)癥比較[推薦意見50]患兒或人群:兒科人群;場(chǎng)所:醫(yī)院;干預(yù):思樂扣固定(SSD)VS組織粘合劑(TA)VS完全敷貼固定(ISD)結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明SSD與ISD固定故障發(fā)生率患兒數(shù)量:45/43(2項(xiàng)RCT)OR=0.95(0.18～4.99)67/1 00064/1 000-3/1 000(-54～196)極低局限性:2篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1);不精確性:置信區(qū)間較寬(-2)ISD與TA固定故障發(fā)生率患兒數(shù)量:44/44(2項(xiàng)RCT)OR=3.24(0.49～21.49)91/1 000245/1 000154/1 000(-44～592)極低同上TA與SSD固定故障發(fā)生率患兒數(shù)量:44/45(2項(xiàng)RCT)OR=0.83(0.24～2.85)114/1 00096/1 000-17/1 000(-84～154)極低同上SSD與ISD固定并發(fā)癥患兒數(shù)量:45/75(2項(xiàng)RCT)OR=1.12(0.39～3.19)156/1 000171/1 00015/1 000(-89～215)極低同上ISD與TA固定 并發(fā)癥患兒數(shù)量:44/75(2項(xiàng)RCT)OR=1.15(0.39～3.36)136/1 000154/1 00017/1 000(-78～210)極低同上TA與SSD固定并發(fā)癥患兒數(shù)量:45/43(2項(xiàng)RCT)OR=0.75(0.26～2.19)114/1 00088/1 00026/1 000(-81～106)極低同上
16 輸液治療中的特殊預(yù)防措施和有害藥物、廢棄物的處理
推薦意見(51) 推薦采用中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T 433-2013)、中華人民共和國國務(wù)院令第380號(hào)和美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所(NIOSH)在2016年列出的218種有害藥物[96,97](1D)。
有害藥物包括抗腫瘤藥物、抗病毒藥物、激素、生物工程藥物等。由于在有害藥物中占有重要比重的是抗腫瘤藥物，因此，本指南中描述的有害藥物的使用和處理，均指抗腫瘤藥物。
化療藥物沖配的防護(hù)措施：①配制宜在Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)垂直層流生物安全柜內(nèi)；②配藥時(shí)操作者應(yīng)戴雙層手套，穿防護(hù)服，戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩。其中雙層手套的內(nèi)層應(yīng)為PVC手套，外層為乳膠手套，且外層乳膠手套應(yīng)包住防護(hù)服的袖口；防護(hù)服應(yīng)為一次性，材質(zhì)宜為有聚乙烯涂層的聚丙烯，前襟完全封閉。配藥操作臺(tái)面應(yīng)墊放滲透吸水墊；③配藥開始前，先將密閉輸液器連接至輸液袋，然后排氣，再將抗腫瘤藥物從原液轉(zhuǎn)移到輸液袋，整個(gè)沖配過程推薦選用密閉裝置以限制氣霧的產(chǎn)生，如嵌入式手套袋、無針系統(tǒng)等。
抗腫瘤藥物的靜脈給藥：①靜脈給藥時(shí)護(hù)士宜穿防護(hù)服，戴雙層手套和一次性口罩，護(hù)目鏡；②抗腫瘤藥物輸注完畢后，應(yīng)先徹底沖洗整個(gè)輸液管道，然后再斷開輸液器及其他輸液導(dǎo)管；③給藥護(hù)士脫下內(nèi)層手套后，應(yīng)用流動(dòng)水和皂液洗手。
抗腫瘤藥物溢出的處理：(1)抗腫瘤藥物溢出是最常見的有害藥物暴露，因此病區(qū)應(yīng)常備抗腫瘤藥物溢出包，內(nèi)含防護(hù)服、N95口罩、護(hù)目鏡、聚氯乙烯手套、乳膠手套、利器盒、鑷子、紗布?jí)|、毒性藥物標(biāo)識(shí)包裝袋和自封袋。定點(diǎn)放置，并定期檢查包內(nèi)物品是否齊全，是否在有效期內(nèi)。溢出包應(yīng)放置于全體醫(yī)務(wù)人員知曉的位置，并方便拿取。一旦開啟，則需重新領(lǐng)取。(2)處理步驟：①操作者應(yīng)穿戴好溢出包內(nèi)防護(hù)用品。②樹立警示牌，標(biāo)明污染范圍，碎裂的玻璃用鑷子夾取裝入利器盒，粉劑應(yīng)使用濕紗布?jí)|吸附擦拭，水劑應(yīng)使用紗布?jí)|直接吸附。污染表面應(yīng)使用皂液/或去活劑(如果有)和清水反復(fù)沖洗。③如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內(nèi)，應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗。④記錄外溢藥物的名稱、事件、溢出量、處理過程及受污染的人員。
化療藥物廢棄物的處理：(1)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定具體的抗腫瘤廢棄物管理制度、規(guī)范處理措施及細(xì)則，包括但不限于以下內(nèi)容。①抗腫瘤藥物廢棄物不等同于感染性廢棄物等其他醫(yī)療廢棄物，因此應(yīng)與其他醫(yī)療垃圾分開收集；②所有被抗腫瘤藥物污染的物品均應(yīng)雙層包裝，并丟棄在有毒性藥物標(biāo)識(shí)的堅(jiān)固、防漏、有蓋容器中；③接受化療藥物治療的患兒所使用的反復(fù)清洗的床單應(yīng)放置在有特殊標(biāo)記且防漏的織物袋中，與其他患兒的衣被分開收集和配送，并采用化學(xué)降解法單獨(dú)洗滌。(2)抗腫瘤藥物廢棄物不能填埋或排入下水道系統(tǒng)，應(yīng)做高溫焚燒或化學(xué)降解處理。
準(zhǔn)入和職業(yè)衛(wèi)生：①為保證化療藥物的安全給予，所有使用和處理化療藥物的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后方可工作；②對(duì)化療藥物使用和處理的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括暴露的危害、化療藥物的理化性質(zhì)、給藥規(guī)范、溢出后的應(yīng)急處理(每年2次，進(jìn)行溢出的實(shí)戰(zhàn)演習(xí))，化療藥物廢棄物的處理；③定期對(duì)所有使用和處理化療藥物的工作場(chǎng)所進(jìn)行空氣有毒物質(zhì)測(cè)定，對(duì)接觸化療藥物的護(hù)士和其他工作人員進(jìn)行職業(yè)健康體檢，對(duì)備孕、懷孕以及在哺乳期中的護(hù)士宜調(diào)離化療給藥崗位。
17 導(dǎo)管并發(fā)癥
17.1 CLABSI
推薦意見(52) 推薦標(biāo)準(zhǔn)化中心靜脈導(dǎo)管干預(yù)策略，可降低CLABSI事件數(shù)/1 000個(gè)導(dǎo)管日(1D)。
推薦說明 1項(xiàng)2020年來自《中國循證兒科雜志》的基于標(biāo)準(zhǔn)的集束化CVAD干預(yù)策略在兒科CLABSI預(yù)防的Meta分析[98]，以手衛(wèi)生，置管過程中最大無菌屏障，濃度>0.5%的氯己定、碘、碘伏作為皮膚消毒劑，每日評(píng)估導(dǎo)管的必要性，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管，根據(jù)患兒特點(diǎn)選擇最佳置管部位(非股靜脈)為標(biāo)準(zhǔn)集束化CVAD干預(yù)策略，以每1 000導(dǎo)管日CLABSI發(fā)生事件為結(jié)局指標(biāo)，納入41篇文獻(xiàn)，均為歷史對(duì)照研究，分別來自20個(gè)國家中136個(gè)NICU和30個(gè)PICU的數(shù)據(jù)，累計(jì)952 584個(gè)導(dǎo)管日，標(biāo)準(zhǔn)集束化CVAD干預(yù)前、后階段分別為442 296和510 288個(gè)導(dǎo)管日，Meta分析結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)集束化CVAD干預(yù)策略后可降低NICU+PICU患兒CLABSI發(fā)生事件數(shù)，RR=0.40(95%CI:0.33～0.48)，絕對(duì)效應(yīng)值：每1 000個(gè)導(dǎo)管日可減少 3(減少4～減少3)例CLABSI。以NICU為干預(yù)場(chǎng)所，可以降低新生兒CLABSI發(fā)生事件數(shù)，RR=0.36(95%CI:0.29～0.45)；絕對(duì)效應(yīng)值：每1 000個(gè)導(dǎo)管日可減少 3(減少4～減少3)例CLABSI。以PICU為干預(yù)場(chǎng)所，可以降低PICU患兒CLABSI發(fā)生事件數(shù)，RR=0.54(95%CI:0.42～0.69)；絕對(duì)效應(yīng)值：每1 000個(gè)導(dǎo)管日可減少 4(減少5～減少3)例CLABSI事件數(shù)。
問題: 標(biāo)準(zhǔn)化CVAD干預(yù)策略預(yù)防CLABSI的發(fā)生率[推薦意見52]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所:醫(yī)院;干預(yù): 使用標(biāo)準(zhǔn)化中心靜脈導(dǎo)管干預(yù)策略;對(duì)照: 不適用上述策略結(jié)局 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明NICU+PICU患兒CLABSI(41項(xiàng)歷史對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))RR=0.40(0.33～0.48)6/1 0002/1 000-3/1 000(-4～-3)極低局限性:12篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn),18篇為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:納入人群、疾病種類、干預(yù)的措施(-1);發(fā)表偏倚:有陰性結(jié)果未發(fā)表的可能(-1)NICU患兒CLABSI(31項(xiàng)歷史對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))RR=0.36(0.29～0.45)5/1 0002/1 000-3/1 000(-4～-3)極低局限性:7篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn),13篇為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:疾病種類、干預(yù)的措施(-1);發(fā)表偏倚:有陰性結(jié)果未發(fā)表的可能(-1)PICU患兒CLABSI(11項(xiàng)歷史對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))RR=0.54(0.42～0.69)9/1 0005/1 000-4/1 000(-5～-3)極低局限性:5篇高偏倚風(fēng)險(xiǎn),5篇為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不一致性:納入人群、疾病種類、干預(yù)的措施(-1);發(fā)表偏倚:有陰性結(jié)果未發(fā)表的可能(-1)
推薦意見(53) 兒科人群CVAD發(fā)生CLABSI的危險(xiǎn)因素具有其?？频莫?dú)特性，且治療、管道因素相比人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病因素對(duì)CVAD發(fā)生CLABSI的影響更大(1D)。
推薦說明 1項(xiàng)2020年來自《中國循證兒科雜志》的兒科中心靜脈通路裝置發(fā)生CLABSI相關(guān)因素的Meta分析[99]。納入發(fā)表時(shí)間為2000年1月至2020年6月的關(guān)于兒童CVAD發(fā)生CLABSI的16篇文獻(xiàn)(病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究)，共計(jì)34 478 根CVAD和1585 358個(gè)導(dǎo)管日。①PICU發(fā)生CLABSI危險(xiǎn)因素：體重<8 kg、特指心臟疾病、腫瘤疾病輸入血制品、使用ECMO、機(jī)械通氣、使用血管活性藥物、腸外營養(yǎng)、胃腸道疾病、胃造口術(shù)后、股靜脈置管、同時(shí)置管數(shù)>1根和長期管道；②NICU發(fā)生CLABSI危險(xiǎn)因素：腸外營養(yǎng)、股靜脈置管和置管時(shí)間>21 d；③血液腫瘤發(fā)生CLABSI危險(xiǎn)因素：女性惡性腫瘤、處于密集進(jìn)行化療的階段、ANC<0.5×109·L-1、輸入血制品(RBC或PLT)、多管腔數(shù)和TcCVAD；④兒科人群發(fā)生CLABSI危險(xiǎn)因素：血流感染史、上肢靜脈和下肢靜脈置管。
問題: 兒科人群CVAD發(fā)生CLABSI危險(xiǎn)因素[推薦意見53]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所:醫(yī)院 結(jié)局 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)非CLABSI組CLABSI組風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明PICU人群中,體重<8 kg(1項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=2.72(1.71～3.92)2.82(1.86～4.28)2.40(1.11～5.1)極低1篇隊(duì)列研究中風(fēng)險(xiǎn)(-1)PICU人群中,心臟疾病(2項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.75(1.26～2.01)193/1 000295/1 000102/1 000(39～132)極低2項(xiàng)隊(duì)列研究中和高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2)PICU人群中,腫瘤疾病(2項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.75(1.17～2.61)53/1 00089/1 00036/1 000(8～174)極低2項(xiàng)隊(duì)列研究中和高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2)PICU人群中,胃腸道疾病(1項(xiàng)隊(duì)列研究)OR=2.72(1.43～5.16)53/1 000132/1 00079/1 000(21～171)低無降級(jí)和升級(jí)因素PICU人群中,使用血制品(1項(xiàng)隊(duì)列研究和2項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=4.95(3.65～6.72)391/1 000761/1 000370/1 000(310～421)低1篇隊(duì)列研究中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1)PICU人群中,使用ECMO(1項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=5.83(3.50～9.70)17/1 00093/1 00075/1 000(41～128)低同上PICU人群中,使用血管活性藥物(1項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=2.89(2.05～4.08)538/1 000771/1 000233/1 000(167～288)低同上PICU人群中,機(jī)械通氣(1項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=2.56(1.80～3.65)340/1 000569/1 000229/1 000(141～313)低同上PICU人群中,胃造口術(shù)后(1項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=2.13(1.43～3.10)109/1 000207/1 00098/1 000(40～166)低同上PICU人群中,腸外營養(yǎng)(1項(xiàng)病例對(duì)照研究)OR=10.60(6.44～17.47)232/1 000762/1 000530/1 000(428～609)低無降級(jí)和升級(jí)因素PICU人群中,股靜脈置管(2項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=2.32(1.84～2.94)283/1 000478/1 000195/1 000(138～254)極低2項(xiàng)隊(duì)列研究中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1)PICU人群中,置管數(shù)>1(2項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=4.93(3.60～6.76)255/1 000627/1 000373/1 000(297～443)極低2項(xiàng)隊(duì)列研究中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1)PICU人群中,長期置管(1項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=2.15(1.68～2.75)179/1 000319/1 000140/1 000(89～196)極低1項(xiàng)隊(duì)列研究中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1)NICU人群中,腸外營養(yǎng)(1項(xiàng)隊(duì)列研究)OR=2.60(1.25～5.41)432/1 000664/1 000232/1 000(55～373)極低1項(xiàng)隊(duì)列研究高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2)NICU人群中,股靜脈置管(2項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.71(1.08～2.70)173/1 000263/1 00090/1 000(11～188)極低2項(xiàng)隊(duì)列研究高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2)NICU人群中,置管時(shí)間≥21 d(3項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.39(1.21～1.61)1.32(0.94～1.84)3.44(1.89～6.26)1.32(1.12～1.56)極低2項(xiàng)隊(duì)列研究高偏倚風(fēng)險(xiǎn),1項(xiàng)中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2)
續(xù)表 血液腫瘤人群中,女性(1項(xiàng)隊(duì)列研究和2項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.49(1.01～2.21)500/1 000598/1 00098/1 000(2～188)極低1項(xiàng)隊(duì)列研究高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1)血液腫瘤人群中,惡性腫瘤(1項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=4.95(2.73～8.96)432/1 000790/1 000358/1 000(243～440)極低1項(xiàng)隊(duì)列研究高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1)血液腫瘤人群中,ANC<0.5×109·L-1(2項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.39(1.08～1.67)0.19(0.09～0.40)3.36(1.44～7.84)極低2項(xiàng)隊(duì)列研究中和高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1)血液腫瘤人群中,處于密集化療階段(1項(xiàng)隊(duì)列研究)OR=8.10(2.50～25.70)625/1 000931/1 000360/1 000(181～352)極低1項(xiàng)隊(duì)列研究高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1)血液腫瘤人群中,1周前輸入RBC(1項(xiàng)病例對(duì)照研究)OR=6.77(2.18～21.04)796/1 000964/1 000167/1 000(99～192)低無降級(jí)和升級(jí)因素血液腫瘤人群中,1周前輸入PTL(1項(xiàng)病例對(duì)照研究)OR=7.09(2.64～19.05)741/1 000953/1 000212/1 000(142～241)低同上血液腫瘤人群中,多管腔數(shù)(1項(xiàng)病例對(duì)照研究)OR=2.92(1.37～6.24)185/1 000399/1 000214/1 000(52～401)低同上血液腫瘤人群中,隧道式導(dǎo)管(1項(xiàng)病例對(duì)照研究)OR=3.36(1.41～7.97)139/1 000351/1 000213/1 000(46～424)低同上兒科人群中,血流感染史(2項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=2.22(1.58～3.10)1.74(1.18～2.58)4.27(2.23～8.18)低同上兒科人群中,下肢靜脈置管(3項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=2.03(1.94～3.04)4.95(3.48～7.04)2.36(1.70～3.28)0.33(0.18～0.61)低1篇隊(duì)列研究中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1)兒科人群中,上肢靜脈置管(2項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=3.95(2.98～5.24)3.28(1.90～5.66)4.23(3.04～5.89)低1篇隊(duì)列研究中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1)
推薦意見(54) 置入式輸液港較隧道式導(dǎo)管、PICC的CLABSI發(fā)生率更低(2D)。
推薦說明 1項(xiàng)2016年美國基于兒童醫(yī)院協(xié)會(huì)兒童癌癥和血液疾病網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的多中心橫斷面調(diào)查[100]，收集了2012年5月至2015年4月15個(gè)血液腫瘤和干細(xì)胞移植中心的血液/腫瘤患兒留置不同類型CVAD(TIVD、TcCVAD、PICC)CLABSI發(fā)生情況的數(shù)據(jù)。共納入2 854 756導(dǎo)管日(住院患兒171 810導(dǎo)管日，門診患兒2 682 946導(dǎo)管日)，1 113個(gè)CLABSI事件(397例住院患兒和716例門診患兒)。住院和門診患兒TIVD、TcCVAD、PICC的CLABSI發(fā)生事件數(shù)(每1 000導(dǎo)管日)分別為1.48vs0.16、3.51vs1.38、3.07vs1.16，住院患兒CLABSI發(fā)生率高于門診患兒；TcCVAD和PICC的CLABSI發(fā)生率高于TIVD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在住院患兒中，TcCVAD和PICC的CLABSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在門診患兒中，TcCVAD和PICC的CLABSI發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
問題: 兒科人群比較TIVD/TcCVAD/PICC的CLABSI的發(fā)生率[推薦意見54]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所:門診、居家 結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)門診風(fēng)險(xiǎn)住院風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明TIVD的CLABSI發(fā)生率TcCVAD的CLABSI發(fā)生率PICC的CLABSI發(fā)生率患兒數(shù)量:397/716 (1項(xiàng)橫斷面研究)0.16/1 0001.38/1 0001.16/1 0001.48/1 0003.51/1 0003.07/1 000極低未控制混雜因素(-1);未控制其他暴露因素(-1);未報(bào)道缺失數(shù)據(jù)(-1);未評(píng)估混雜變量,如疾病嚴(yán)重程度等(-1)
推薦意見(55) 預(yù)防腫瘤兒童TcCVAD相關(guān)性感染，尿激酶、敷貼更換頻率作用不確定(1D)。
推薦說明 2010年 Cochrane基于18歲腫瘤兒童的預(yù)防留置TcCVAD相關(guān)性感染的3篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[101]。主要結(jié)局指標(biāo)為CRBSI，次要結(jié)局指標(biāo)為過早拔除導(dǎo)管，2篇干預(yù)組為尿激酶沖洗TcCVAD管路，對(duì)照組為肝素，CRBSI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.72,95%CI：0.12～4.41)；1篇干預(yù)組導(dǎo)管敷貼每15 d更換1次，對(duì)照組導(dǎo)管敷貼每4 d更換1次,兩組均未出現(xiàn)導(dǎo)管過早拔除。
問題: 腫瘤兒童,使用除抗凝劑、系統(tǒng)抗生素和抗生素鎖之外的方式預(yù)防CRBSI的效果[推薦意見55]患兒或人群: 腫瘤兒童;場(chǎng)所:醫(yī)院;干預(yù): 使用尿激酶沖管和敷貼更換頻率15 d;對(duì)照: 使用肝素沖管和敷貼更換頻率4 d結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明使用尿激酶沖管CRBSI發(fā)生率患兒數(shù)量:680(2篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))RR=0.72(0.12～4.41)未報(bào)告未報(bào)告極低局限性:2篇RCT高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-2);不精確性:置信區(qū)間寬(-1);不一致性:尿激酶的劑量和用法不同(-1)4 d更換敷料vs 15 d更換敷料導(dǎo)管過早拔除率患兒數(shù)量:113(1篇RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià))000極低1篇RCT高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(-1)
17.2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓
推薦意見(56) CVAD 相關(guān)血栓的發(fā)生中，NTCVAD是保護(hù)因素，急性白血病、膿毒癥、股靜脈置管部位、導(dǎo)管功能障礙、治療使用腸外營養(yǎng)、導(dǎo)管留置時(shí)間長是重要的危險(xiǎn)因素(1D)。
推薦說明 1項(xiàng)2020年來自《中國循證兒科雜志》的兒科CVAD 相關(guān)血栓發(fā)生的保護(hù)和危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析[3]，納入了13篇隊(duì)列研究和1篇巢式病例對(duì)照研究，納入置入CVAD 的住院新生兒至青少年人群，排除使用CVAD 行腎臟替代治療的患兒，CVAD 相關(guān)性血栓的診斷均來自靜脈造影或靜脈超聲檢查(發(fā)生率3.3%～30.3%)，3 848根CVAD 導(dǎo)管納入分析，其中PICC 538根、NTCVAD 509根、TcCVAD 241根、TIVD 583根；頸內(nèi)靜脈置管360根，鎖骨下靜脈置管354根，股靜脈置管162根；219 根導(dǎo)管出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙。CVAD因素中的NTCVAD、股靜脈置管、導(dǎo)管功能障礙、導(dǎo)管留置時(shí)間每增加1 d，疾病狀態(tài)因素中的急性白血病、膿毒癥、心臟驟停、單心室，治療過程中的使用門冬酰胺酶、輸入腸外營養(yǎng)、使用糖皮質(zhì)激素均為CVAD相關(guān)血栓的影響因素。
問題:兒科人群中CVAD發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的影響因素[推薦意見56]患兒或人群: 兒科人群;場(chǎng)所:醫(yī)院結(jié)局(發(fā)生血栓的影響因素)患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明置入NTCVAD患兒數(shù)量:791(3項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.37(0.21～0.63)156/1 00064/1 000-92/1 000(-119～-52)極低局限性:低、中和高偏倚風(fēng)險(xiǎn)各1 篇(-1);不一致性:年齡、疾病種類、導(dǎo)管型號(hào)、操作人員水平、穿刺地點(diǎn)(-2)股靜脈置管患兒數(shù)量:未報(bào)告(4項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.99(1.55～3.44)1.83(0.51～6.50),3.82(1.26～11.53),0.55(0.16～1.86),2.75(1.11～6.79)無法計(jì)算極低不一致性:年齡、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管類型、操作人員水平、藥物種類、穿刺地點(diǎn)(-2)導(dǎo)管功能障礙患兒數(shù)量:1 067(3項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=2.44(1.59～3.76)77/1 000168/1 00092/1 000(40～161)極低局限性:低、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)分別為1 和2 篇(-2);不一致性:導(dǎo)管留置時(shí)間、疾病種類、操作方法、導(dǎo)管類型、藥物種類(-2)導(dǎo)管留置時(shí)間(d)患兒數(shù)量:未報(bào)告(2項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.01(1.00～1.02)1.01(1.00～1.02),1.10(1.04～1.16)無法計(jì)算極低不一致性:疾病種類、操作方法、導(dǎo)管類型、藥物種類(-2)急性白血病患兒數(shù)量:1 206(3項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=2.96(2.02～4.32)52/1 000140/1 00088/1 000(48～140)極低局限性:中和高偏倚風(fēng)險(xiǎn)分別為2 和1 篇(-2);不一致性:年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管類型、藥物種類(-1),效應(yīng)量大(+1):OR>2.6 且置信區(qū)間窄膿毒癥患兒數(shù)量:未報(bào)告(7項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.8(1.29～2.53)2.79(0.95～8.20),2.45(0.71～8.47),3.71(1.06～12.99),3.42(1.29～9.09),1.33(0.44～4.03),1.56(0.84～2.90),1.09(0.55～2.16)無法計(jì)算極低不一致性(-3)心臟驟?；純簲?shù)量:(1項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=3.32(1.29～8.55)未報(bào)告無法計(jì)算中暴露因素不確定,起始要觀察指標(biāo)不明確;隨訪不完整
續(xù)表 單心室患兒數(shù)量:(1項(xiàng)隊(duì)列研究)OR=11.2(3.0～42.0)未報(bào)告無法計(jì)算中暴露因素不確定,起始要觀察指標(biāo)不明確;隨訪不完整使用門冬酰胺酶患兒數(shù)量:101(2項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=3.86(1.82～8.20)220/1 000552/1 000301/1 000(119～478)極低局限性:中偏倚風(fēng)險(xiǎn)2篇(-1);不精確性:置信區(qū)間寬(-1)腸外營養(yǎng)患兒數(shù)量:未報(bào)告(5項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=1.85(1.25～2.75)1.78(0.53～5.96),1.39(0.57～3.39),2.03(0.56～7.33),1.86(0.74～4.68),2.10(1.14～3.88)無法計(jì)算極低局限性:中和高偏倚風(fēng)險(xiǎn)分別為1和1篇(-1);不一致性:導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管類型、護(hù)理方式、藥物種類(-2)使用糖皮質(zhì)激素患兒數(shù)量:388(1項(xiàng)隊(duì)列研究)OR=2.09(1.24～3.52)315/1 000490/1 000175/1 000(48～303)中暴露因素不確定,起始要觀察指標(biāo)不明確;隨訪不完整
推薦意見(57) 在沒有調(diào)整DVT病因的基礎(chǔ)上，基于DVT的發(fā)生概率，選擇PICC和NTCVAD沒有更好的提示意義(2D)。
推薦說明 2013年1項(xiàng)單中心基于出院患兒信息庫的橫斷面調(diào)查[102]。納入2005至2012年所有入院的留置CVAD(隧道式導(dǎo)管和PICC)的<18歲患兒，排除CVC(例如經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈)和同時(shí)留置多根CVC導(dǎo)管的患兒。深靜脈血栓(DVT)診斷依據(jù)ICD-9。PICC導(dǎo)管發(fā)生DVT為2.55%(152/5 963)，TcCVAD發(fā)生DVT為3.05%(29/952)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.436，P=0.518)。
問題:兒科人群中留置TcCVAD和PICC深靜脈血栓的發(fā)生率的比較[推薦意見57]患兒或人群:兒科人群;場(chǎng)所:醫(yī)院 結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))PICC風(fēng)險(xiǎn)TcCVAD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明深靜脈血栓患兒數(shù)量:6 645(1項(xiàng)橫斷面調(diào)查)OR=1.14(0.77～1.69)27/1 00030/1 0004/1 000(-6～18)極低局限性:研究設(shè)計(jì)未進(jìn)行匹配分層等控制混雜因素(-1);未控制其他暴露因素(-1);未報(bào)道數(shù)據(jù)的缺失,可能存在選擇性報(bào)告結(jié)果(-1)
推薦意見(58) 選擇從身體左側(cè)或右側(cè)置入CVC對(duì)降低靜脈血栓事件(VTE)的發(fā)生沒有顯示出優(yōu)劣；僅從降低VTE的發(fā)生角度來看，置入CVC可順序選擇頸靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、股靜脈(1B)。
推薦說明 1項(xiàng)來自北美9個(gè)中心的回顧性隊(duì)列研究[103]。納入1997至1999年6月齡至18歲的急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)誘導(dǎo)化療開始的2周內(nèi)、留置CVC導(dǎo)管、接受了抗凝血酶預(yù)防治療的連續(xù)患兒。排除曾對(duì)抗凝血酶任何成分過敏、有其他藥物干擾或入組30 d后需要其他藥物治療性抗凝的患兒。85例患兒中29例(34%)發(fā)生VTE。在調(diào)整了年齡、身高、體重、性別、ALL嚴(yán)重分型后，logistic回歸分析顯示，經(jīng)皮膚直接或靜脈切開穿刺，CVC位置(身體左側(cè)vs身體右側(cè)、鎖骨下靜脈vs頸靜脈)與VTE相關(guān)。經(jīng)皮膚直接穿刺(21/45)是經(jīng)靜脈切開穿刺(8/40)置入CVC發(fā)生VTE的3.5倍(OR=3.5，95%CI：1.3～9.2)，從身體左側(cè)置入(19/43)是右側(cè)置入(10/42)CVC發(fā)生VTE的2.5倍(OR=2.5，95%CI：1.0～6.4，P=0.048)。
1項(xiàng)歐美14個(gè)醫(yī)療中心的回顧性隊(duì)列研究[104]，納入1998至1999年在上靜脈系統(tǒng)或下靜脈系統(tǒng)首次留置CVC或者留置CVC與既往位置相同、年齡<18歲的連續(xù)病例，排除6周內(nèi)診斷任意位置存在VTE、在原確診VTE處留置導(dǎo)管和不能進(jìn)行靜脈造影等患兒。158例中21例發(fā)生VTE。導(dǎo)管位置、患兒年齡、人種進(jìn)入多因素分析，股靜脈(6/19)是其他(鎖骨下、頭臂、頸)靜脈(15/139)置入CVC發(fā)生VTE的5.2倍(OR=5.17，95%CI：1.18～22.3)，頭靜脈(4/33)與鎖骨下靜脈(4/15)置入CVC發(fā)生VTE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.45，95%CI：0.13～1.58)?；純翰煌挲g(6歲以上和以下)和不同人種(白人和非白人)置入CVC發(fā)生VTE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谝陨?個(gè)研究的Meta分析顯示，頸靜脈(14/126)較鎖骨下靜脈(26/65)置入CVC可少發(fā)生71%VTE(OR=0.29，95%CI：0.13～0.66)。
問題: 兒科人群不同置管部位靜脈血栓發(fā)生率的比較[推薦意見58]患兒或人群:兒科人群;場(chǎng)所:醫(yī)院;干預(yù):置入身體左側(cè)部位;對(duì)照:置入身體右側(cè)部位結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明中心靜脈置入VTE的發(fā)生率患兒數(shù)量:43/42(1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究)OR=2.5(1.0～6.4)左側(cè)442/1 000右側(cè)664/1 000222/1 000(0～393)極低局限性:高風(fēng)險(xiǎn)(-1);不精確性:置信區(qū)間寬(-1)VTE的發(fā)生率患兒數(shù)量:45/40(1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究)OR=3.5(1.3～9.2)經(jīng)皮膚直接穿刺467/1 000經(jīng)靜脈切開754/1 000287/1 000(65～423)極低同上
問題: 兒科人群不同置管部位不同靜脈血栓發(fā)生率的比較[推薦意見58]患兒或人群:兒科人群;場(chǎng)所:醫(yī)院;干預(yù):置入身體左側(cè)部位;對(duì)照: 置入身體右側(cè)部位結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/千導(dǎo)管日)對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明VTE的發(fā)生率患兒數(shù)量:126/65(2項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià))OR=0.29(0.13～0.66)鎖骨下靜脈400/1 000頸靜脈162/1 000-283/1 000(-320～-94)極低局限性:2篇高風(fēng)險(xiǎn)(-1);不精確性:;置信區(qū)間寬(-1)VTE的發(fā)生率患兒數(shù)量:126/65(1項(xiàng)隊(duì)列研究)OR=5.17(1.18～22.3)其他靜脈108/1 000股靜脈385/1 000227/1 000(17～622)極低局限性:高風(fēng)險(xiǎn)(-1);不精確性:置信區(qū)間寬(-1)
推薦意見(59) 基于影像學(xué)診斷的CVC的DVT絕大多數(shù)是無癥狀的(1B)。
推薦說明 1項(xiàng)來自美國的單中心研究從病歷中截取1999至2001年因腫瘤住院留置CVC導(dǎo)管數(shù)據(jù)[105]，1項(xiàng)北美9個(gè)中心1997至1999年住院的急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)留置CVC導(dǎo)管數(shù)據(jù)[103]，1項(xiàng)加拿大單中心2010至2011年診斷為惡性腫瘤患兒的CVC數(shù)據(jù)[106]，1項(xiàng)歐美14個(gè)中心1998至1999年兒科CVC數(shù)據(jù)[104]，基于肝素、tPA處理仍堵塞，臨床醫(yī)生選擇影像學(xué)診斷是否堵塞，美國單中心287例患兒中21例影像學(xué)診斷為導(dǎo)管相關(guān)的DVT(有癥狀5例，無癥狀16例)，北美多中心85例患兒中29例影像學(xué)診斷為導(dǎo)管相關(guān)的DVT(有癥狀5例，無癥狀24例)，加拿大單中心330例中73例影像學(xué)診斷為導(dǎo)管相關(guān)的DVT(有癥狀2例，無癥狀71例)，歐美14個(gè)中心158例中21例影像學(xué)診斷為導(dǎo)管相關(guān)的DVT(有癥狀6例，無癥狀15例)，合并數(shù)據(jù)顯示，有癥狀DVT為18/144例，無癥狀DVT為126/144例(87.5%)。
推薦意見(60) DVT增加發(fā)生反復(fù)堵塞事件和感染的風(fēng)險(xiǎn)(1C)。
推薦說明 加拿大單中心330例中有73例影像學(xué)診斷為CVAD相關(guān)的DVT[106]，觀察在無癥狀VAD堵塞時(shí)，使用tPA處理前是否常規(guī)X線攝片，發(fā)現(xiàn)2例位置不正(TIVD插針位置不正、PICC內(nèi)部斷裂各1例)有組織型纖溶酶激活劑(tPA)治療風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)整了中心靜脈導(dǎo)管的種類、性別、管腔數(shù)、年齡和留置時(shí)間后，無癥狀導(dǎo)管堵塞病例tPA使用前行X線檢查可發(fā)現(xiàn)1.8%的tPA治療風(fēng)險(xiǎn)。
問題: 兒科人群中,導(dǎo)管相關(guān)性DVT與反復(fù)堵塞和感染的關(guān)系[推薦意見60]兒科人群(除NICU人群);場(chǎng)所: 普通內(nèi)、外科/PICU結(jié)局患兒數(shù)量 (研究數(shù)量)相對(duì)效應(yīng)值(95% CI)預(yù)期絕對(duì)效應(yīng)值(事件數(shù)/例數(shù))對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)差(95% CI)證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量降級(jí)說明反復(fù)導(dǎo)管堵塞患兒數(shù)量:287(1項(xiàng)病例系列報(bào)告)OR=3.7(1.54～4.74)54/1 000175/1 000121/1 000(27～160)極低不評(píng)價(jià)感染患兒數(shù)量:287(1項(xiàng)病例系列報(bào)告)OR=0.75(0.60～0.94)152/1 000119/1 000-34/1 000(-55～-8)極低同上感染+反復(fù)導(dǎo)管堵塞患兒數(shù)量:287(1項(xiàng)病例系列報(bào)告)OR=1.7(0.83～3.7)109/1 000171/1 00063/1 000(-17～202)極低同上
美國單中心[105]287例(444根CVC導(dǎo)管)患兒中21例(57根CVC導(dǎo)管)影像學(xué)診斷為導(dǎo)管相關(guān)的DVT，DVT組(10/57根)反復(fù)堵塞事件發(fā)生數(shù)是非DVT組(21/387根)的3.7倍(OR=3.7，95%CI：1.54～4.74)，DVT組(16/57根)感染發(fā)生率較非DVT組(59/387根)下降了25%(OR=0.75，95%CI：0.60～0.94)；DVT組(10/57根)同時(shí)存在堵塞和感染發(fā)生率是非DVT組(42/387根)的1.7倍(OR=1.7，95%CI：0.83～3.7)。
17.3 其他并發(fā)癥
推薦意見(61) 普通內(nèi)、外科和PICU環(huán)境中，患兒年齡越大(嬰兒、學(xué)齡前、學(xué)齡)，因并發(fā)癥導(dǎo)致的PICC拔除的風(fēng)險(xiǎn)越低，導(dǎo)管頭端不在中心位置可發(fā)生PICC非感染性并發(fā)癥，PICU暴露可發(fā)生PICC感染性并發(fā)癥(1D)。
推薦說明 2013年1項(xiàng)來自美國單中心PICC導(dǎo)管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的回顧性隊(duì)列研究[107]，納入外科病區(qū)和PICU的全部患兒，以置入PICC為隊(duì)列起點(diǎn)，以PICC拔除(因發(fā)生并發(fā)癥或治療結(jié)束不再需要時(shí))為隊(duì)列終點(diǎn)。1 807例患兒2 574根PICC導(dǎo)管46 021導(dǎo)管日進(jìn)入分析。調(diào)整了導(dǎo)管留置時(shí)間、年齡、置管部位、PICU暴露、PICC置管指征和置入PICC的年齡，①PICC拔除的危險(xiǎn)因素：導(dǎo)管末端不在中心位置(IRR=4.59，95%CI=3.69～5.69),年齡>1歲(IRR=0.75，95%CI：0.60～0.94),PICU暴露(IRR=1.24，95%CI：1.03～1.52)；②導(dǎo)管非感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素為導(dǎo)管末端不在中心位置(IRR=4.56，95%CI：3.67～5.61)；③導(dǎo)管感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素為ICU暴露(IRR=2.23，95%CI：1.43～3.48)。
18 指南工作組及其職責(zé)
18.1 指南工作組的組成 指南工作組由核心專家組、共識(shí)專家組、指南審稿專家組和文獻(xiàn)初篩護(hù)士組組成。①核心專家群由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院護(hù)理部、臨床指南制作和評(píng)價(jià)中心人員組成；②共識(shí)專家組由國內(nèi)23家兒童醫(yī)院或綜合醫(yī)院兒科從事兒童護(hù)理專業(yè)至少10年以上的專家組成；③審稿專家組由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)護(hù)理學(xué)組(籌)全體成員組成；④文獻(xiàn)初篩護(hù)士組由共識(shí)專家組所在醫(yī)院的護(hù)理骨干組成，至少有3年以上護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，并具有英文文獻(xiàn)閱讀和理解能力。
18.2 指南工作組的職責(zé)
18.2.1 核心專家組主要工作 (1)指南選題產(chǎn)生：①檢索兒童輸液指南并提煉相關(guān)問題，并結(jié)合核心專家組的護(hù)理實(shí)踐產(chǎn)生指南征求意見選題(11個(gè)維度和54個(gè)條目池雛形)；②在共識(shí)專家組中經(jīng)過信函和面對(duì)面討論各1輪征求意見，總結(jié)歸納討論意見后，確定9個(gè)維度，37個(gè)條目)；③核心專家群討論決定維度3、4、6和8為通過系統(tǒng)綜述回答的問題，維度1、2、5、7、9為通過專家共識(shí)回答的問題。(2)系統(tǒng)綜述回答的問題：①分別構(gòu)建PICOS；②與文獻(xiàn)檢索專家多輪溝通調(diào)試檢索詞和檢索式；③建立下載文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫并編碼；④文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)建立和培訓(xùn)；⑤文獻(xiàn)篩選質(zhì)量控制；⑥文獻(xiàn)評(píng)價(jià)和證據(jù)體的產(chǎn)生；⑦形成證據(jù)概要表；⑧基于證據(jù)、患兒及其家長價(jià)值觀和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)產(chǎn)生推薦意見；⑨面對(duì)面專家外審會(huì)。(3)專家共識(shí)維度問題：①核心組起草共識(shí)問題初稿；②召開共識(shí)專家討論會(huì)；③核心組歸納總結(jié)專家共識(shí)推薦意見。
18.2.2 共識(shí)專家組主要工作 ①參與指南選題維度和條目討論，②參與專家共識(shí)維度面對(duì)面逐個(gè)維度和條目討論和表決。
18.2.3 審稿專家組主要工作 參與系統(tǒng)綜述推薦意見和專家共識(shí)的審稿。
18.2.4 文獻(xiàn)初篩護(hù)士 對(duì)系統(tǒng)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。
19 文獻(xiàn)篩選結(jié)果
中文檢索CBM和CNKI數(shù)據(jù)庫查重后6 875篇；英文檢索PubMed、Cochrane 圖書館和EMBASE數(shù)據(jù)庫查重后20 487篇，檢索和篩選流程如圖21。
圖21 文獻(xiàn)篩選流程圖
20 GRADE評(píng)價(jià)工具[108]
GRADE將RCT、診斷準(zhǔn)確性研究組成的證據(jù)體初始作為高質(zhì)量證據(jù)，觀察性(隊(duì)列、病例對(duì)照、橫斷面)研究組成的證據(jù)體初始作為低質(zhì)量證據(jù)。降低證據(jù)質(zhì)量的因素：①研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的局限性：根據(jù)不同的研究類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具：病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究以NOS量表作為評(píng)價(jià)工具，滿足11項(xiàng)中的8項(xiàng)及以上為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低[109]，橫斷面研究以AHRQ量表作為評(píng)價(jià)工具，滿足13項(xiàng)中的9項(xiàng)以上為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低[110]，RCT以Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)6條標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)價(jià)工具[108]，非RCT以ROBINS-Ⅰ為工具[111]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析以AMSTAR作為評(píng)價(jià)工具[112]；②效應(yīng)量估計(jì)值不精確；③研究結(jié)果不一致性；④間接證據(jù)；⑤發(fā)表偏倚。僅針對(duì)觀察性研究提升證據(jù)質(zhì)量的因素：①效應(yīng)值很大；②明確的混雜因素降低了療效；③存在明顯的量效關(guān)系。
21 更新計(jì)劃
本指南預(yù)計(jì)每5年更新1次。當(dāng)指南中推薦意見有新證據(jù)顯示利弊方向發(fā)生相反或有新的干預(yù)出現(xiàn)時(shí)，將考慮對(duì)指南進(jìn)行更新。
22 指南的制定主要事件時(shí)間表
2017年12月至2018年2月指南制定準(zhǔn)備工作(既有指南篩選和評(píng)價(jià))。
2018 年 3月 9日指南制做啟動(dòng)會(huì)在上海召開。
2018年4～5月，基于既有指南選題，建立指南選題維度和條目。
2018年6～8月對(duì)選題維度和條目PICO構(gòu)建和文獻(xiàn)檢索。
2018年8～11月文獻(xiàn)初篩。
2018年12月至2019年4月共識(shí)維度進(jìn)行專家共識(shí)。
2018年11月至2019年6月指南文獻(xiàn)二篩和三篩。
2019年7月至2020年3月指南文獻(xiàn)提取和證據(jù)評(píng)價(jià)。
2020年3～8月指南推薦意見產(chǎn)生。
2020年8月至2021年2月20日指南撰寫。
23 指南工作組
23.1 指南核心專家組 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院：張玉俠；復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院護(hù)理部：顧鶯、王文超、王穎雯、康瓊芳、季福婷；復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床指南制作和評(píng)價(jià)中心：張崇凡、王瑞。
23.2 共識(shí)專家組 遼寧省大連市兒童醫(yī)院：崔妮；安徽省兒童醫(yī)院：王國琴；山東省濟(jì)南市兒童醫(yī)院：徐群；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院：陳朔暉；蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：姚文英；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院：楊芳；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院：葉天惠；廣東省深圳市兒童醫(yī)院：付勤；南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：李梅；陜西省西北婦女兒童醫(yī)院：馬莉；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院：趙秀芳；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：鄭顯蘭；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院：張琳琪；廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心：林艷；陜西省西安市兒童醫(yī)院：李榮；上海市兒童醫(yī)院：陸群峰；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院：李智英；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心：陸紅。
23.3 審稿專家組 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院：張玉俠；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院：張琳琪；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院：陳朔暉；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院：趙秀芳；中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院：范玲；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院兒科：孫靜；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心：陸紅；上海市兒童醫(yī)院：陸群峰；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：鄭顯蘭；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：張麗萍；南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：李梅；江蘇省南京市婦幼保健院：翁莉；安徽省兒童醫(yī)院：王國琴；河南省鄭州市兒童醫(yī)院：石彩曉；山東省立醫(yī)院：孫獻(xiàn)梅；四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院：王世平；河北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心：花蕓；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院：葉天惠；湖南省兒童醫(yī)院：朱麗輝；廣東省深圳市兒童醫(yī)院：付勤；廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心：林艷；江西省兒童醫(yī)院：劉曉姝；甘肅省婦幼保健院：李尕梅；陜西省西安市兒童醫(yī)院：李榮；新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊兒童醫(yī)院：劉彭；貴州省人民醫(yī)院：朱小莉；復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院：顧鶯。
23.4 文獻(xiàn)初篩護(hù)士組 遼寧省大連市兒童醫(yī)院：李楠楠；安徽省兒童醫(yī)院：許蕾；山東省濟(jì)南市兒童醫(yī)院：蘇莉莉；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院：陳曉飛；蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：楊巾夏；湖南省兒童醫(yī)院：劉美麗；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院：張汛滔；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院：熊曉菊；廣東省深圳市兒童醫(yī)院：黃雀蘭；中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院：蓋麗、于新穎；南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：孫小靜；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院：馬晶晶；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：冷虹瑤；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院：王春麗；廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心：春曉；陜西省西安市兒童醫(yī)院：孫文華；上海市兒童醫(yī)院：李有蔚；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院：楊紅梅；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心：李倩；河南省兒童醫(yī)院：王建麗；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院：楊紅梅。
24 附表
24.1 置管操作流程 附表1～9。
附表1 外周靜脈短導(dǎo)管或外周靜脈留置針置管操作流程
續(xù)表 2 解釋向患兒及家長解釋外周靜脈短導(dǎo)管置管的過程、風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)勢(shì)3 穿刺部位選擇扎止血帶,選擇粗直、易見、彈性好、不易滑動(dòng)的靜脈,穿刺部位避開之前靜脈穿刺部位、靜脈分支、關(guān)節(jié)部位、觸診疼痛部位、有開放性傷口、瘢痕增生、曾發(fā)生過靜脈炎或靜脈外滲的部位4 皮膚消毒選擇適合患兒的皮膚消毒液對(duì)穿刺處進(jìn)行消毒,并充分待干5 穿刺置管扎止血帶,檢查外周靜脈短導(dǎo)管可用性,進(jìn)行靜脈穿刺,見回血 后,將導(dǎo)管完全送入血管松開止血帶6 固定用透明敷貼,采取“無張力粘貼法”,以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋整個(gè)導(dǎo)管7 沖封管消毒輸液接頭,脈沖式?jīng)_管,正壓封管8 記錄標(biāo)記置管日期、時(shí)間和置管者9 健康宣教
附表2 新生兒PICC置管操作流程
續(xù)表 鞘,從穿刺鞘處勻速、緩慢送入PICC導(dǎo)管8.2 上肢置管時(shí),導(dǎo)管送至腋下需將頭轉(zhuǎn)向置管側(cè),下頜靠近 胸部,繼續(xù)送管;送入至所需長度后抽回血;抽到回血后,將穿 刺鞘退出血管9 固定9.1 連接輸液接頭;將導(dǎo)管適當(dāng)做弧形彎曲,蝶翼置皮膚平整 處,避開骨突關(guān)節(jié)處以2條膠布交叉固定9.2 另取1條膠布固定在蝶翼和導(dǎo)管接口處;用透明敷貼,采 取“無張力粘貼法”,以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋整個(gè)導(dǎo)管及蝶翼10 沖封管消毒輸液接頭,脈沖式?jīng)_管,正壓封管11 定位通過X線/超聲/心電導(dǎo)引確定置入導(dǎo)管頭端位置12 記錄標(biāo)記置管日期、時(shí)間和置管者。記錄置管靜脈、穿刺過程、導(dǎo)管總長、置入長度及外露長度、導(dǎo)管頭端位置
附表3 兒童超聲引導(dǎo)下PICC置管操作流程
續(xù)表 8.2 穿刺點(diǎn)以利多卡因皮下注射局麻;一手持超聲探頭對(duì)準(zhǔn)預(yù) 穿刺血管,一手將穿刺針插入導(dǎo)針器進(jìn)針8.3 超聲屏幕見針頭進(jìn)入血管,回血從針頭持續(xù)滴出后,經(jīng)穿 刺針緩慢送入導(dǎo)絲,期間保持探頭在位;沿導(dǎo)絲退出穿刺針; 用手術(shù)刀在導(dǎo)絲插入部位縱向作一切口8.4 置入血管穿刺鞘;從穿刺鞘處勻速、緩慢送入PICC導(dǎo)管; 上肢置管時(shí),導(dǎo)管送至腋下需將頭轉(zhuǎn)向置管側(cè),下頜靠近胸 部,繼續(xù)送管;送入至所需長度后抽回血;抽到回血后,將穿刺 鞘退出血管9 固定9.1 連接輸液接頭;將導(dǎo)管適當(dāng)做弧形彎曲,蝶翼置皮膚平整 處,避開骨突關(guān)節(jié)處以2條膠布交叉固定9.2 另取1條膠布固定在蝶翼和導(dǎo)管接口處;用透明敷貼,采 取“無張力粘貼法”,以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋整個(gè)導(dǎo)管及蝶翼10 沖封管消毒輸液接頭,脈沖式?jīng)_管,正壓封管11 定位通過X線/超聲/心電導(dǎo)引確定置入導(dǎo)管頭端位置12 記錄標(biāo)記置管日期和時(shí)間、操作者。記錄置管靜脈,穿刺過程,導(dǎo)管總長、置入長度及外露長度、導(dǎo)管頭端位置13 健康宣教
附表4 新生兒PICC維護(hù)操作流程
附表5 兒童中心靜脈導(dǎo)管(PICC、CVC)維護(hù)操作流程
續(xù)表 1.2 導(dǎo)管外露長度;雙側(cè)臂圍/腿圍;敷貼有無卷邊、潮濕、污 染;穿刺點(diǎn)有無紅、腫、分泌物及滲血;敷貼固定下皮膚有無 皮疹/濕疹;周圍皮膚有無無張力性水皰及破損2 解釋向患兒及其家長解釋操作目的和操作過程3 建立無菌工作區(qū),將穿刺所需用物以無菌技術(shù)置于工作區(qū); 置管側(cè)肢體下鋪無菌治療巾4 皮膚消毒4.1 戴清潔手套,用酒精棉棒對(duì)敷貼下皮膚及導(dǎo)管進(jìn)行清潔 4.2 用洗必泰棉棒對(duì)敷貼覆蓋下及周圍皮膚和外露導(dǎo)管進(jìn)行 消毒,范圍大于敷貼面積;充分待干5 沖封管:消毒輸液接頭,接預(yù)沖式注射器,回抽,見回血后脈 沖式?jīng)_管,正壓封管6 固定6.1 戴無菌手套,將導(dǎo)管適當(dāng)做弧形彎曲,避開骨突關(guān)節(jié)處以2 條膠布交叉固定6.2 另取1條膠布固定在蝶翼和導(dǎo)管接口處;用透明敷貼,采 取“無張力粘貼法”,以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋整個(gè)導(dǎo)管及蝶翼7 記錄標(biāo)記維護(hù)日期、時(shí)間和操作者。導(dǎo)管外露長度,雙側(cè)臂圍/腿圍,敷貼覆蓋下及周圍皮膚情況,穿刺點(diǎn)情況,是否抽到回血,導(dǎo)管是否通暢。導(dǎo)管留置期間健康宣教內(nèi)容
附表6 中心靜脈導(dǎo)管(PICC、CVC)拔管操作流程
附表7 兒童靜脈輸液港插針操作流程
續(xù)表 膚有無紅腫、疼痛、破損、皮疹/濕疹2 解釋向患兒及其家長解釋操作的目的和過程3 建立無菌工作區(qū),將穿刺所需用物以無菌技術(shù)置于工作區(qū)4 皮膚消毒4.1 戴清潔手套,選擇適合患兒的皮膚消毒液對(duì)港體處及周圍 皮膚進(jìn)行消毒4.2 充分待干,上鋪洞巾,暴露港體5 預(yù)沖式注射器預(yù)沖蝶翼針,連接輸液接頭6 插針6.1 觸診港體后,以一手拇指、食指和中指固定輸液港(勿過度 繃緊皮膚),一手持輸液港插針經(jīng)皮進(jìn)入港體6.2 回抽見回血后脈沖式?jīng)_管,100 U·mL-1肝素鹽水封管(劑 量根據(jù)港體大小),并夾管7 固定7.1 用透明敷貼,采取“無張力粘貼法”固定蝶翼針,確保貼合 胸壁皮膚7.2 延長管以膠布U型固定于同側(cè)胸壁8 記錄標(biāo)記插針日期、時(shí)間和操作者。港體及周圍皮膚情況,穿刺點(diǎn)情況,是否抽到回血,導(dǎo)管是否通暢9 健康宣教
附表8 兒童靜脈輸液港拔針操作流程
附表9 靜脈輸液操作流程
續(xù)表 4 床旁核對(duì)姓名、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間5 消毒輸液接頭6 脈沖式?jīng)_管7 將輸液器連接輸液接頭并固定8 根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速9 操作后核對(duì)姓名、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間10 記錄用藥時(shí)間、藥物名稱、劑量、濃度、用藥途徑、滴速11 觀察:輸液是否通暢,有無外滲,有無藥物輸注不良反應(yīng)等12 健康教育:告知患兒及其家長靜脈輸液的藥物、用法、輸注 時(shí)間,藥物的作用和不良反應(yīng)
24.2 置管宣教要點(diǎn) 附表10～14。
附表10 住院期間PIVC患兒宣教內(nèi)容要點(diǎn)
附表11 住院期間外周Midline患兒宣教內(nèi)容要點(diǎn)
附表12 住院期間PICC患兒宣教內(nèi)容要點(diǎn)
附表13 住院期間CVC患兒宣教內(nèi)容要點(diǎn)
附表14 住院期間TIVD患兒宣教內(nèi)容要點(diǎn)
24.3 置管知情同意要點(diǎn) 附表15～20。
附表15 PIVC知情同意要點(diǎn)
續(xù)表 優(yōu)勢(shì)①操作簡單,套管柔軟,不易穿破血管,可在靜脈內(nèi)放置較長時(shí)間,避免患兒多次穿刺的痛苦;②門診患兒可攜帶回家,不影響患兒活動(dòng)及沐浴;③在患兒不需要時(shí),需到醫(yī)院由專業(yè)護(hù)理人員拔除潛在風(fēng)險(xiǎn)靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、PIVC置管失敗、血栓形成、藥物外滲、穿刺點(diǎn)出血及疼痛、導(dǎo)管材質(zhì)過敏、固定材料過敏替代方案可考慮CVC或PICC替代
附表16 PICC知情同意要點(diǎn)
附表17 CVC(鎖骨下靜脈/腹股溝靜脈/頸內(nèi)靜脈)知情同意要點(diǎn)
附表18 UVC知情同意要點(diǎn)
續(xù)表 的發(fā)生率;④方便監(jiān)測(cè)病情,如監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?dòng)脈血壓及中心靜脈壓等潛在風(fēng)險(xiǎn)臍血管穿破、置管失敗、臍出血、血栓及導(dǎo)管纖維包裹形成、導(dǎo)管異位及導(dǎo)管斷裂、腹脹、導(dǎo)管材質(zhì)過敏、固定材料過敏替代方案可考慮CVC或PICC替代
附表19 Midline知情同意要點(diǎn)
附表20 TIVD知情同意要點(diǎn)
