256層螺旋CT血管成像在2型糖尿病患者下肢血管病變診斷中的應用

鄭月月 柳德學 石小霞

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院內分泌科(河南 南陽 473058)

隨著人們的生活及飲食習慣的改變，糖尿病的發(fā)病率也是逐年升高，下肢血管病變是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)非常嚴重的并發(fā)癥，也是糖尿病致殘的主要因素之一[1-2]。及早發(fā)現、診斷并給予治療是防止病情惡化的關鍵所在，傳統血管造影和X線數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是診斷下肢血管病變的“金標準”[3]，但隨著256層螺旋CT技術的應用，可以用更高速度、更加薄層、更大范圍的容積掃描及多種后處理重現圖像功能[4]，這些優(yōu)勢幫助其逐漸替代DSA技術，成為臨床上診斷血管病變及評估手術療效的首選影像學檢查方法[5]。本研究利用256層螺旋CT對50例疑似下肢病變的T2DM患者進行檢測，來探討256層螺旋CT血管造影對T2DM患者下肢血管病變診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年3月至2017年3月期間臨床診斷為T2DM的患者50例。納入標準：符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]中T2DM診斷標準；臨床表現有間歇性跛行、疼痛，下肢皮溫降低，外傷后下肢腫脹、皮膚表面血管瘤或下肢潰爛、壞死；均進行256層螺旋CT血管造影檢查。排除標準：存在下肢動脈病變史；對碘對比劑過敏患者；嚴重心、肝、腎功能不全者。50例患者中男性29例，女性21例，年齡49～75歲，平均年齡(57.38±4.11)歲；糖尿病史7～25年，平均病程(12.46±4.18)年；下肢疼痛17例，下肢腫脹15例，間歇性跛行34例，趾端變黑5例，足背動脈減弱25例，皮膚潰爛6例。

1.2 儀器及掃描方法

1.2.1 儀器及參數設置 PHILIPS 256i CT機(飛利浦公司)，120kV，10～1000mA，給予非離子型對比劑優(yōu)維顯370[mg(I)/mL]，后處理采用RapidView重建、四核處理器和快速預覽模式。

1.2.2 掃描方法 利用256層螺旋CT進行下肢動脈血管呈現掃描，范圍為胸12椎體平面直至足底，采用智能示蹤技術及腹主動脈末端CT值達到20HU時出發(fā)掃描，因此掃描需延時26～35s。掃描層厚0.625mm，螺距0.984:1，總掃描時間為10s左右。對比劑優(yōu)維顯370[mg(I)/mL]，總劑量約為90mL，通過高壓注射器經肘部正中靜脈注射，速率為3.5～4mL/s。

1.3 后處理技術及影像分析掃描所獲取的相關數據均傳入后處理工作站，將進行智能血管分析、容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。處理完成后的圖像均傳至PACS系統，由2位經驗豐富的放射科醫(yī)師通過智能血管分析和目測法來分析病變血管的狹窄及閉塞情況。

根據CTA檢查所顯示的下肢動脈將其劃分為23個解剖段(包括腎下腹主動脈，雙側髂總動脈、髂外動脈、髂內動脈、股動脈、股淺動脈、股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛腓干、脛后動脈及腓動脈)。根據每段狹窄程度的百分比可以分為5級：I級為無狹窄；Ⅱ級為輕度狹窄(狹窄程度百分比＜50%)；Ⅲ級為重度狹窄(50%≤狹窄程度百分比＜74%)；IV級為重度狹窄(75%≤狹窄程度百分比＜99%)；V級為完全閉塞。

2 結 果

2.1 2DM下肢血管病變類型50例患者中，正常3例，腹主動脈及下肢動脈粥樣硬化36例，脛后動脈痙攣2例，腘動脈遠端血栓形成2例，下肢動脈閉塞血管再植后血栓形成2例，多發(fā)性動脈瘤1例，左脛前動脈脈管炎3例，外傷后下肢腘動脈離斷1例。

2.2 粥樣硬化斑塊的類型及分布50例患者的CTA檢查均獲得清晰的血管重建圖像，共顯示血管813段。MSCT可評估血管756段(92.99%)，其中32段有脂質纖維性斑塊，其中髂總動脈7段、股動脈8段、腘動脈12段、脛后動脈3段、腓動脈2段，724段顯示有混合性斑塊，23個解剖段均存在；不可評估動57段(7.01%)，均為鈣化斑塊，其中髂總動脈11段、髂外動脈9段、髂內動脈4段、股動脈15、股淺動脈2段、腘動脈4段、脛前動脈2段、脛后動脈3段。

2.3 血管狹窄程度的觀測結果下肢動脈狹窄分級I級193段，占血管總段數的23.74%；Ⅱ級259段占血管總段數的31.86%，占病變血管段數的34.26%；Ⅲ級262段占血管總段數的32.23%，占病變血管段數的34.66%；IV級48段占血管總段數的5.90%，占病變血管段數的6.35%；V級51段占血管總段數的6.27%，占病變血管段數的6.75%。

2.4 256層螺旋CT各種后處理技術對病變的顯示情況VR圖像結果能夠很清晰地顯現出所有血管段的分布情況和大致的形態(tài)情況，但是從VR圖像并不能準確評估血管狹窄的情況，其狹窄情況分析的準確率僅為8.00%(圖1)；CPR處理后能夠顯示有興趣靶血管的分布情況，對于軟斑塊及鈣化斑塊的檢測率均超過90%，但在混合斑塊檢測中出現了36段血管誤診為單純鈣化斑塊(圖2)；MPR對粥樣斑塊的顯現效果也很好，對于鈣化斑塊導致的血管狹窄的準確率達到了85.73%(圖3)；根據MIP圖像可發(fā)現鈣化斑塊的分布情況，準確率也非常高，但因為體外異物的影響，導致有2例血管鈣化斑塊漏診。

圖1 VR圖像，可以清晰地看到血管的走形方向以及與周圍骨骼之間的空間關系，本圖像中雙側髂動脈完全閉塞(黑色箭頭)，股動脈存在多處中、輕度血管狹窄(白色箭頭)；圖2 CPR圖像，可以看到左側髂動脈及股動脈多處出現斑塊，且髂動脈動脈完全閉塞(白色箭頭)；圖3 MPR圖像，可以看到左側髂外動脈完全閉塞，并可見明顯的鈣化斑塊(白色箭頭)；圖4 MIP圖像，較其他圖像能夠清晰地顯示細小分枝血管及小的鈣化斑塊(白色箭頭)。

3 討 論

3.1 糖尿病引起下肢血管病變的原因糖尿病導致的下肢血管病變主要是因為內膜損傷引起的，高血糖會引起動脈內膜增生及粥樣斑塊的形成，堵塞血管腔，導致動脈壁中層及內膜發(fā)生鈣化，而且糖尿病一般引起的都是非特異性且累及全身大中動脈的硬化性病變[7-8]。下肢動脈粥樣斑塊的形成過程往往是首先出現內膜水腫，進而出現脂紋，引起纖維斑塊，再逐漸發(fā)展為粥樣斑塊及復雜斑塊[9]。因此大多數糖尿病下肢血管病變的首發(fā)癥狀為間歇性跛行，而隨著血管病變情況的不斷加重，都導致趾端出現潰瘍甚至壞疽[10]。

3.2 256層螺旋CT血管成像對糖尿病患者下肢血管病變檢測的價值隨著近10年來CT技術和后處理技術的不斷發(fā)展，CT血管造影對于糖尿病患者下肢血管病變診斷的準確率完全可以和“金標準”診斷方式DSA相比，且目前已經被認為是首選的臨床診斷方式[11]，但DSA除了診斷外，還具有治療的作用，但由于DSA的費用較高而且是有創(chuàng)治療，因此很多患者都不想做此項檢查[12]。MRA作為一種有效的檢查方式，能夠通過自旋相位移動及未飽和自旋質子的流動產生信號來顯示血管病變情況，因此并不需要注射造影劑，但其對鈣化斑塊的檢出率低，生成的圖像分辨率不高，還會受到金屬偽影的影響，故而臨床上應用限制諸多[13]。256層螺旋CT血管成像是通過示蹤技術來完成對血管斑塊及狹窄程度判斷的，具有無創(chuàng)、簡單、快捷、診斷準確率高等特點，隨著近幾年非離子造影劑的推廣應用，進一步增大了256層螺旋CT血管成像檢查的安全性[14]。

目前很多研究都證實，256層螺旋CT血管成像對于中度以上血管狹窄及下肢血管病變診斷的準確率均超過了90%，雖然對于血管輕度的鈣化斑塊診斷的準確率有所降低，但依然不影響其臨床應用效果[15]。256層螺旋CT的多種后處理技術也是其優(yōu)勢所在，不同技術所提供的圖像，能夠幫助獲取不同的信息，例如VR圖像能夠清晰地顯示出血管的空間位置及其與周圍骨骼的關系，對于大、中動脈血管狹窄的顯示效果良好，但對小板塊及小分支血管的顯示效果不佳；MIP圖像與血管造影的結果較為類似，能夠反映一些VR圖像不能顯示的小版塊及小分支血管，但是對于血管狹窄程度的呈現效果不佳；CRP圖像則可以全程清晰反映下肢動脈血管變病情況，極小的病變也能很清晰地看到，因此利用CRP圖像評估動脈粥樣硬化的敏感度及特異度均非常高，但是CRP只能針對興趣靶血管，不能同時顯示多個血管；MPR圖像則是通過薄層斷面重建來分析血管病變情況，當血管中存在鈣化斑塊時，就能很好地評估血管壁鈣化及管腔內支架情況[16]。

本次研究利用256層螺旋CT檢測2DM患者下肢血管病變情況，結果發(fā)現大部分的患者均存在不同程度的血管病變，尤其是脛前動脈血管狹窄及板塊形成情況最為嚴重。斑塊多數是混合性斑塊，表明患者血管病變都幾乎發(fā)展至后期了，而病變的位置主要分布在髂總動脈、股動脈、腘動脈、脛后動脈、腓動脈、髂外動脈、髂內動脈等位置?？梢?56層螺旋CT血管造影對于2DM患者下肢血管病變診斷具有很好的臨床使用價值。

3.3 256層螺旋CT血管造影的不足雖然隨著256層螺旋CT后處理技術的開發(fā)大大提高了對下肢血管病變診斷的準確率，但是在實際運用過程中，依然會受到很多因素的干擾。同時由于256層螺旋CT所采集的原始數據信息量過大，而且最終是人為判斷，哪怕是年資較高的放射科醫(yī)師對診斷圖像的分析也會出現偏差，就比如本次研究50例患者就分析出813段血管，通過MIP圖像進行分析的時候，出現了2例漏診情況，可見醫(yī)師及技術人員的經驗及工作細心程度對于256層螺旋CT運用效果起到決定性的作用。同時后處理技術本身也存在各自的缺陷，故而臨床上都是通過聯合各種后處理重建圖像技術從而避免漏診及誤診的發(fā)生。

綜上所述，256層螺旋CT血管成像對于2DM患者下肢血管病變的診斷準確率很高，并且費用低、快捷，安全性也較高，因此臨床上將其作為首先的檢查方式，也更容易被患者所接受。