腫瘤PICC化療患者無針輸液接頭留置時(shí)間的臨床研究

郭怡雪，郭 普，李雪兒，王美懿，張 靜

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030； 2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科,安徽 蚌埠 233070)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)用于改善患者健康狀況所需營(yíng)養(yǎng)液的輸入和其他治療藥物的輸入[1]，對(duì)于惡性腫瘤患者的臨床治療至關(guān)重要。隨著PICC的廣泛應(yīng)用，由其引起的并發(fā)癥也越來越受到重視，其中導(dǎo)管相關(guān)感染(catheter-related infection, CRI)是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要包括穿刺點(diǎn)感染、細(xì)菌性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等[2]。CRI不僅會(huì)加重患者的痛苦，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用支出增高，而且嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[3-6]。CRI的眾多相關(guān)因素中，70%的感染由輸液接頭污染引起，無針輸液接頭污染率高達(dá)33%～45%[7]。本研究通過對(duì)PICC不同留置時(shí)間的輸液接頭進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，探討輸液接頭合理更換時(shí)間，以期為臨床PICC?？谱o(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2019年4—10月在某三甲醫(yī)院PICC護(hù)理門診進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的腫瘤患者。根據(jù)使用輸液接頭種類將患者分為A、B兩組，A組使用不透明金屬?gòu)椈蓹C(jī)械閥無針輸液接頭(A輸液接頭)，B組使用透明硅膠機(jī)械閥無針輸液接頭(B輸液接頭)；同時(shí)根據(jù)2016版美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)指南及臨床實(shí)際情況將A、B組按留置時(shí)間再分為4～、8～、15～、>21 d組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參與本研究；(2)調(diào)查對(duì)象意識(shí)清醒，能與研究者溝通；(3)接受PICC的腫瘤患者，置入導(dǎo)管為巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管；(4)PICC僅用于化學(xué)治療；(5)患者年齡>18歲；(6)近期無發(fā)熱及感染征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在CRI及其他感染灶者；(2)自行在家更換無針輸液接頭者。

1.3 研究方法

1.3.1 材料 A輸液接頭(舒貝康)、B輸液接頭(BD)，一次性使用5 mL無菌帶針注射器(蓮花醫(yī)療用品有限公司)，一次性使用采樣杯(浙江拱東醫(yī)療器械股份有限公司)，肉湯培養(yǎng)管A型(9 mL，合肥天達(dá)診斷試劑有限公司)，哥倫比亞血瓊脂平板(鄭州安圖生物工程股份有限公司)，梅里埃全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)，質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 8739。

1.3.2 標(biāo)本采集方法 在嚴(yán)格無菌技術(shù)下，將患者更換的無針輸液接頭置于一次性無菌采樣杯中，2 h內(nèi)送檢。

1.3.3 標(biāo)本檢驗(yàn)方法 在生物安全柜中，使用75%乙醇棉片擦拭消毒無針輸液接頭陰性端15 s，取5 mL無菌肉湯管1支，用注射器抽取全部無菌肉湯從輸液接頭陰性端注入，沖洗輸液接頭，收集至無菌肉湯管中。將肉湯管在震蕩器上震蕩混勻2 min，使用移液器吸取0.2 mL混勻液加至哥倫比亞血瓊脂平板，密集劃線進(jìn)行定量培養(yǎng)，取樣后的肉湯管置于36℃恒溫培養(yǎng)箱中進(jìn)行定性培養(yǎng)。24 h后若血瓊脂平板無菌落生長(zhǎng)且肉湯管清亮、透明，則記錄為無細(xì)菌生長(zhǎng)；若血瓊脂平板有菌落生長(zhǎng)且肉湯管渾濁，或血瓊脂平板無菌落生長(zhǎng)但肉湯管渾濁，則取肉湯在血瓊脂平板進(jìn)行三區(qū)劃線、培養(yǎng)，對(duì)生長(zhǎng)的菌落進(jìn)行菌種鑒定。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥15 CFU/輸液接頭為陽(yáng)性，<15 CFU/輸液接頭為陰性。定性培養(yǎng)培養(yǎng)出病原菌為陽(yáng)性，未培養(yǎng)出病原菌為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行分層分析和整體分析，采用Fisher確切概率法以及χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入174例患者，其中A組92例，B組82例，兩組患者性別、年齡、疾病種類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組PICC置管患者基本資料

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)情況 174例患者中，11例患者PICC無針輸液接頭定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為6.32%；其中A組陽(yáng)性率為8.70%(8/92)，B組陽(yáng)性率為3.66%(3/82)。不同留置時(shí)間無針輸液接頭定量培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同留置時(shí)間輸液接頭定性培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，A、B兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相同留置時(shí)間A、B兩組輸液接頭定量、定性培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組輸液接頭留置8～14 d、B組留置15～21 d時(shí)，輸液接頭培養(yǎng)陽(yáng)性率為0，但A組1例患者輸液接頭留置17 d時(shí)菌落計(jì)數(shù)為75 CFU。見表2。

2.3 細(xì)菌種類 輸液接頭定量培養(yǎng)中，11份培養(yǎng)陽(yáng)性，分離出5種11株細(xì)菌，分別為蠟樣芽孢桿菌(4株)、表皮葡萄球菌(2株)、瓊氏不動(dòng)桿菌(2株)、魯氏不動(dòng)桿菌(2株)和人葡萄球菌(1株)。A組1例患者PICC輸液接頭菌落計(jì)數(shù)為75 CFU，分離菌為魯式不動(dòng)桿菌。輸液接頭定性培養(yǎng)，除11份輸液接頭定量培養(yǎng)陽(yáng)性也為陽(yáng)性外還有8份輸液接頭培養(yǎng)陽(yáng)性，分別培養(yǎng)出表皮葡萄球菌(2株)、人葡萄球菌(2株)、溶血葡萄球菌(1株)、金黃色葡萄球菌(1株)、斯徳葡萄球菌(1株)和大腸埃希菌(1株)。

表2 不同留置時(shí)間兩組患者PICC輸液接頭細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

3 討論

CRI是目前PICC患者中常見并發(fā)癥之一，也是非計(jì)劃性拔管的重要原因。PICC患者一旦發(fā)生CRI，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還增加患者致殘率，甚至導(dǎo)致患者死亡[8]。CRI增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，降低床位周轉(zhuǎn)率，并易引起醫(yī)療糾紛[9-10]。

無針輸液接頭污染是引起CRI的根源[11]。微生物遷移導(dǎo)致接頭污染是CRI的重要因素，臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)對(duì)輸液接頭進(jìn)行徹底消毒，確保最大化的消毒效果[12]。2016版美國(guó)INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[13]也指出無針輸液接頭是發(fā)生腔內(nèi)微生物污染的潛在部位，需認(rèn)真遵循預(yù)防感染的實(shí)踐要求。但目前的指南和研究均未提出無針輸液接頭具體留置時(shí)長(zhǎng)。

3.1 兩種輸液接頭最佳留置時(shí)間 本研究共對(duì)174例患者進(jìn)行研究，A組患者92例，B組患者82例。留置4～、8～、15～、>21 d時(shí)，收集患者更換的無針輸液接頭進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，11例患者無針輸液接頭定量培養(yǎng)陽(yáng)性，其中A組8例，B組3例。對(duì)A組和B組不同留置時(shí)間無針輸液接頭定量培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組4種不同留置時(shí)間輸液接頭定量培養(yǎng)陽(yáng)性率存在差異，但在留置8～14 d時(shí)更換接頭，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，此外，考慮到A種輸液接頭表面結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，長(zhǎng)時(shí)間不更換恐對(duì)患者有不良影響。因此建議臨床PICC維護(hù)A輸液接頭留置8～14 d時(shí)，患者導(dǎo)管細(xì)菌定植的風(fēng)險(xiǎn)低，與相關(guān)研究[14-15]結(jié)果一致；B組不同留置時(shí)間輸液接頭定量培養(yǎng)陽(yáng)性率沒有區(qū)別，但在留置15～21 d更換，細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，并且考慮到若長(zhǎng)時(shí)間不更換輸液接頭會(huì)使患者產(chǎn)生心理?yè)?dān)憂，不利于患者康復(fù)。此外，結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)水平綜合考慮，因此建議在臨床護(hù)理導(dǎo)管時(shí)，使用B輸液接頭的患者可在留置15～21 d時(shí)進(jìn)行更換。值得一提的是，A、B兩種輸液接頭在留置4～7 d更換的接頭細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性更多，與Sandora[16]等研究結(jié)果類似，提示更換接頭的間隔時(shí)間短，導(dǎo)管相關(guān)血流感染高的風(fēng)險(xiǎn)。2016版美國(guó)INS指南也作了特別提示，破壞血管通路的密閉性，反而增加感染的機(jī)會(huì)。

為防止細(xì)菌含量過低時(shí)細(xì)菌定量培養(yǎng)無法檢測(cè)出，在取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)后，將肉湯管放入溫箱繼續(xù)進(jìn)行定性培養(yǎng)，結(jié)果另外有8份輸液接頭培養(yǎng)陽(yáng)性，但此時(shí)培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果不具有臨床意義，僅為提醒臨床護(hù)理人員，若此現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)展有發(fā)生CRI的風(fēng)險(xiǎn)。A、B兩組不同留置時(shí)間輸液接頭定性培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但A組輸液接頭在留置8～14 d時(shí)，B組輸液接頭在15～21 d時(shí)，陽(yáng)性率依然最低，與細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果一致，也提示A種輸液接頭和B種輸液接頭的最佳留置時(shí)間分別為8～14 d和15～21 d。

3.2 留置相同時(shí)間兩種輸液接頭培養(yǎng)陽(yáng)性比較 相同留置時(shí)間，A、B兩組患者PICC輸液接頭定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組1例患者PICU留置17 d時(shí)輸液接頭菌落計(jì)數(shù)為75 CFU，可能是因?yàn)锽輸液接頭在結(jié)構(gòu)上更加優(yōu)化，接頭表面緊實(shí)密閉、光滑平整既不利于細(xì)菌定植，又方便消毒，而A輸液接頭表面不密閉，帶有縫隙，對(duì)細(xì)菌污染的抵抗能力有限，被污染后其縫隙內(nèi)的細(xì)菌定植不容易被清除。本研究中的A、B兩種輸液接頭在臨床中收費(fèi)有一定差異，國(guó)內(nèi)針對(duì)PICC維護(hù)依從性及PICC門診滿意度調(diào)查[17]發(fā)現(xiàn)，選取A、B兩種輸液接頭的主要影響因素是服務(wù)收費(fèi)。建議使用A輸液接頭的患者在留置8～14 d時(shí)更換，使用B輸液接頭的患者在留置15～21 d時(shí)更換；但本研究中B輸液接頭不同留置時(shí)間細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率沒有區(qū)別，其中最長(zhǎng)留置時(shí)間為28 d，建議臨床上根據(jù)患者實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況可適當(dāng)延長(zhǎng)其留置時(shí)間，但不應(yīng)超過28 d。

3.3 規(guī)范醫(yī)護(hù)人員操作，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教 本研究中常見細(xì)菌種類為葡萄球菌屬、不動(dòng)桿菌屬及臘樣芽孢桿菌，與王紅梅等[18]研究結(jié)果一致。檢出最多的細(xì)菌種類為表皮葡萄球菌及蠟樣芽孢桿菌，其次為人葡萄球菌、瓊氏不動(dòng)桿菌及魯式不動(dòng)桿菌。表皮葡萄球菌主要定植于人體表面，消毒不嚴(yán)格容易促使其沿著導(dǎo)管方向遷移入血，增加CRI的風(fēng)險(xiǎn)[19]?？刂拼┐叹植科つw表面的菌落數(shù)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]，提示醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，選用消毒效果較好的消毒劑消毒皮膚，如消毒劑成分中含氯己定，即具較強(qiáng)的持續(xù)抗菌效果[21-22]。此外，無針輸液接頭處是微生物定植的主要部位，在不更換接頭時(shí)，維護(hù)人員應(yīng)特別注意PICC連接端口的消毒，選擇合適的消毒劑，至少用力擦拭15 s[23]。蠟樣芽孢桿菌、瓊氏不動(dòng)桿菌及魯式不動(dòng)桿菌廣泛分布于水體以及干燥的環(huán)境中[24-25]，科室換藥室及PICC?？崎T診，應(yīng)加強(qiáng)環(huán)境管理，保持診室通風(fēng)，對(duì)操作臺(tái)等物體表面定期消毒，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率[26]。?？茖Ｂ氉o(hù)士的設(shè)立可以降低患者PICC相關(guān)并發(fā)癥[27-28]，PICC?？谱o(hù)理門診應(yīng)由專職護(hù)士負(fù)責(zé)，并進(jìn)行統(tǒng)一的?？婆嘤?xùn)，此不僅可以提高患者的依從性，還可以提高患者滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)PICC日常維護(hù)及異常處置行為水平有待提高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)置管患者及其家屬的健康教育，以提高患者導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)水平及自我管理能力[29]，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究是一項(xiàng)單中心研究，樣本量較小，尚需要多中心、大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)因受客觀因素的限制，未對(duì)同一患者進(jìn)行連續(xù)追蹤調(diào)查。

本研究發(fā)現(xiàn)不同輸液接頭最佳留置時(shí)間不同，表面緊實(shí)密閉，易于消毒的接頭最佳留置時(shí)間較長(zhǎng)。因此，臨床導(dǎo)管維護(hù)人員在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，可參考本研究結(jié)果，從而降低患者費(fèi)用，減少醫(yī)療耗材用品的使用。